「最近はずっと調子がいいんです。仕事もできるし、普通に生活できています。そろそろ薬をやめてもいいんじゃないでしょうか」
双極性障害の治療では、こうした疑問が生まれます。
躁（そう）状態やうつ状態でつらかった時期には、薬を飲む理由がはっきりしています。ところが、症状が落ち着いて何か月も普通に暮らせるようになると、今度は薬を飲み続ける理由がわからなくなってきます。
毎日薬を飲んでいても、何かがよくなっている実感はありません。副作用が気になることもあります。
調子がよいという事実だけでは、薬がなくても同じ状態を保てるかどうかはわかりません。治療によって気分の波が抑えられている可能性もあるからです。
このわかりにくさが、双極性障害の維持療法を考えるうえで大事なところです。
調子がいいときほど、薬をやめたくなる
双極性障害では、気分が高ぶる躁状態や軽躁状態と、気分が落ち込む抑うつ状態が繰り返し現れます。
症状が強く出ている時期に行うのが「急性期の治療」です。そして、症状が落ち着いた後に次の再発を防ぐために続けるのが「維持療法」です。
この2つは目的が違います。
急性期の治療では、今起きている躁やうつを落ち着かせます。一方、維持療法では、まだ起きていない次の躁やうつを予防しようとします。
ここで、少し意外な数字があります。
双極性障害の自然な経過を調べた複数の研究をまとめた報告では、治療を続けていても、1年間で約4割、5年間で約7割の方に何らかの気分エピソードの再発がみられたとされています。
「そんなに再発するなら、薬を飲んでいても意味がないのでは」と思うかもしれません。
ただ、この数字は治療に意味がないことを示すものではありません。双極性障害には、治療を続けていても再発が起こりうるという特徴があるのです。
また、研究に参加した人たちの数字が、そのまま一人ひとりの将来の再発確率になるわけでもありません。
維持療法の目的は、薬を飲めば二度と再発しないと保証することではなく、再発をできるだけ減らすことです。
症状が落ち着いたから治療を終えるという発想だけでは、再発を繰り返しやすい双極性障害の特徴を十分に捉えられません。
次に来るのは、躁とは限りません
双極性障害と聞くと、気分が大きく高ぶる躁状態を思い浮かべる方もいるでしょう。
ところが、長い経過をみると、躁よりもうつの状態で過ごす時間の方が長いという報告があります。
長期の観察研究では、双極I型の方は経過の約3分の1、双極II型の方は約半分の期間に、何らかの抑うつ症状がみられたとされています（診断基準を満たさない軽い症状も含みます）。
もちろん、全員がこの割合になるという意味ではありません。
再発についても、躁よりうつの波として戻ってくることの方が多いと報告されています。
ここで治療を考えるうえで役立つのが「優位極性（ゆういきょくせい）」という考え方です。
双極性障害では、誰もが躁とうつを同じ回数だけ経験するわけではありません。
うつを繰り返すことが多い人もいれば、躁を繰り返すことが多い人もいます。このような再発の偏りを優位極性と呼びます。
そして、双極性障害の治療に使う薬にも、躁の再発を防ぐのが得意なものと、うつの再発を防ぐのが得意なものがあります。
そのため薬を選ぶときには、今出ている症状だけでなく、これまでどちらの波を繰り返してきたかも考えます。
急性期にどの薬を使うかという判断も、その後の維持療法と無関係ではありません。今の症状を落ち着かせ、その先にどんな再発を防ぎたいかを見すえて治療を考えていきます。
双極性障害という病名が同じでも、予防したい再発の形は一人ひとり違います。
だからこそ、全員が同じ薬を同じ量で飲み続けるという考え方にはなりません。
「薬をやめたい」には、それなりの理由があります
「薬を飲み続ければ再発しませんか」
「いつまで飲めば治りますか」
「副作用が気になるのですが、それでも続けた方がいいですか」
これらは薬物療法を考えるうえで、どれも大切な質問です。
維持療法には再発を防ぐという目的がありますが、薬を続ける負担も現実の問題です。
たとえば、双極性障害の治療に使われるリチウムでは、長期服用によって腎機能や甲状腺機能などに影響が出る可能性があります。そのため、定期的な血液検査などで状態を確認する必要があります。
薬によって気をつけたい副作用は異なり、体質や妊娠の可能性、持病などによっても適した選択は変わります。
再発予防に役立つ薬であっても、誰にでも同じように適しているとは限りません。
一方、今の調子がよいからといって、自己判断で急に薬を中断すると、再発のリスクが高まることが知られています。
ここには難しい問題があります。
薬を続けて安定している人が「もう薬はいらない」と感じたとしても、その安定が薬のおかげなのか、薬がなくても保たれる状態なのかを、今の調子だけで判断することはできません。
だからといって、薬の量を一切変えず、全員が一生飲み続けなければならないと決まっているわけでもありません。
