初回面接の前に、よくなり始める人がいる
心理療法は何回目から効くのでしょうか。
少し意外かもしれませんが、心理療法の研究には「最初の面接を受ける前に、すでに変化していた人」を調べたものがあります。
1986年の研究では、約15％の人が初回面接以前にはっきりした改善を示していたと推定されました。
その後の探索的な研究では、30人のうち約66％が、治療を求めた理由に関係するよい変化を面接前に経験していたと報告しています。別の82人を対象とした研究でも、約60％が同様の変化を報告しました。
数字にはかなりの開きがあります。いずれも古い研究で、30人や82人という小規模な調査の結果を、心理療法を受ける人全体にそのまま当てはめることはできません。
また、これは心理療法を受ける前に起きた変化ですから、心理療法そのものの効果を示した数字でもありません。
それでも興味深いのは、専門家との面接が始まる前から、人の状態は変わりうるという点です。
心理療法を受けようと思った人も、その日から初回面接までの間、いつもどおりの生活を送っています。周囲の人との関係も続いていますし、思いがけない出来事に出会うこともあります。
こうした生活の中での経験や、本人がすでに持っている力も、変化に関係すると考えられています。
心理療法の効果を考えるとき、私たちはつい「何回面接を受けたか」に注目します。しかし、回復は診察室の中だけで起こるものではありません。
このことを知っておくと、「12〜16回」という数字の見方も少し変わってきます。
12〜16回は、効果が出るまでの待ち時間ではありません
うつ病に対する対人関係療法では、12〜16回という回数がよく紹介されます。
では、12回受ければ効果が出るのでしょうか。16回受ければ十分なのでしょうか。
実は、この数字は「何回目に効果が出るか」を調べて決まったものではありません。
対人関係療法の研究で12〜16回程度の治療が行われ、その効果が確かめられてきたことが、数字の根拠になっています。
水島広子氏は2009年の著書で、治療回数をどう決めるかについて、当時の研究では具体的な答えが得られていないと説明しています。
つまり、12〜16回は研究で使われてきた治療回数の目安であって、全員がそれだけ通わなければならないという意味ではありません。
同書には、著者が16回の治療を予定して始めたものの、症状が早く改善したため、14回ほどで終了した例も紹介されています。
一方、予定より早く改善したからといって、すぐに治療を終えるわけでもありません。対人関係療法では終了に向けた時期を大切にしており、同書では最後の段階に少なくとも2回の面接を充てる考え方が示されています。
症状が改善することに加えて、治療中に得たことを振り返り、これからの生活でどう生かすかを考える時間も設けるわけです。
なぜ、あらかじめ終わりを決めるのでしょうか
対人関係療法のように期間を区切る方法では、終わりが決まっていること自体に意味があると考えられています。
限られた時間を意識することで、取り組む問題に集中しやすくなります。そして、治療の中で得たものを振り返り、自分の力として身につけることにもつながります。
仕事や家事、子育てをしながら通う人にとっても、期間の見通しがあることは安心材料になるでしょう。
ただし、適切な回数や頻度は症状や生活状況によって異なります。すべての心理療法が12〜16回で行われるわけでもありません。
性格を直すより、あの会話を振り返る
「どうして、いつも人間関係がうまくいかないのでしょうか」
こうした悩みを持つ人は、自分の性格を変えなければならないと考えることがあります。
対人関係療法の面白いところは、性格そのものを変えることよりも、その人の性格や行動の特徴が、実際の人間関係でどのような結果につながっているかを扱う点です。
例えば、相手に本当の気持ちを伝えるのが苦手な人がいたとします。
相手を怒らせたくないと思うあまり、言いたいこととは違う言い方をしてしまいます。ところが、相手にはその言葉が別の意味で伝わり、かえって関係がぎくしゃくしてしまいます。
こうした場面を扱うとき、性格を分析して終わるのではなく、実際のやり取りを振り返ります。
「その言い方をしたとき、相手にはどう伝わったと思いますか」
「本当は、相手に何を伝えたかったのでしょうか」
例えば、このような問いから考えていきます。
本人が伝えたかったことと、実際に相手へ伝わったことには、違いがあるかもしれません。
その違いを確かめることは、性格のよしあしを判断することとは別の作業です。
自分はこういう性格だから仕方がない、と考えていた問題も、具体的な会話として見てみると、別の取り組み方を考えられる場合があります。
対人関係療法は、このように現在の人間関係と症状のつながりに焦点を当てる心理療法です。
向いている人にも、すぐに答えが出ない人にも
心理療法は、うつ病や気分の落ち込み、不安、摂食の問題、つらい出来事のあとに続く不調など、幅広い悩みに使われています。
ただし、心理療法にはさまざまな種類があります。
その中でも、対人関係療法が特に扱いやすいのは、人間関係の出来事が症状と深く結びついている場合です。
