双極性障害で注意が必要なのは、落ち込んで何もできなくなっているときだけとは限りません。
気分はひどく沈んでいるのに、なぜかじっとしていられない。頭の中はつらい考えでいっぱいなのに、体は動いてしまう。
双極性障害では、こうした状態が起こることがあります。
周囲からは少し元気になったように見えても、ご本人の苦しさは続いているかもしれません。自殺予防を考えるうえで、この「外から見える様子」と「本人が感じているつらさ」の違いを知っておくことが大切です。
「つらいのに動ける」ことがある
双極性障害は気分が高ぶる躁状態・軽躁状態と、ひどく落ち込む抑うつ状態を繰り返す病気です。
自殺のリスクは躁状態や軽躁状態よりも、抑うつ状態で高まりやすいとされています。双極性障害では抑うつ状態で過ごす期間が比較的長いことも知られています。
成人の双極性障害患者について、自殺率や自殺未遂の割合が一般人口の約20倍に上るという研究報告もあります。これは集団を比較した数字で、一人ひとりの将来を予測するものではありません。
発症した年齢がおおむね35歳より前の場合も、リスクが高いという指摘があります。若いうちから病気を正しく捉え、治療につながっておくことには意味があります。
そして、もう一つ知っておきたいのが混合状態です。
混合状態では、抑うつと躁の特徴が同じ時期に現れます。
たとえば気分はひどく落ち込んでいるのに、活動性が高まり、そわそわして落ち着かなくなることがあります。つらい気持ちと、行動するエネルギーが同時に存在している状態です。
動けないほど落ち込んでいる場合とは違い、つらさを抱えながら行動できてしまうことが、自殺予防を考えるうえで問題になります。
研究では混合状態と抑うつ状態の自殺リスクに差がみられなかったという報告もあり、少なくとも同程度の注意が必要と考えられています。
また、次のような状態も自殺リスクと関連することが指摘されています。
- 強い不安や焦りがあり、じっとしていられない
- 現実離れした考えや幻聴などの症状が現れる
- 衝動的に行動しやすくなっている
落ち込んでいるのに活動性が高まる様子は、ご本人にも周囲にも分かりにくいことがあります。
「ただ調子が悪いだけ」と思っていた変化が、診断や治療を見直す手がかりになる場合もあります。
「あの頃は元気だった」を医師が聞けていない
自殺予防を考えるうえで、現在の症状と同じくらい大切なのが、これまでの病歴です。
実は、うつ病として治療を受けていた人が、あとから双極性障害と診断されることがあります。
ある救命センターで、自殺未遂によって入院し、双極性障害と診断された66人を調べた報告があります。
そのうち以前から精神科に通院していた58人について、かかりつけ医が記載した診断名を調べると、次のような結果でした。
- 双極性障害：37人
- うつ病：17人
- その他の診断：4人
つまり58人中21人は、自殺未遂より前には別の診断名で治療を受けていました。
これは自殺未遂で救命センターに入院した人の調査であり、双極性障害の人全体に当てはまる割合ではありません。
それでも、なぜ診断が異なっていたのかを考えるうえで、興味深い結果です。
理由の一つとして考えられるのが、本人が軽躁状態を病気だと認識していなかったことです。
うつ状態であれば、落ち込みや意欲の低下をつらい症状として自覚しやすいでしょう。
一方、軽躁状態では、普段より活動的になっていても、ご本人は特に問題だと感じていないことがあります。
たとえば、以前こんな時期はなかったでしょうか。
- 深夜まで仕事や遊びをしていても、あまり疲れを感じなかった
- 睡眠時間が短くても平気だった
- 普段より活動的で、いろいろなことに取り組んでいた
- 気分が高ぶっていたり、いつもよりいら立ちやすかったりした
こうした経験があるからといって、必ず軽躁状態だったとは限りません。
ただ、診察で「気分が高揚したことはありますか」と聞かれても思い出せなかった人が、活動量や睡眠について聞かれると思い当たることがあります。
先ほどの救命センターの報告でも、過去の軽躁状態を本人が医師に伝えておらず、入院後に家族から詳しい話を聞いて初めて分かった例が紹介されています。
