精神科の診察について書かれた本に、こんな話があります。
医師が「眠れましたか」と尋ねると、患者さんは「眠れました」と答えます。ところが、睡眠時間を具体的に聞いてみると、実際に眠っていたのは1時間でした。
本人は質問に答えているつもりでも、医師が想像していた「眠れた」とは意味が違っていたのです。
もちろん、このやりとりだけでASD（自閉スペクトラム症）だと判断できるわけではありません。ただ、大人の発達障害の診察では、こうした言葉の受け取り方の違いが重要になることがあります。
「人付き合いはどうですか」と聞かれて「問題ありません」と答えたとしても、詳しく話を聞くと、毎日周囲に合わせるために大変な努力をしているかもしれません。
反対に、本人が強く困っていることが、そのままASDの診断につながるとも限りません。
大人のASDの診断は、チェックリストに丸をつけて終わるものではありません。
いま何に困っているのか。子どもの頃はどうだったのか。周囲から見える姿と本人の感じ方は一致しているのか。
そうしたことを一つずつ確かめていく診察です。
大人の診断なのに、小学校の話をするのはなぜ？
「仕事で人間関係がうまくいかない」という相談をしたのに、医師から小学校時代の友達づきあいを聞かれる。
不思議に感じるかもしれませんが、子ども時代の様子はASDの診断で大切な情報です。
ASDは発達の早い時期から特性が現れると考えられています。大人になってから突然、人付き合いが苦手になったというだけでは、ASDの診断にはなりません。
そこで診察では、幼児期、小学校、中学・高校、それ以降と、年代を追って話を聞いていきます。
例えば、次のようなことです。
- 人との関わり方：友達との付き合い方、集団での立ち回り、暗黙のルールを理解することに難しさがなかったか
- コミュニケーション：会話のキャッチボール、言葉の含み、相手の表情やしぐさを読み取ることはどうだったか
- 想像する力やこだわり：予定変更や先の見えない状況が苦手だったか、特定の物事への強い興味や決まったやり方へのこだわりがあったか
- 感覚の特性：音・光・においなどに敏感だったか、反対に気づきにくいことがあったか
従来は「社会性・コミュニケーション・イマジネーションの三つ組」と呼ばれる特徴が知られており、感覚の特性も診察で確認します。
現在の国際的な診断の枠組みでは、対人コミュニケーションに関する特性と、こだわりや反復的な行動に関する特性の両方があることを確認します。
さらに、それらが発達の早い時期から続き、現在の生活に実際の支障が出ていることも必要です。
人付き合いが苦手な人が、全員ASDというわけではありません。予定変更が嫌いという特徴が一つあるだけでも、診断は決まりません。
医師が知りたいのは、特徴の有無だけでなく、それがいつから、どんな場面で、どのように生活に影響してきたかということです。
過去の「うまくいかなさ」は、今から読み直せます
子どもの頃から、同じような場面で繰り返しつまずいてきた人がいます。
友達と仲良くしたいのに、なぜか関係が悪くなる。集団の中で自分だけ浮いてしまう。周囲の人と同じように振る舞おうとしても、うまくいきません。
大人になっても、職場の人間関係で似た経験を繰り返すことがあります。
抑うつで受診した人を調べた研究では、過去の対人トラブル、いじめを受けた経験、若い頃からの孤立や不登校などが、ASDの特性を考える手がかりとして注目されています。
もちろん、いじめや不登校の経験があればASDということではありません。
ただ、同じような困難が子どもの頃から続いていた場合、そこには本人の努力だけでは説明しきれない事情があるかもしれません。
例えば「周囲の人は普通にできていたのに、自分だけ何度も失敗した」という経験です。
それまで本人の能力や性格の問題だと思っていたことが、発達の特性と環境との相性によって起きていたと理解し直せる場合があります。
過去を聞くのは、失敗を数えたり、責めたりするためではありません。どんな環境で困りやすかったのかを整理し、これからの対応を考える手がかりにします。
昔のことを知る人がいない場合は？
診断では、子どもの頃を知る家族の話や、母子手帳、通知表などが参考になることもあります。
しかし、大人になってからの受診では、親が亡くなっていたり、家族と疎遠だったりして、昔の情報を集められないこともあります。
そのような場合は、本人が覚えている範囲のエピソード、現在の診察で確認できる特性、質問紙などを組み合わせて評価します。
発達早期の情報が十分に得られなければ、「ASDの可能性は高いものの、まだ確定できない」という暫定的な見立てにとどめる場合もあります。
診断が確定するまで、いま困っていることへの対応を何も始められないわけではありません。
「普通に働けていた」ことは、困っていなかった証拠ではありません
大人のASDで難しいのは、周囲から見える姿だけでは特性が分からないことです。
