精神療法の教科書に、同じ相談から始まる二つの面接例があります。
相談者は、落ち込んだ状態が5年間続いています。いくら治療しても良くならず、この先もずっと変わらないのではないかと不安になっています。
一人目の医師は、もっと明るい方向に考えるよう励まします。悪いほうに考えるクセを直したほうがよいと説明し、考え方を変えるための練習も勧めます。
相談者は言われていることは分かるものの、どうしても前向きになれません。医師がさらに考え方を変えるよう促すと、相談者はますます答えに困ってしまいます。最後には練習にも乗り気になれず、会話が行き詰まります。
もう一人の医師も、同じ訴えを聞きます。
こちらの医師は、5年間も改善を感じられなければ先が見えず、不安になるだろうと気持ちを受け止めます。相談者が少し落ち着いてきたところで、こんな質問をします。
「良くなっていないというのは、まったく変化がないということでしょうか」
相談者は少し考え、全部が変わらないわけではなく、8割くらいは良くなっていないという意味だと答えます。
すると医師は、残りの2割について尋ねます。
同じ相談から始まった二つの会話ですが、一方は「前向きになれない自分が悪い」という方向に進み、もう一方では、それまで見えていなかった変化について話せるようになりました。
これは『精神療法の基本――支持から認知行動療法まで』に紹介されている面接例を要約したものです。
もちろん、励ますこと自体が悪いわけではありません。ただ、本人がすでに苦しんでいることを「考え方を変えればいい」と急いで解決しようとすると、話が続かなくなる場合があります。
何を助言するかだけでなく、相手の言葉をどう受け止め、次に何を尋ねるか。 そこに心理療法の大切な働きがあります。
「話すだけ」と「治療として話すこと」は何が違うのか
カウンセリングに対して「結局、話を聞いてもらうだけでは？」という疑問を持つ方は少なくないと思います。
心理療法は精神療法とも呼ばれ、専門家との対話を通して、こころの困りごとや生きづらさに取り組む治療です。
話すことが中心になるため、外から見ると普通の会話とあまり変わらないかもしれません。しかし、話を聞いてもらうことには、いくつかの異なる働きがあります。
自分でも持て余していた気持ちを、受け止めてもらう
精神分析の分野には、本人が抱えきれないほどの気持ちを、ほかの人がいったん受け止めることで扱いやすくなる、という考え方があります。
小さな子どもが泣いているとき、養育者がその気持ちを受け止め、言葉にしながら落ち着かせていく関わりが、一つの原型とされています。
大人になっても、自分ではどう扱えばよいか分からない怒りや悲しみを、誰かに聞いてもらうことで少し落ち着く経験があります。
話を聞いてもらうこと自体が、気持ちを整理する助けになる場合があるのです。
頭の中にある気持ちを、言葉にして眺める
悩んでいるときには、同じ考えが何度も頭の中を巡ることがあります。
「自分が悪かったのかもしれない」「あの人はなぜあんなことを言ったのか」「これからどうなるのだろう」。
考えているあいだは、怒りや不安がひとまとまりになっていることもあります。
ところが、誰かに順を追って説明しようとすると、自分でも予想していなかった言葉が出てくることがあります。
「あの言葉に腹が立ったと思っていたけれど、本当は悲しかったのかもしれません」
そんなふうに気持ちを言葉にできると、今まで分からなかった自分の反応を、少し距離を置いて考えられるようになります。
感情は、何かが自分にとって問題になっていることを知らせるアラームのようなものだと考えることもできます。対話は、そのアラームが何を知らせているのかを一緒に調べる作業でもあります。
自分がすでに持っている対処法に気づく
冒頭の面接例で、医師が残りの2割について尋ねたのも、この働きに関係しています。
「まったく良くなっていない」と思っていても、振り返ると少し楽だった日や、以前はできなかったことが見つかる場合があります。
何が違っていたのかを一緒に考えることで、これまで気づいていなかった対処法や、自分の持っている力に目を向けられます。
心理療法が目指す変化は、症状が軽くなることだけとは限りません。自分の感情を認めて扱えるようになること、自分を大切に思える感覚を取り戻すこと、人との関わり方や日常生活が楽になることも含まれます。
こうした変化には時間がかかる場合もあり、効果を約束できるものではありません。それでも、対話には単に気分を吐き出す以上の働きがあると考えられています。
心理療法には、二つの受け方があります
ここで少し整理しておきたいのが、専門的なカウンセリングと、精神科の診察で行われる精神療法の違いです。
一般にカウンセリングというと、専門家とまとまった時間を取り、継続して話し合う場面を想像する方が多いでしょう。