診察で落ち込んでいる時期のことばかり話していると、以前の元気だった時期が抜け落ちることがあります。
「一番元気で活動的だったのは、いつ頃ですか」
この質問が、診断を考えるうえで役立つ場合があります。
表情が明るいだけで安心できますか
家族が落ち込んでいる様子を見て心配していたところ、ある日、本人の表情が少し明るくなる。
そんな変化があれば、回復してきたのではないかと期待するのも自然なことです。
実際に調子がよくなっている場合もありますが、見かけの落ち着きだけでは判断できません。
表情が明るく見えても、心の中では「死にたい」という気持ちが続いていることがあります。自殺未遂のあとに、一時的に表情が明るく見える場合もあります。
本人の言葉や行動にも目を向ける必要があります。
たとえば「消えてしまいたい」という気持ちが続いている場合と、自殺する方法や時期まで具体的に考えている場合とでは、危険性の捉え方が異なります。
また、自傷行為を短い間隔で繰り返していることも、慎重な対応が必要なサインです。
本人が言葉にしていなくても、普段とは違う行動が手がかりになることがあります。
急に身の回りのものを整理する。大切にしていたものを人に譲る。飲酒量が増えて、衝動的な行動が目立つようになる。
こうした変化があったからといって、必ず自殺を考えているとは限りません。ただ、普段との違いを主治医に伝えることには意味があります。
特に自殺の計画が具体的になっている場合や、自傷を繰り返している場合は、次の予約を待たずに主治医へ連絡してください。危険が差し迫っているときは119番の救急につなぎます。
飲酒したあとのことを、本人が覚えていない
双極性障害の自殺予防では、飲酒との関係も見過ごせません。
先ほどの救命センターの調査では、双極性障害と診断された自殺未遂症例のうち、4割近くが飲酒後の出来事だったと報告されています。
もちろん、これは救命センターに入院した人についての数字であり、双極性障害の人全体にそのまま当てはまるものではありません。
飲酒によって衝動的になりやすいことは、危険性を考えるうえで重要です。
さらに厄介なのは、本人が当時の出来事を覚えていない場合があることです。
明らかなアルコールの問題を抱えているとは言えない人でも、酔った状態で自殺未遂に至り、そのときのことをほとんど覚えていない場合があります。
本人に何が起きたのかを尋ねても、記憶がなければ詳しく振り返ることができません。
どういう状況で危険な行動に至ったのかを一緒に考え、再発予防について話し合うことも難しくなります。
飲酒量が増えていることに加え、飲酒後にどのような行動があったのかも、主治医に伝えたい情報です。
「死にたい」は話の終わりに出ることもある
診察が終わりかけたとき、ようやく「実は、死にたいと思っています」と打ち明ける人がいます。
なぜ、もっと早く話してくれなかったのでしょうか。
自殺リスクへの対応を扱った書籍では、本人がずっと前から伝えようとしていたものの、勇気が出ず、診察の終わりが近づいてようやく話せたという場合があることを指摘しています。
最後に突然打ち明けられたからといって、その場で思いついた話とは限りません。
これは家族との会話でも知っておきたいことです。
「死にたい」と言われたら、驚いて「そんなこと言わないで」「家族のことも考えて」と返したくなるかもしれません。
大切な人に生きていてほしいと思うからこその言葉です。
ただ、本人が勇気を出して話したときに説得や叱責が始まると、次からは気持ちを隠してしまう可能性があります。
まずは「話してくれてありがとう」と、打ち明けてくれたことを受け止めてみてください。
そして、何がそこまでつらいのかを聞いていきます。
ここで忘れたくないのは、死にたい気持ちを病気の症状だけで説明しきれるとは限らないことです。
双極性障害の抑うつ状態が影響していても、その人が抱えている問題は病気だけとは限りません。
仕事がうまくいかなくなったこと、家族との関係、経済的な困難、体の病気、居場所を失ったような感覚。
こうした問題がいくつも重なっている場合があります。