例えば、次のような状況があります。
- 大切な人を失い、悲しみが長く続いている
- 夫婦や家族との関係がうまくいかず、つらさが強くなっている
- 進学、就職、転職、引っ越し、出産などで生活や役割が変わった
- 人とのつながりが乏しく、孤独を感じている
こうした問題を抱える人にとって、現在の人間関係を整理することは治療の一つの選択肢になります。
薬を使いにくい時期にも選ばれることがあります
妊娠中や授乳期にうつの症状が出てきた場合も、心理療法が検討されることがあります。
産前・産後は生活や家庭での役割が変わる時期でもあり、対人関係療法で扱う問題と重なる部分があります。
薬の使用を慎重に考えたい事情もあるため、心理療法が最初に検討される場合があると報告されています。
もっとも、妊娠中や授乳期だから必ず心理療法だけで治療するというわけではありません。薬物療法が役立つこともあるため、症状や過去の病歴などを踏まえて治療を考えます。
人間関係が苦手だから、向いていないのでしょうか
ここには少し難しい問題があります。
人とのつながりがもともと乏しく、関係を築くこと自体に長く苦労してきた人の場合、短期間の心理療法で問題を解決するのは難しいことがあります。
しかし、それだけで心理療法が向いていないと決めることもできません。
例えば、それまで漠然と「人付き合いが苦手」と感じていた人が、どんな場面で困るのかを具体的に説明できるようになることも、一つの前進です。
すぐに人間関係を改善することを目指すのか、まず問題を理解して取り組み始めることを目指すのか。
目標の置き方によって、同じ人でも治療の進め方は変わります。
「よくなる」とは、何が変わることでしょうか
心理療法の効果を考えるうえで、回数と同じくらい大切なのが治療の目標です。
「気分がよくなりたい」
「人間関係を改善したい」
こうした希望は自然ですが、実際に何が変わればよくなったと言えるのかは、まだはっきりしていません。
心理療法に関する研究では、本人が望んでいて、達成できそうだと感じられる小さく具体的な目標が、行動によい影響を及ぼす可能性が示されています。
例えば「人間関係をよくしたい」という大きな目標から、ある相手に自分の希望を伝えることを考えてみます。
何を伝えたいのか。これまではどう伝えていたのか。次はどのような言い方を試したいのか。
目標が具体的になると、変化したことも振り返りやすくなります。
ただ、最初から自分の望みを正確に説明できる人ばかりではありません。
何を変えたいのか分からないときには、まず大まかな希望を話し、時間をかけて具体的な目標を探していく方法もあります。
治療者と本人では、「効いた理由」が違って見える
心理療法の研究には、もう一つ興味深い話があります。
ある治療法を受けた人と、その治療を行った専門家に、うまくいった理由を尋ねた研究です。
治療者は専門的な面接技法を成功の理由として挙げる傾向がありました。一方、治療を受けた本人たちは、治療者が自分を受け入れてくれたことや、温かく接してくれたことなど、治療者との関係を重視していました。
特定の治療法についての研究なので、すべての心理療法に同じ結果を当てはめることはできません。
それでも、治療者がよいと考えることと、本人が助けになったと感じることは、必ずしも一致しないと分かります。
だからこそ、何を目標にするか、どの方法で取り組むかについて、本人の希望や選択を尊重することが大切だと考えられています。
治療は終わることも、続けることもあります
心理療法には期間を区切って行うものがある一方で、長く続ける方法もあります。
同じ「長く通っている」という状態でも、その理由は一つではありません。
回復した状態を保つために続ける
うつ病などで症状が改善したあと、再発を防ぐために心理療法を続けることがあります。
これは維持治療と呼ばれます。
例えば、うつ病を繰り返しやすい人に対して、月に1回ほどの間隔で治療を続ける方法が研究されています。ある研究では、多くの人が一定期間、回復した状態を維持できたと報告されています。
維持治療でも「1年」「2年」というように期間を区切る考え方があります。
もちろん、回復したすべての人が維持治療を必要とするわけではありません。続けるかどうかは症状の経過や生活状況を踏まえて考えます。
症状が軽くなっても、まだ話したいことがある
精神分析的な心理療法など、より長い期間をかける治療には、別の目的がある場合もあります。
精神分析家のナンシー・マックウィリアムズは、治療を長く続ける理由について、症状が改善していないからとは限らないと述べています。
症状が軽くなったことで、さらに自分の生活や人との関わりを見直したいと考える人もいるという見方です。
同書では、心理療法を振り返った人たちの変化として、自分の気持ちを以前より信頼できるようになったこと、罪悪感を抱きすぎずに自分の人生を選べるようになったこと、相手に自分の限界を伝えられるようになったことなどが挙げられています。
著者が重視しているのは、自分の人生を自分で動かしているという感覚です。