認知行動療法や対人関係療法などの専門プログラムでは、たとえば週1回50分というように、時間や回数を決めて計画的に進める方法があります。専門的な訓練を受けた治療者と、目標を決めながら取り組んでいきます。
一方、日常の精神科診察にも精神療法の働きがあります。
精神科医向けの教科書では、外来診療の土台として「支持的精神療法」が挙げられています。
患者さんが困っていることを聞き、気持ちや考えを一緒に整理する。病気や薬について説明し、生活上の工夫を考える。こうした関わりも精神療法の一部と考えられています。
教科書には、患者さんが診察室に入ってきた瞬間から、治療関係をつくることが始まっているという趣旨の説明もあります。
挨拶の仕方、話す速さ、相手が話し終わるまで待つこと、薬の話だけで終わらず生活上の出来事にも耳を傾けること。そうした小さな関わりも積み重なっていきます。
そのため、専門的なカウンセリングを受けていなくても、普段の精神科診察に精神療法の要素が含まれていることはあります。
ただし、短い診察と時間をかけて取り組む専門プログラムは同じものではありません。何が困りごとの背景にあるのか、どの治療が適しているのかは、医師が診察のうえで判断します。
同じ悩みでも、どこに注目するかが違います
心理療法には多くの種類があり、それぞれが人のこころや困りごとを少し違った角度から捉えています。
代表的な三つの方法を見てみましょう。
認知行動療法（CBT）：考え方と行動を少しずつ試す
認知行動療法は、出来事の受け取り方や行動のクセに注目する方法です。
たとえば、仕事で失敗したときに「今回はうまくいかなかった」と考える人もいれば、「自分は何をやってもダメだ」と受け取る人もいます。
同じ出来事でも、その受け取り方によって気持ちや次の行動が変わります。
認知行動療法では、漠然とした苦しさを身体の反応、考え方、感情、行動、人との関係などに分けて整理します。そのうえで、どこに働きかけられそうかを探していきます。
興味深いのは、必ずしも大きな行動から始めるわけではないことです。
『精神療法の基本』には、行動を変えるための小さな実験として、いつも飲んでいるコーラを別の銘柄にしてみるという例が出てきます。
ほかにも、10秒間だけ空を眺める、普段と違う靴下を履いてみるといった例が紹介されています。
ずいぶん些細なことに思えるかもしれません。
しかし、こうした行動実験では、何かを試してみたときに自分の気分がどう変わるか、そもそも何が難しかったのかを観察します。
うまくいけば、その変化を確かめられます。うまくいかなければ、何が障害になったのかが分かります。
行動実験では、期待した結果にならなかったことも、次に考えるための材料になります。
落ち込みが強いときに、いきなり仕事へ行くといった大きな課題を設定しても、実行できない場合があります。そこで、本人の状態に合わせて小さく試すところから始める方法があるのです。
目標も「前向きになる」という抽象的なものだけではなく、生活のなかで確認できる行動に置かれます。
対人関係療法（IPT）：人との関係や役割の変化を見る
対人関係療法は、身近な人との関わりと気分の変化に注目します。
大切な人との別れ、家族との意見の食い違い、結婚や出産、転職や退職など、生活には人間関係や役割が大きく変わる場面があります。
たとえば、仕事を辞めたあとに落ち込みが続いている人がいたとします。
仕事の負担がなくなったというだけでは、その人の気持ちを十分に説明できないかもしれません。
働いていたときの人間関係や役割が変わり、自分の生活のなかで何を失ったと感じているのか。新しい生活で誰とどう関わっているのか。
対人関係療法では、そうした出来事と気分の変化を結びつけて考えます。
人間関係の出来事が気分に影響する一方で、気分の状態が人との関わり方に影響することもあります。その両方を整理しながら、状態の改善を目指していきます。
精神分析的精神療法：繰り返す人間関係のパターンを見る
精神分析的精神療法や力動的心理療法では、自分でも気づきにくい感情や、これまでの人間関係の積み重ねを重視します。
たとえば、誰かに頼まれると断れず、いつも自分ばかり無理をしてしまう人がいます。
頭では断ったほうがよいと思っていても、いざその場になると相手に合わせてしまいます。
こうした繰り返しを、単なる性格の欠点として片づけず、その人がこれまでどのような人間関係を経験してきたのかという視点から理解しようとします。
幼い頃からの関係の積み重ねが、現在の人との関わり方のひな形になっているという考え方です。
この方法には「防衛」という概念もあります。
人はつらい気持ちから自分を守るために、見ないようにする、理屈で説明しようとする、本心とは反対に振る舞うといったことを、無意識に行う場合があります。
こうした防衛は誰にでもあるもので、それ自体が病気というわけではありません。
ただ、自分を守るために身につけた方法がいつも同じ形で働き、人間関係や生活に支障を来すことがあります。