自殺に至る背景には複数の要因があり、最後に起きた一つの出来事だけが原因とは限らないと指摘されています。
また、家族がそばにいても、本人が孤独を感じていることがあります。抑うつ状態によって「誰も分かってくれない」と感じたり、仕事や家庭での役割を失ったように感じたりすることがあるからです。
だからこそ、本人が抱えている問題を具体的に聞くことが大切です。
同時に、これほどつらい状況のなかで、これまで何が本人を支えてきたのかを考える視点も役立ちます。
支えになってきた人や物事を一緒に確かめることが、その後の対応を考える材料になる場合があります。
「死にたい」という言葉を聞くことは、自殺の是非を議論することではありません。
その言葉の背景にある苦しさを知り、どのような助けが必要なのかを考えることです。
治療と通院でできること
双極性障害の自殺リスクが高いことは、危険を防げないという意味ではありません。
適切な治療を続けることや、病状の変化を早めに主治医へ伝えることは、リスクを下げる助けになると考えられています。
薬物療法では、気分安定薬の一つであるリチウムについて、自殺予防に関する研究報告があります。
ただし、リチウムを使えば必ず自殺を防げるわけではありません。
どの薬が適しているかは、症状だけでなく体の状態や副作用との兼ね合いも含めて、医師が判断します。薬の量や飲み方も自己判断で変えず、主治医と相談することが大切です。
治療には通院の仕方も関わります。
気分の波が大きくなったときに、一時的に診察の間隔を短くして、こまめに状態を確認することも自殺予防の工夫です。
調子が変わったと感じたとき、次の診察まで待つことだけが選択肢ではありません。
診察で伝える内容も、「死にたい気持ちがあるかどうか」だけに限りません。
以前は睡眠時間が短くても元気だったこと。最近は気分が落ち込んでいるのに、じっとしていられないこと。お酒の量が増えたこと。家族から見て、普段とは違う様子があること。
どれも病状や自殺リスクを考えるうえで役立つ情報です。
そして、つらさを話すときに、うまく説明しようとする必要はありません。
「死にたい」という気持ちを言葉にするまでには、時間がかかることもあります。
診察の終わりにようやく出てきた一言も、本人がずっと抱えていた大切な話かもしれません。
その言葉と、そこに至るまでの生活や病状の変化を一緒に確かめていくことが、自殺予防につながります。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『精神科治療学』第36巻5号「双極性障害診療を極める」／日野耕介・菱本明豊「双極性障害と自殺問題,自殺を防ぐコツ」／星和書店／2021年
- 『精神科治療学』第36巻5号「双極性障害診療を極める」／武島稔「抑うつエピソードの正確な診断と鑑別方法」／星和書店／2021年
- 『もしも「死にたい」と言われたら ― 自殺リスクの評価と対応』／松本俊彦／中外医学社
よくある質問
落ち込んでいるのに動き回るのは、混合状態ですか。
それだけで混合状態と判断できるわけではありません。ただ、気分が沈んでいるのに活動性が高まり、じっとしていられない状態は診察で伝えたい変化です。強い不安や焦りなども含めて、普段との違いを主治医に話してください。
昔、寝る時間が短くても元気だったことは、診察で伝えたほうがよいですか。
過去の活動量や睡眠の変化は、軽躁状態がなかったかを考える手がかりになります。本人が問題を感じていなかった時期でも、診断に役立つ場合があります。家族が覚えている当時の様子も参考になります。
家族から死にたいと言われたとき、何と返せばよいですか。
まずは打ち明けてくれたことを受け止めてください。すぐに励ましたり、考えを変えさせようと説得したりするより、何がつらいのかを聞くことが大切です。そのうえで、一緒に主治医へ相談することを提案してください。
リチウムを飲めば、自殺を防げますか。
リチウムには自殺予防に関する研究報告がありますが、服用すれば必ず防げるという意味ではありません。体の状態や副作用との兼ね合いもあり、誰にでも適するとは限りません。薬の選択や飲み方は主治医と相談して決めます。