症状を軽くすることと、自分の生活をより自由に選べるようになることは、関係していても同じ目標ではありません。
何を目指すかによって、治療に必要な時間の考え方も違ってきます。
回復は、診察室の外でも進みます
心理療法の効果に関する研究には、本人の持つ強みや、周囲の人とのつながり、日々の生活環境など、治療の外にある要素が回復に大きく関わっているという指摘があります。
ある研究者たちは、回復に寄与する要素のうち、そうした治療外の要素が最も大きな割合を占めるという見方を示しています。
これは、専門的な治療がいらないとか、本人が努力すれば治るという意味ではありません。
むしろ、治療者がすべてを決めるわけではないということです。
治療者は取り組み方を提案したり、本人が目標を考えるのを手伝ったりできます。しかし、その方法を試すかどうか、何を変えていきたいかを選ぶのは本人です。
心理療法の研究では、一つの方法を一方的に指示するより、いくつかの選択肢を示し、本人が自分で取り組む方法を選ぶことが治療への参加を支えるという考え方もあります。
心理療法を受ける人は、ただ助けてもらうのを待っているわけではありません。
その人には、それまでの経験があり、周囲との関係があり、自分なりに考えてきたことがあります。治療は、そうしたものも使いながら進めていく営みです。
最初の面接より前に改善する人がいるという研究も、こうした見方とつながっています。
最初から立派な目標はいりません
心理療法を受けるべきか迷っている段階では、自分にどの方法が合うのかを判断するのは難しいものです。
例えば、次のような困りごとは診察で相談するきっかけになります。
- 気分の落ち込みや不安が続き、仕事や日常生活に支障が出ている
- 出産、転職、別れなど、人間関係や役割の変化をきっかけにつらくなった
- 薬を使いにくい事情があり、ほかの治療方法についても知りたい
- 心理療法が自分に向いているのか、どのくらいの期間が必要なのか知りたい
- 何が問題なのか整理できず、どこから取り組めばよいか分からない
こうしたことを相談するとき、最初から治療の目標をきれいに説明する必要はありません。
「今の生活がつらいけれど、何を変えればよいか分からない」という話から、少しずつ困りごとを整理していくこともできます。
当院では心理士によるカウンセリングや、構造化された対人関係療法などの専門的な心理療法プログラムは行っていませんが、診察では対人関係の整理や伝え方についての助言を行っています。専門プログラムをご希望の場合、実施している医療機関はご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
どんな治療が合うか、薬物療法も含めてどう進めるかは、診察で症状や生活状況を確認しながら判断します。
心理療法について相談するときは、「何回通えばよいですか」という質問と一緒に、もう一つ考えてみてほしいことがあります。
「何が変わったら、自分は少し楽になるでしょうか」
気分が軽くなることかもしれません。誰かに自分の気持ちを伝えられることかもしれません。これまで迷っていたことを、自分で選べるようになることかもしれません。
その答えを探すことも、心理療法で取り組む大切な仕事の一つです。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『臨床家のための対人関係療法入門ガイド』水島広子、創元社、2009年。
- 『心理療法・その基礎なるもの――混迷から抜け出すための有効要因――』スコット・D・ミラー、バリー・L・ダンカン、マーク・A・ハブル、金剛出版、2000年。
- 『ケースの見方・考え方 精神分析的ケースフォーミュレーション』ナンシー・マックウィリアムズ、創元社、2006年。
よくある質問
12回より前に症状がよくなったら、心理療法を終えてもよいですか？
対人関係療法には、予定していた回数より早く治療を終えた例があります。ただし、症状が改善した時点で直ちに終了するとは限りません。治療で得たことを振り返り、終了後の生活について考える時間も大切にされます。
心理療法で何を話したいのか分からなくても始められますか？
最初から具体的な治療目標を言葉にできる人ばかりではありません。まず望んでいる変化を大まかに話し、時間をかけて小さな目標へ整理していく方法もあります。何から取り組むかを考えること自体が、最初の課題になる場合もあります。
妊娠中や授乳中のうつ病は、心理療法だけで治療できますか？
妊娠中や授乳期には、薬の使用を慎重に考える事情から心理療法が選ばれることがあります。ただし、心理療法だけで十分とは限らず、薬物療法が役立つ場合もあります。症状や過去の病歴などを踏まえて、医師と治療方針を相談します。
心理療法を長く続けているのは、効果が出ていないということですか？
長く続いていることだけでは、効果の有無は判断できません。症状の軽減を目指す治療のほかに、再発予防のための維持治療や、生活全体の改善を目指す長期的な心理療法もあります。何を目標に続けているのかを確かめることが大切です。