なぜ同じことを繰り返してしまうのか。その背景を理解し、別の関わり方を考えていくのが、この流派の一つの特徴です。比較的じっくり時間をかけることも多いとされています。
三つの心理療法は注目する場所こそ違いますが、どれが適しているかは診断名だけでは決まりません。
同じ診断名であっても、困りごとの成り立ちや、その人に役立つ関わり方は異なるからです。
どの心理療法が一番効くのでしょうか
認知行動療法、対人関係療法、精神分析的精神療法。
これだけ考え方が違うと、どれが最も効果的なのか気になると思います。
心理療法については長年にわたり、多くの研究が行われてきました。
心理療法を受けた人が、受けなかった人より良い変化を示すという研究報告も数多くあります。ただし、効果には個人差があり、誰にでも同じ結果が得られるわけではありません。
そして、種類の異なる心理療法どうしを比較した研究では、治療法の違いによる効果の差が、当初考えられていたほど大きくないという報告が繰り返されてきました。
これは、すべての心理療法が誰にでも同じように効くという意味ではありません。
それでも、理論も方法も違う治療が似たような結果を示すことがあるのは、興味深いことです。
研究者たちは、流派を超えて共通する要素が、治療の結果を支えているのではないかと考えてきました。
その要素は、大きく四つに整理されています。
- その人がもともと持っている強みや、家族・友人などの支え、生活環境の変化といった、治療の外にある力です。
- 安心して話せる、信頼できると感じられる治療者との関係です。
- 「少し良くなるかもしれない」という本人の希望や、治療への期待です。
- 認知行動療法など、それぞれの心理療法が用いる具体的な技法です。
この整理では、特に本人の力や生活環境、治療者との関係が大きな割合を占めると考えられています。
変化の主役は、治療者だけではありません
心理療法というと、専門家が知識や技術を使って患者さんを良くしていく姿を想像するかもしれません。
しかし、研究で大きな役割を持つとされているのは、本人がそれまでに培ってきた対処法や強み、周囲の人との関係、生活のなかで起こる出来事です。
治療者がどれほど優れた技法を持っていても、実際の生活を送るのは相談に来た本人です。
だからといって「良くなるかどうかは本人の努力次第」という話でもありません。
周囲の支えや生活環境も含めて、その人が持っている力を治療のなかでどう生かすか、という考え方です。
共感は、治療者が与えたつもりでも伝わらないことがあります
もう一つ大きな役割を持つとされるのが、治療者との信頼関係です。
心理学者カール・ロジャースは、援助を行う人の姿勢として、相手の気持ちを理解しようとする共感、一人の人として尊重する態度、誠実さを重視しました。
ただし、治療者が自分では共感しているつもりでも、相手がそう感じているとは限りません。
共感の受け取り方を調べた研究では、相談者によって、正確に理解してもらうことを共感と感じる人もいれば、温かく接してもらうことや、気持ちを一緒に感じてもらうことを共感と受け取る人もいました。
ある人には、じっくり気持ちを聞いてくれる関わりが合うかもしれません。別の人には、考えを整理するために具体的な質問をしてくれる関わりのほうが合うかもしれません。
大切なのは、治療者がどのような姿勢を取ったつもりかだけではなく、相談者自身がその関わりをどう感じているかです。
だからこそ、相談先を選ぶときには「この人になら少し話してみてもいい」と思えるかどうかも、大切な手がかりになります。
カウンセリングが始まる前に、良くなる人もいます
心理療法の研究には、もう一つ意外な話があります。
正式なカウンセリングが始まる前から、困りごとに良い変化が起きている人がいるのです。
これは「治療前の変化」と呼ばれています。
1986年の研究では、初回の面接より前にはっきりした改善を示す人が約15％いると見積もられていました。
その後の小規模な研究では、さらに高い割合が報告されています。
1987年に30人を調べた研究では、初回の面接で尋ねたところ、66％の人が相談のきっかけとなった問題について、すでに何らかの良い変化を報告しました。
1994年に82人を対象として行われた別の調査でも、60％の人が治療前の良い変化を報告しました。
これらは古い研究であり、対象人数も多くありません。質問の仕方も含めて、その数字をそのまま現在のすべての相談者に当てはめることはできません。
それでも、心理療法が正式に始まる前から、困りごとに変化が起こり得ることを示しています。
相談するまでのあいだにも、周囲の人から助けられたり、生活の状況が変わったり、自分なりに何かを試したりすることがあります。
治療室の外にも、その人の状態を左右するものが数多くあるということです。
