何も言わない顔が、怖く見えることがあります
相手は黙っているだけなのに、「怒っているのだろうか」「嫌われたのかもしれない」と感じることがあります。
自分では何も悪いことをしたつもりがなくても、相手の表情が気になり、気持ちが大きく揺れてしまいます。一方、相手は何も起きていないと思っているかもしれません。
境界性パーソナリティ障害（BPD）の対人関係の難しさを考えるうえで、興味深い研究があります。
2003年に発表された研究では、BPDのある人が他人の表情をどう受け取るかが調べられました。その結果、一部の参加者は、感情を表していない無表情の顔まで脅威として受け取っていたと報告されています。また、こうした反応と、恐怖などの感情に関わる脳の扁桃体の活動との関連も示されました。
別の研究でも、BPDのある人は他人の表情に敏感で、とくに否定的な感情や恐怖の表情を見つけやすい傾向が報告されています。
もちろん、BPDの人が全員、無表情を怖いと感じるわけではありません。こうした研究だけで、BPDの対人関係の問題をすべて説明することもできません。
ただ、周囲からは何でもないように見える出来事が、本人には強い拒絶や脅威として感じられる場合があることを、これらの研究は教えてくれます。
「そんなことで怒るなんて、わがままだ」
そう見える場面でも、本人が経験していることは周囲の想像と違うのかもしれません。
「困らせる行動」の手前にある気持ち
BPDでは気分が大きく揺れたり、人との距離感が不安定になったりすることがあります。衝動的な行動や激しい怒りによって、周囲との関係がこじれてしまう場合もあります。
そのため「人を振り回す」「わざと困らせている」と受け取られがちです。
しかし、本人が周囲を困らせようとして行動しているとは限りません。
BPDのある人の感情が大きく動く場面を振り返ると、直前に「見捨てられた」「拒絶された」と感じる出来事が起きていることがあります。本人にとっては耐えがたい不安や傷つきであり、それを自分で落ち着かせることが難しいのです。
さらに、外から見える怒りの裏側には、劣等感や自責感、空虚感が隠れていることもあります。周囲に強く怒ったあとで、本人自身が「またこんなことをしてしまった」と苦しんでいる場合もあるのです。
精神科医の牛島定信は、最初の傷つきが別の相手との争いに移ってしまうことがあると説明しています。
たとえば職場で嫌なことがあり、強い不安を抱えた人が、頼れる家族に助けを求めたとします。ところが、そこで思うような反応が返ってこないと、今度は家族との間で激しい衝突が起きることがあります。
最初は職場での出来事に傷ついていたのに、いつの間にか家族との関係そのものが大きな問題になっているのです。
こうした経過がいつも起きるわけではありませんが、目の前の怒りだけを見ていると、その前に何があったのかを見落としてしまいます。
治療者の言葉さえ、違う意味で届く
BPD研究で知られる精神科医ジョエル・パリスの著書には、治療者との間で誤解が生じた症例が紹介されています。
ある女性は理想が高く、周囲の人が自分の期待を満たさないと失望しやすいという問題を抱えていました。治療者は、完璧さを求めすぎると失望する機会も増えるのではないかと伝えました。
ところが女性は、自分の理想を理解してもらえず、変わった人間だと決めつけられたように感じました。
次の診察で彼女は長い手紙を渡し、治療者が自分をどう誤解したのかを説明しました。治療を続けるべきか、別の治療者を探すべきかまで迷っていたのです。
治療者は彼女を傷つけたことを謝り、今後も行き違いがあれば伝えてほしいと話しました。
その後も誤解がまったくなくなったわけではありません。それでも治療は続き、症状にもいくらか改善がみられました。
この症例が興味深いのは、相手に悪意がなくても、本人には人格を否定されたように感じられることがあるという点です。
そして、一度誤解が起きたからといって、必ずしも関係が終わるわけではありません。傷ついたことを言葉にし、相手がそれを受け止めることで、関係を続けられる場合もあるのです。
性格を変えるのが治療ではありません
そもそも「パーソナリティ障害」という名前が、誤解を生みやすいのかもしれません。
「パーソナリティ」は性格や人格を連想させます。「障害」と続けば、自分の人格そのものに問題があると言われたように感じても不思議ではありません。