特に知的な力が高い人では、周囲に合わせた振る舞いが上手になり、発達の特性が外から見えにくくなる傾向が指摘されています。
これを「社会的カモフラージュ」と呼びます。
例えば、周囲の会話や振る舞いを注意深く観察し、自分もそれに合わせようとする人がいます。
職場では問題なく仕事をこなし、周囲からも特に困っているようには見えません。
ところが本人は、周囲に合わせることに大きなエネルギーを使い、帰宅すると疲れ果てているかもしれません。不安や落ち込みが重なっている場合もあります。
ここで考えたいのは、周囲から見てうまく適応していることと、本人が楽に生活できていることは同じではないという点です。
専門書でも、社会的に望ましい変化が見られたとき、それが本人にとって本当によい変化なのかを考える必要性が指摘されています。
周囲に合わせる能力が高くなっても、そのために無理を重ねているのであれば、長い目で見て本人にとって好ましい変化とは限りません。
上司が変わっただけで、急につまずくこともあります
それまで何年も問題なく働いていた人が、部署の異動や上司の交代をきっかけに調子を崩すことがあります。
以前の職場では、仕事の手順が分かりやすく、周囲とのやりとりも予測しやすかったのかもしれません。
一方、新しい環境では予定変更が増えたり、指示の受け取り方が合わなくなったりして、同じ人でも困りごとが目立つことがあります。
ASDの特性そのものが突然現れたとは限りません。環境との相性が変わったことで、それまで見えにくかった難しさが表に出てきた可能性があります。
そのため、大人のASDの相談は必ずしも「自分は発達障害ではないか」という話から始まるわけではありません。
うつや不安、不眠などをきっかけに精神科を受診し、その背景を調べるなかで発達の特性が見えてくることもあります。
こうした関係については、大人のASDとうつ・不安の記事でも詳しく説明しています。
AQの点数が、診断の答えにならない理由
インターネットでASDについて調べると、AQ（自閉スペクトラム指数）という検査を目にすることがあります。
AQは自分で質問に答える形式の検査で、ASDの傾向をおおまかに調べる「スクリーニング」に使われます。
ただ、点数が高ければASD、低ければASDではない、と単純に決めることはできません。
なぜでしょうか。
一つには、自分の特性を本人がどのように理解しているかによって、回答が変わるという問題があります。
例えば、自分では人付き合いに困っていないと思っていても、実際には周囲の人がずっと合わせてくれていた可能性があります。
この場合、本人が回答する質問紙では困難が十分に表れないかもしれません。
専門書でも、ASDの特性があっても本人の自覚が乏しい場合には、AQの点数が低くなることがあると指摘されています。
反対に、AQが高得点でも、ASDとは限りません。
検査の基準点にも限界があります
もう一つ興味深いのは、AQの基準点がどのような人たちを調べて設定されたかという問題です。
専門書によると、AQ日本版のカットオフ（判定の目安となる点数）は、すでに診断を受けている外来患者の集団を対象に検討されてきました。
そのため、まだ診断されておらず、本人も特性に気づいていない人に対して、どの程度正確に見分けられるかは十分に分かっていない部分があります。
実際、最終的にASDと診断された人でも、スクリーニングの基準を満たさなかった人がいたという報告があります。
AQは役に立つ道具ですが、検査の結果だけを診断の答えとして扱うことには限界があります。
検査が想定しているASDの姿にも偏りがあります
質問紙や観察による評価のなかには、長い間、男性に現れやすい特徴をもとに作られてきたものがあります。
研究では、女性の場合、観察で確認できる特徴が少なくても、本人は発達の特性を強く自覚していることがあると報告されています。
こうした事情もあり、点数や診察室での印象だけで可能性を判断することには慎重さが必要です。
詳しくは女性のASDが見過ごされてきたのはなぜかと「ASDには見えない」と言われてでも扱っています。
知能検査で分かること、分からないこと
ASDの評価では、AQ以外にも、子どもの頃を知る家族などから情報を集めるPARSや、知的な能力の特徴を調べるWAISなどの知能検査が使われることがあります。
ただし、IQが高いか低いかでASDが決まるわけではありません。
知能検査は、得意なことと苦手なことの差を把握し、どんな場面で困りやすいかを理解する材料にもなります。
ここでも、検査の成績と実際の生活は必ずしも一致しません。
専門書では、記憶について興味深い指摘がされています。
一部のASDの人では、情報をそのまま覚えることに優れていても、日常生活で必要になったときに、その情報を思い出して使うことが難しい場合があります。しかも、その困難が記憶検査では十分に確認できないこともあるとされています。