心理療法は、そうした本人の強みや生活環境にも目を向けます。
冒頭の面接例で医師が残りの2割について尋ねたのも、これまでの経過のなかに、すでに起きていた変化がないかを確かめる質問でした。
専門家がすぐに答えを教えないのには理由があります
カウンセリングでは、質問を受ける場面が多くあります。
「そのとき、どんな気持ちでしたか」
「以前と比べて、何か違うところはありますか」
「似たようなことが起きたとき、これまではどうしていましたか」
相談する側としては、答えを教えてほしいと思うこともあるでしょう。
しかし、心理療法には質問を通して、本人がそれまで気づかなかったことを発見していく方法があります。
認知行動療法で使われる「ソクラテス式質問」や「ガイデッド・ディスカバリー」と呼ばれる方法がその一例です。
治療者があらかじめ決めた正解へ誘導するのではなく、具体的な出来事を振り返ったり、以前との違いを確かめたりしながら、本人が考えを深めていきます。
たとえば「職場ではいつも失敗してしまう」という話があったとします。
そこで「失敗しないように頑張りましょう」と助言するほかに、どんな場面で失敗したと感じるのか、いつも同じなのか、そのとき何を考えていたのかを一緒に確かめる方法があります。
話しているうちに、自分がどの場面を特につらく感じているのか、これまでどう対処してきたのかが見えてくることがあります。
自分で選べるようになることも、治療の目標です
精神分析的心理療法では、相談者自身が考え、選ぶ力を尊重することが重視されています。
ナンシー・マックウィリアムズは『ケースの見方・考え方』で、治療者がすぐに助言せず、本人の考えを尋ね返す姿勢について説明しています。
これには、自分の人生について自分で判断する感覚を育てるという意味があります。
同書には、心理療法を振り返った人たちが、自分の気持ちを信頼できるようになった、相手に自分の希望を伝えられるようになった、無理な要求に対して線を引けるようになったといった変化を挙げることが紹介されています。
気分が良くなることだけでなく、人との関係のなかで自分の意思を持てるようになることも、心理療法で大切にされる変化です。
もちろん、心理療法によって質問の仕方や助言の多さは異なります。支持的な精神療法では、具体的な提案をすることもあります。
ただ、本人にとって何が役立つのかを一緒に考えるという点には、共通する部分があります。
原因が分かることと、良くなることは同じでしょうか
悩みが長く続くと、どうしてこうなったのかという原因を知りたくなることがあります。
過去の経験や人間関係を振り返ることは、自分を理解するうえで役立つ場合があります。
一方、心理療法の研究には、問題が起きた原因と、その問題が変化するきっかけは必ずしも同じではないという見方もあります。
たとえば、なぜ同じ悩みを繰り返すようになったのかを理解することと、次に同じ場面が来たときに違う行動を取れるようになることは、別の課題です。
過去の背景を理解する方法もあれば、現在の行動や考え方、人間関係に働きかける方法もあります。
心理療法にはいくつもの流派がありますが、その違いは単なる技法の名前の違いではありません。どこに変化のきっかけを見つけようとするかという、考え方の違いでもあるのです。
いつまで通うのかも、治療の一部です
心理療法は際限なく続けるものとは限りません。
専門プログラムのなかには、初めから回数や期間を決めて取り組むものがあります。
たとえば認知行動療法では、うつ病に対して16回程度のプログラムを用いる例も紹介されています。ただし、これはすべての人に当てはまる回数ではありません。
治療を終える段階では、状態が再び悪くなったときにどう対処するかを一緒に考えることも大切にされます。
これまで何が助けになったのか、同じような問題が起きたときに自分でどんな対処ができそうかを振り返ります。
専門家と話している時間だけでなく、その後の日常生活でも自分なりに対処していく力を育てることが、治療の終わり方にも関係しています。
自分に合う心理療法を、どう探せばよいのでしょうか
ここまで読んで、カウンセリングを受けてみたいと思った方もいるかもしれません。
一方で、認知行動療法がよいのか、ほかの心理療法がよいのか、迷う方もいるでしょう。
治療法の種類は確かに大切ですが、その名前だけで自分に合うかどうかを判断するのは難しいものです。
症状や困りごとの背景、何を改善したいのかによって、適した方法は変わります。
また、治療者との関係も重要です。安心して話せると感じるか、こちらの言葉を理解しようとしてくれているか、疑問に思ったことを伝えられそうかという点も、相談先を考える材料になります。
薬と心理療法は、どちらか一方を選ぶものですか？
精神科の治療では、薬による治療と心理療法を組み合わせることもあります。
薬が適している場合もあれば、心理療法を取り入れて進める場合もあり、症状や背景、生活状況によって判断が異なります。