安定した経過が続けば、医師と相談しながら薬の量を調整していくこともあります。何をどのくらい続けるかは、過去の再発、現在の状態、副作用、生活への影響などを考えて判断します。
「薬を減らしたい」という希望も、その判断に必要な情報です。
副作用が気になるなら何がつらいのか、飲み続けることに不安があるなら何が心配なのかを、主治医と話してみてください。
維持療法は、薬をただ飲み続けるだけの治療ではありません。再発を防ぐことと、薬を続ける負担の両方を考えていきます。
転職、旅行、眠れなかった夜を並べてみる
再発予防を考えるとき、薬の話と同じくらい役立つのが、これまでの自分の経過を振り返ることです。
双極性障害では、気分の波が起きた時期と、その前後にあった生活の出来事を並べてみる方法があります。
「ライフチャート」と呼ばれる記録方法です。
たとえば、過去に躁やうつの状態になった時期を時間の流れに沿って書き出します。そして、その前後に何があったかを一緒に記録します。
転職や受験、旅行、身近な人との別れ、薬の変更などです。入院した時期や仕事を続けられなくなった時期なども、経過を振り返る材料になります。
ただし、転職したから躁になった、旅行したからうつになったと単純に決めるものではありません。
病気そのものの原因と、気分の変化を引き起こすきっかけは分けて考える必要があります。
それでも、過去の出来事と気分の波を同じ時間軸で見てみると、繰り返し現れていた変化に気づくことがあります。
特に知っておきたいのが、再発の初期サインです。
再発の前には、気分や行動に小さな変化が現れることがあります。たとえば、次のようなものです。
- 眠れない日が続いたり、反対にあまり眠らなくても平気になったりします。
- いつもより活動的になり、予定や買い物が増えます。
- 気分が沈み、以前はできていたことにも意欲が湧きにくくなります。
- イライラが増えたり、考えが空回りしたりします。
ただし、これらが現れる順番や組み合わせは人によって異なります。
ある人にとっては睡眠の変化が最初の手がかりかもしれません。別の人にとっては、活動量や人との関わり方が変わることの方がわかりやすい場合もあります。
過去の再発を振り返り、気分だけでなく、考え方や行動にもどんな変化があったかを確かめておくことが役立ちます。
再発予防では、一般的な症状の一覧を覚えること以上に、自分が以前に調子を崩したとき、最初に何が変わったのかを知ることが大切です。
家族が心配するほど、本人は窮屈になることもあります
再発の初期サインを知っておくと、本人だけでなく家族や身近な人も変化に気づきやすくなります。
ただ、ここには少し難しい面があります。
本人が楽しそうに話していると「また躁になっていない？」と言われ、疲れて静かにしていると「うつが始まったんじゃない？」と心配される。
そうした指摘が何度も続けば、本人は普段の気分まで見張られているように感じるかもしれません。
実際、家族が病状の悪化を心配するあまり、普段の行動にまで過剰に反応してしまう問題が指摘されています。
強い心配が管理的な態度につながると、本人が周囲の意見を受け入れにくくなり、かえって再発の可能性を高めかねません。
一方で、普段の生活の中で気分が沈んだり、機嫌がよくなったりすること自体は、誰にでもあります。
双極性障害だからといって、そうした日常の気分の変化をすべて再発と考える必要はありません。
心理教育では、本人の過去の経験をもとに、どのような変化を再発のサインとして考えるかを具体的に整理します。
その方法の一つが、変化を3段階程度に分けることです。
たとえば、最初に睡眠が変わり、その後に活動量が増え、さらに考え方や行動に大きな変化が出たという経過があったなら、その順番を記録しておきます。
実際にどんな順番で変化するかは、その人の過去の経験から考えます。
そして、早い段階で変化に気づいたらどうするか、変化が続いたらいつ主治医に相談するかを、あらかじめ決めておきます。
家族にもその内容を共有しておけば、毎日の気分を細かく指摘し続ける必要は減るかもしれません。
本人と周囲の人が、何をサインと考え、どの段階でどう対応するかを話し合っておくことが役立ちます。
再発予防を意識するあまり、普段の落ち込みまで怖くなってしまうこともあります。病気の症状と日常の気分の動きを区別していくことも、心理教育の大切な役割です。
再発予防のために、楽しみまで捨てなくていい
双極性障害の再発予防には、薬のほかに「心理社会的な取り組み」も役立つと報告されています。
代表的なのが心理教育です。
心理教育というと、病気について説明を聞いたり、パンフレットを読んだりすることを想像するかもしれません。
しかし、研究されてきた心理教育のプログラムには、もっと具体的で時間をかけたものもあります。
たとえば、再発予防の効果が研究された「バルセロナプログラム」は、週1回90分の集団セッションを合計21回行う構成です。10人前後の参加者が複数のスタッフとともに、病気の特徴や薬を続ける理由、再発のサイン、自分で対処する方法などを学びます。