検査でよい成績を取れることと、生活のなかで困っていないことは別の話です。
AQも知能検査も、その人を理解するための材料の一つとして使います。最終的な診断は問診や生育歴、必要な検査結果などを総合して医師が判断します。
ASDなのか、ADHDなのか。それだけでは終わらない診察
大人のASDの診断が、一度の診察で決まらないことがあります。
理由の一つは、いま目立っている症状が、発達の特性だけで説明できるとは限らないことです。
例えば、ASDの人がうつ病や不安症を併存している場合があります。
その時期には、うつや不安の症状が強く、もともとの発達の特性が見えにくくなることがあります。
また、ASDとADHD（注意欠如多動症）は、一部の症状が似ているだけでなく、実際に両方の特性を持っている人もいます。
強迫症なども、ASDと症状が重なったり、併存したりすることがあります。
そのため「ASDなのか、ADHDなのか」という二者択一だけでは、本人の困りごとを十分に説明できない場合があります。
診察では、次のようなことを分けて考えます。
- 子どもの頃から続いている発達の特性は何か
- 現在のうつや不安などの不調が、どの程度関わっているか
- 職場や生活環境の変化が、困りごとに影響していないか
- 治療によって軽くできる症状は何か
一度の診察では分からなくても、不調の経過や環境の変化を確認していくことで、見立てが変わる場合があります。
専門書でも、一時点の印象だけで決めず、経過を追いながら繰り返し評価することが勧められています。
近年はASDに関する情報が広まったことで、安易な診断につながる可能性がある一方、うつや不安などの陰に隠れて見逃される可能性も指摘されています。
診断を急ぎすぎることにも、発達の特性を見落とすことにも注意が必要です。
ASDとADHDの違いについては、ASDとADHDの違いと重なりの記事で詳しく説明しています。
診断名より先に、助言の言葉が変わることがあります
ASDの診断を受けても、特性そのものを薬で消せるわけではありません。
では、診断にはどんな意味があるのでしょうか。
一つは、本人が困っていることに対して、より具体的な対応を考えられるようになることです。
例えば「もう少しゆっくりしてください」という助言があります。
多くの人には自然に伝わる言葉ですが、ASDの特性がある人のなかには、「どの程度ゆっくりすればよいのか」が分からない人もいます。
専門書では、そのような場合に「一日に何時間休憩するか」という具体的な伝え方をする例が紹介されています。
もちろん、曖昧な表現でも問題なく理解できる人はいます。すべてのASDの人に同じ伝え方が必要なわけではありません。
大切なのは、本人にとって分かりやすい伝え方を探すことです。
仕事の指示も、環境も変えられることがあります
例えば、仕事の指示を口頭だけでなく文字でも伝えてもらう、手順を見える形にする、音や光などの刺激を減らすといった工夫です。
予定変更が大きな負担になる人なら、仕事の進め方や見通しについて考えることもできます。
感覚過敏への工夫は感覚過敏の記事、予定変更や決まったやり方へのこだわりについてはこだわり・ルーティンの記事でも紹介しています。
診断を受けることによって、本人が自分の得意・不得意を理解し、周囲との関わり方を考えやすくなる場合があります。
このように特性を理解して対応を考えることを、心理教育と呼びます。
また、うつ、不安、強迫、不眠などが重なっている場合には、それぞれの不調を治療することも大切です。
環境が変わって調子を崩した際には、現在の状態を改めて評価し、対応を考え直すこともできます。
ASDの特性があっても、環境との相性がよければ成長し、成功体験を積み重ねていけることが専門書でも強調されています。
診断名をいつ、どう伝えるか
診断名を本人にどう伝えるかも、慎重に考える必要があります。
診断名を知ることで、これまでの苦労を理解しやすくなる人がいます。一方で、急に診断名を伝えられることが、混乱や落ち込みにつながる場合もあります。
診断名を伝えることが本人にとって有益か、どのような伝え方がよいかを考え、本人の受け止めや納得を確かめながら進めることが大切です。
少なくとも、自分にはどんな特性があり、どう対応すると生活しやすくなるかという情報は、診断名とあわせて共有していく必要があります。
職場に伝えるかどうかは、別の判断です
入試や職場では、発達の特性に応じた「合理的配慮」を受けるために、診断が必要になる場合があります。
一方、職場に診断名や特性を伝えることには、メリットだけでなくデメリットが生じる可能性もあります。
会社の理解や支援体制によって事情は異なるため、伝える相手、タイミング、内容について主治医と相談しながら考えていきます。
働き方の調整については、大人のASDの就労支援の記事でも説明しています。
受診するとき、何を話せばよいのでしょう