けれども、パーソナリティ障害は性格の良し悪しを判定する診断ではありません。
牛島定信は、性格の偏りそのものよりも、性格の柔軟性が失われ、本人が苦しみ、社会生活に支障が出ている状態に注目しています。
誰にでも性格の特徴や偏りはあります。
慎重な人もいれば、物事を強く感じ取りやすい人もいます。そうした特徴があるだけで、病気になるわけではありません。
問題になるのは、その人なりの物事の受け止め方や反応が硬くなり、状況に応じた対応が難しくなっているときです。
たとえば、相手が自分の期待と違う反応をしただけで強い拒絶を感じ、関係を続けるのが苦しくなってしまう場合があります。
治療で目指すのは、その人の性格を別人のように作り替えることではありません。
本人を苦しめている反応の仕方に、少しずつ別の選択肢を増やしていくことです。
「私は性格が悪いから治らない」と考えるのと、「今の反応の仕方が自分を苦しめている」と考えるのでは、治療の意味が大きく変わってきます。
原因と性別について、見えているものがすべてではありません
「母親の育て方が原因」という説明は古いものです
BPDの原因として、子ども時代の虐待やつらい養育体験が挙げられることがあります。
確かに、こうした体験がBPDと関連することはあります。しかし、虐待を経験したことだけでBPDになるわけではありません。
パリスは、逆境を経験した子どもの多くが健康に育つことに注目しています。つらい経験をした人の大多数は、BPDにもほかの精神疾患にもならないという研究結果があり、人間の回復力の大きさを強調しています。
反対に、明確な虐待歴がない人にもBPDは生じます。BPDの人のうち、長く影響が残るほど重い虐待を経験していた人は一部だったという研究報告もあります。
現在は、対人関係に敏感になりやすい生まれ持った傾向と、さまざまな環境要因が重なって生じると考えられています。
かつては母親の育て方に原因を求める理論もありましたが、十分な実証的裏づけはなく、現在では支持されていません。
原因を一つに決めつけると、治療の方向を誤るだけでなく、本人や家族が必要以上に自分を責めてしまうことがあります。
過去の体験を理解することには意味があっても、誰か一人を原因として決めつけることはできないのです。
外来では女性が多いのに、地域ではどうでしょうか
BPDは女性に多いというイメージがあります。
実際、ある外来患者の調査では、BPDと診断された人の約80％が女性でした。診察室だけを見ていれば、女性に偏った障害だと思われても不思議ではありません。
ところが、地域社会全体を調べると結果が変わります。
女性に多いとする地域調査もある一方、男性と女性が同程度だったという調査も報告されています。
なぜ外来と地域社会で違いが生じるのでしょうか。
考えられている理由の一つは、医療機関につながる人の違いです。女性のほうが助けを求めて受診する傾向があり、男性は治療を継続しにくいことが指摘されています。
また、男性では苦しさがお酒の問題や対人トラブルなど、別の形で表れる場合もあるとされています。
つまり、診察室で見かける患者さんの割合が、そのまま地域社会での割合を表しているとは限りません。
男性だからBPDではないと決めることも、女性だからBPDを疑うことも適切ではありません。
自傷や気分の波だけで決めつけられません
BPDについて、特に誤解されやすい行動の一つが自傷です。
自分を傷つける行為を見ると、周囲は「死にたいのだろうか」と心配します。その心配には理由がありますが、自傷が必ずしも死にたいという気持ちだけを意味するわけではありません。
パリスは、自傷が強い不快な感情を一時的に和らげる手段として働く場合があると説明しています。
怒り、恥ずかしさ、自己嫌悪など、どう扱えばよいのか分からない気持ちがあふれたとき、身体の痛みに意識を向けることで、精神的な苦しさから一時的に離れようとすることがあるのです。
本人にとっては、その場を何とかやり過ごすための行動になっている場合があります。
ただし、一時的に苦しさが和らぐことと、安全で望ましい対処法であることは別です。自傷には危険があり、その背景や危険の程度も人によって異なります。
「気を引くため」と決めつけても、「死にたいという意味に違いない」と決めつけても、本人が何に苦しんでいるのかを見失う可能性があります。
背景にある感情を理解しながら、自傷以外の対処法を探していくことが大切です。