心理教育は知識を増やすことだけが目的ではなく、病気とのつきあい方を身につける取り組みでもあるのです。
ほかにも、次のような治療が知られています。
- 認知行動療法（CBT）では、気分や行動のくせに気づき、つらさにつながりにくい考え方や過ごし方を学びます。
- 対人関係療法（IPT）では、人間関係のストレスに目を向けます。
- 対人関係・社会リズム療法では、人間関係に加えて、睡眠や日々の生活リズムにも注目します。
これらの方法を手順に沿って薬物療法と組み合わせることで、薬だけの場合より再発を抑えられたという研究のまとめがあります。
家族が一緒に病気を理解し、対応を学ぶ心理教育についても、日本国内から再発予防に役立つという報告が出ています。
もっとも、誰もが専門的なプログラムをすべて受けなければならないわけではありません。
日々の診察で病気の特徴を理解し、これまでの再発サインを振り返り、生活リズムを整えていくことも再発予防の取り組みになります。
生活リズムでは、睡眠や食事、適度な日課と休息が重視されます。
睡眠と覚醒のリズムが乱れたり、人との交流で刺激の強い予定が続いたり、十分な休息を取れなかったりすることが、気分の波のきっかけになる場合があります。
ただし、安定した生活を送ることと、楽しみをすべてあきらめることは違います。
旅行や趣味、人との交流を一律に禁止するという話ではありません。
自分の過去の経過を振り返り、どんな生活の変化が負担になりやすかったのかを考えます。そのうえで、睡眠や食事のリズム、活動と休息の釣り合いを取っていくことが大切です。
再発しないように気をつけるあまり、毎日を過剰に制限する生活になってしまっては、本人にとってもつらいものです。
安定した生活の中で、楽しみも持ち続けられる過ごし方を探していきます。
次の診察では、薬の話だけで終わらせない
症状が落ち着いているとき、診察で話すことがあまりないと感じるかもしれません。
けれども、調子がよい時期だからこそ相談できることもあります。
薬を減らしたいと考えているなら、その理由を伝えてください。すでに自分で薬を減らしたり中断したりした場合も、現在の服薬状況を主治医と共有することが大切です。
副作用への不安や、いつまで治療が続くのかという疑問も、今後の治療を考えるための材料になります。
また、眠れない日が続く、逆に眠らなくても平気になる、気分が沈む、活動や買い物が増えるなど、いつもと違う変化が現れたときは早めに相談してください。
家族や周囲から「最近ちょっと様子が違う」と言われた場合も、何が変わったように見えたのかを確かめてみるとよいでしょう。
そして、今は特に困っていなくても、過去の再発を振り返って自分の初期サインを整理することには意味があります。
双極性障害の維持療法では、現在の症状だけでなく、これまでの経過とこれからの生活を考えます。
次にどんな波が来やすいのか。以前は何がきっかけになった可能性があるのか。変化が始まったとき、どう対応するのか。
薬を続ける期間や量についても、こうした経過とあわせて考えていきます。
症状が落ち着いている今の時間は、単なる治療の空白期間ではありません。
次の再発を少なくするために、自分の病気の特徴を知り、治療の続け方を考えられる時期でもあります。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 双極性障害診療を極める2021 精神科治療学（『精神科治療学』第36巻5号 特集「双極性障害診療を極める」、北川信樹、星和書店、2021年）
- 気分症群（『気分症群』〈講座 精神疾患の臨床 第1巻〉、神庭重信編集・寺尾岳執筆、中山書店、刊行年未確認）
よくある質問
薬を飲んでいても再発するなら、飲む意味はないのでしょうか？
治療中にも再発が起こることと、治療に意味がないことは同じではありません。維持療法は再発を予防するための治療ですが、再発を完全になくせると約束するものではありません。過去の経過や副作用も含め、治療をどう続けるかを主治医と考えることが大切です。
双極性障害の薬は一生飲み続けるのでしょうか？
一律に一生と決まっているわけではありません。これまでの再発の経過や生活、薬による負担を考えながら、量を調整することもあります。ただし、自己判断で急にやめると再発リスクが高まるため、中止や減薬は主治医と相談して決めます。
少し気分が落ち込んだだけでも再発でしょうか？
普段の気分の変化をすべて再発と考える必要はありません。睡眠や活動量、考え方などの変化が、以前に調子を崩したときとどう似ているかが手がかりになります。判断に迷うときは変化をメモし、主治医と一緒に振り返るとよいでしょう。
再発が心配なら、旅行や趣味は控えたほうがよいですか？
再発予防は楽しみをすべて禁止するという考え方ではありません。睡眠や食事のリズム、予定の重なり、休息の取り方などが、過去の気分の波とどう関係していたかを振り返ります。安定した生活と楽しみの両方を考えながら、自分に合う過ごし方を探していきます。