ASDかもしれないと思ったとき、必ずしも診断名を求めて受診する必要はありません。
「人付き合いで何度も同じ失敗をする」「予定変更が苦手で仕事がつらい」「周囲には普通に見えているのに、毎日ひどく疲れる」といった相談から始められます。
受診を考えるきっかけとしては、次のようなものがあります。
- 子どもの頃から、友達づきあいや集団生活で繰り返し困ってきた
- 雑談や会話の含み、その場の雰囲気を読み取ることに難しさを感じる
- 予定変更や先の見えない状況で、強い苦痛を感じる
- 音・光・においなどへの敏感さが、日常生活に影響している
- 対人関係や仕事の負担から、抑うつや不安などの不調が続いている
- 入試や職場で、特性に応じた配慮を受けたいと考えている
受診前には、最近困った具体的な場面をいくつか思い出しておくと、診察で話しやすくなります。
例えば「人付き合いが苦手です」だけでなく、「会議で何を求められているか分からず、何度も注意されたことがあります」といった話です。
子どもの頃の出来事を覚えていれば、それも大切な情報になります。母子手帳や通知表などが手元にある場合は、参考資料になることもあります。
昔のつらい経験については、話したくないことまで無理に話す必要はありません。
春日メンタルクリニックでのご相談
当院では18歳以上の方を対象に、ASD・ADHDの評価や診断について、問診を中心とした診療を行っています。
うつや不安で受診された方についても、必要に応じて背景に発達の特性がないかという視点を持って診察しています。
予約はデジスマ（WEB予約）からお取りいただき、初診前にWEB問診をご記入いただきます。初診の所要時間は問診を含めて30分程度が目安です。服用中の市販薬やサプリメントについても確認しています。
ご本人が同意されている場合は、ご家族の同席も可能です。通院頻度は基本的に2週間に一度です。
なお、当院では心理検査・知能検査を実施していません。検査を希望される場合は実施している医療機関をご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
精神障害者保健福祉手帳や障害年金の診断書については、一定期間通院したうえで作成を判断しています。
大人になってからASDの診断を考える人のなかには、長い間、自分の努力が足りないと思ってきた人もいます。
しかし、過去の経験をたどってみると、本人の特性と周囲の環境が合っていなかった可能性が見えてくることがあります。
診断がつく場合も、まだはっきりしない場合もあります。それでも「何が苦手で、どんな環境なら過ごしやすいのか」を整理することには意味があります。
これまでと同じことを、これからも同じように頑張り続けるしかないわけではありません。
ASDの特性そのものについては、大人のASDの全体像の記事でも紹介しています。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『成人期の自閉症スペクトラム 診療実践マニュアル』神尾陽子 編、医学書院、2012年。
- 大人の発達障害 成人精神疾患の背景に潜む神経発達症（ASD・ADHD）／精神科治療学（参照資料：篠山大明、『精神科治療学』第37巻1号、星和書店、2022年）。
- 『大人の発達障害ってそういうことだったのか』宮岡等・内山登紀夫、医学書院、2013年。
よくある質問
大人のASDは何科で相談できますか？
精神科または心療内科が相談の窓口になります。発達特性を専門に診ている医療機関では詳しい評価を受けやすいこともありますが、まずはかかりやすい精神科・心療内科で、いま困っていることから相談できます。
AQの点数が低かったらASDではないのでしょうか？
点数が低いことだけでASDを否定することはできません。AQは本人が自分の特性をどう認識しているかにも左右される検査です。問診や子どもの頃の様子など、ほかの情報と合わせて判断します。
IQが高ければASDではないのでしょうか？
知的な力の高さだけでASDを否定することはできません。知的な力が高い人では、周囲に合わせた振る舞いによって特性が見えにくくなる場合があります。知能検査の結果も、診断の補助として使うものです。
子どもの頃の記録や親からの話がなくても診断できますか？
資料がないからといって受診できないわけではありません。覚えている範囲の出来事や現在の困りごと、診察での様子などを組み合わせて評価します。ただし、発達早期の情報が不足する場合は、診断を確定せず暫定的な見立てにとどめることもあります。
ASDと診断されたら職場に伝えた方がよいですか？
必ずしも伝えることがよいとは限りません。特性に応じた配慮を受けるために診断が役立つ場合もありますが、会社の理解や支援体制によっては不利益につながる可能性もあります。誰に何を伝えるかは、主治医と相談しながら考えていくことができます。