「薬を使うことに不安がある」「話を聞いてもらう治療に興味がある」といった希望も、診察で伝えていただけます。
診断と治療方針については医師が診察のうえで判断し、本人の希望も聞きながら考えていきます。
専門的なカウンセリングを受けたい場合
認知行動療法や対人関係療法などを、決まった時間と回数で受けたい場合には、専門プログラムを実施している医療機関などを探すことになります。
臨床心理士や公認心理師によるカウンセリングを提供している機関もあります。
ただし、専門プログラムを実施している施設は限られており、地域によって利用できる選択肢が異なります。保険適用の条件や、自費の場合の費用も機関によって違います。
何が自分に適しているか分からない場合は、まず医師に現在の状態を相談するという方法もあります。
春日メンタルクリニックには心理士が在籍しておらず、心理士によるカウンセリングや、認知行動療法などの専門的な心理療法プログラムは行っていません。実施している医療機関はご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
一方、日常の診察では困りごとや考え方を一緒に整理し、認知行動療法などの考え方を取り入れた助言や、セルフヘルプの支援を行っています。
どの段階で相談すればよいのでしょうか
気分の落ち込みや不安が長く続き、日常生活に支障が出ているときは、医療機関への相談を考える目安になります。
眠れない、食欲がない、疲れが取れないといった状態が続いている場合も同様です。
また、つらい気持ちを一人で抱えて誰にも相談できずにいる、同じ人間関係の悩みを繰り返している、といった困りごともあります。
「カウンセリングに興味はあるけれど、自分に合うか分からない」という迷いを相談することもできます。
こうした状態に当てはまるからといって、必ず重い病気というわけではありません。診察では症状だけでなく、これまでの経過や生活の状況も含めて考えていきます。
心理療法は、専門家が正しい答えを教え、相談者がそのとおりに行動するという治療ばかりではありません。
冒頭の面接例では、長いあいだ良くならないと感じていた相談者が、質問をきっかけに、これまでとは少し違う角度から自分の経過を見始めました。
その2割にどんな意味があるのかは、まだ分かりません。だからこそ、そこから話を続けていきます。
自分でもまだ分かっていないことを、一緒に考えていく。
心理療法には、そんな時間としての意味もあるのだと思います。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- スコット・D・ミラー／バリー・L・ダンカン／マーク・A・ハブル『心理療法・その基礎なるもの――混迷から抜け出すための有効要因――』金剛出版、2000年
- ナンシー・マックウィリアムズ（成田善弘監訳）『ケースの見方・考え方 精神分析的ケースフォーミュレーション』創元社、2006年
- 堀越勝／野村俊明『精神療法の基本――支持から認知行動療法まで』医学書院、2012年
- 馬場禮子『改訂 精神分析的人格理論の基礎』
- 松木邦裕『対象関係論を学ぶ クライン派精神分析入門』
よくある質問
初回から自分の気持ちをうまく話せなくても大丈夫ですか？
最初から困りごとを整理して説明できることが、相談の条件ではありません。何がつらいのかを一緒に整理することも、対話の役割の一つです。話したくない出来事については、詳しく話さずに現在の不調から相談することもできます。
カウンセリングでは宿題を出されるのですか？
認知行動療法などでは、日常生活で小さな行動を試したり、気分の変化を記録したりすることがあります。ただし、すべての心理療法で同じ課題を行うわけではありません。試したことがうまくいかなかった場合も、何が難しかったのかを知る材料になります。
悩みの原因を突き止めないと改善しませんか？
原因を理解することと、状態が変わることは必ずしも同じではありません。心理療法には過去の経験を振り返る方法もあれば、今の考え方や行動、人間関係に働きかける方法もあります。原因を探ることが役立つ場合もありますが、それだけが変化への道筋ではありません。
カウンセリングは何回くらい受けるものですか？
心理療法の種類や目的によって異なります。認知行動療法などでは、あらかじめ回数を決めて取り組むプログラムもあります。治療の終わりが近づいたら、同じ困りごとが起きたときにどう対処するかを振り返ることも大切にされます。
治療者との相性が合わないと感じたらどうすればよいですか？
安心して話せるか、自分の気持ちを理解してもらえていると感じるかは、相談先を考える大切な手がかりです。共感してもらえたと感じる関わり方は人によって違います。話しにくさや進め方への疑問があれば、そのこと自体を治療者に伝えてみるのも一つの方法です。