気分が激しく変わるなら双極性障害？
もう一つ、BPDと混同されやすいのが双極性障害です。
どちらも気分が変化することがありますが、その特徴や時間経過には違いがあります。
パリスの専門書では、BPDの気分の変化は対人関係など生活上の出来事に反応して生じやすく、数時間単位で変化することがあると説明されています。一方、双極性障害では数週間単位の気分の変化がみられることがあり、気分の性質も異なるとされています。
これは典型的な違いを理解するための説明であり、時間の長さだけで診断を区別できるわけではありません。
また、自傷や衝動的な行動があっても、必ずBPDとは限りません。
牛島は、ほかのパーソナリティの特徴や、ADHDなどの発達特性に関連した情緒の混乱が、BPDに似て見える場合があると指摘しています。自傷があっても、BPDの特徴とされる見捨てられ不安が中心にない例も挙げています。
一つの行動に診断名を当てはめるより、その行動がどんな場面で起き、どのような苦しさにつながっているのかを見ていく必要があります。
薬が主役ではない治療で、何をするのか
「感情を抑えなさい」と言われても、本人がすでに感情に圧倒されているとしたら、それだけで変えるのは難しいでしょう。
BPDの治療では、そもそも自分が何を感じているのかを理解するところから始めることがあります。
たとえば、BPDに対して効果が研究されてきた弁証法的行動療法（DBT）では、最初に自分の感情を見分け、名前をつける練習をします。
怒っていると思っていたけれど、その前に強い不安があったのかもしれません。相手を責めたくなったけれど、実際には傷ついていたのかもしれません。
そうした感情を少しずつ区別していきます。
そのうえで、感情を無理に変えようとせずに観察する方法や、つらい気持ちに耐える方法を学びます。最近起きた出来事を振り返り、強い反応が生じた場面で別の対処ができなかったかを治療者と一緒に考えます。
ここで大切になるのが「妥当性の確認」です。
本人が置かれた状況を考えれば、その気持ちが生じたことには理解できる理由があると伝えます。そのうえで、本人をさらに苦しめる行動については別の対処法を探していきます。
BPDに対して研究で効果が確かめられた複数の精神療法では、このように本人の経験を理解しようとする関わりが重視されています。
治療者の話し方も重要です。
パリスは、治療者が長く黙っていると、相手が何を考えているのか分からず、かえって不安が強まる人もいると述べています。治療者が自然に話しかけ、相手の気持ちを理解しようとしていることが伝わる対話が役立つ場合があるのです。
先ほどの症例で、治療者が誤解をそのままにせず、率直に話し合ったことも、この考え方につながります。
精神療法には時間もかかります
あるDBTの研究では、参加者の90％以上が1年間の治療を続けられました。
ただし、この数字をすべての治療現場に当てはめることはできません。その研究では参加者が無料で治療を受けており、研究への参加に同意した人たちが対象でした。別の施設では、より多くの人が途中で治療をやめていたという報告もあります。
専門的な精神療法は有力な選択肢ですが、継続すること自体が簡単とは限りません。
薬はどこまで役に立つのでしょうか
BPDそのものを完全に治す特効薬は、現在のところありません。
薬は不安やいらだち、気分のつらさなど、一部の症状を和らげるために補助的に使われることがあります。一方、BPDそのものを寛解させる効果が明らかになった薬はないとされています。
専門書では、BPDがうつ病や双極性障害と混同され、効果が十分でない薬を追加し続けてしまう問題も指摘されています。
薬を使う場合でも、それだけで対人関係の問題や感情の調節の難しさがすべて解決するわけではありません。
中心になるのは精神療法であり、薬は必要に応じて補助として使うという考え方です。詳しくはBPDの治療は精神療法が中心で紹介しています。
当院ではDBTなどの専門的な心理療法プログラムや、心理士によるカウンセリングは行っていません。そうした治療を希望される場合、実施している医療機関はご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
27年後の8％と、10年後の21％
「パーソナリティ障害は性格の問題だから、一生治らない」
そんなイメージを持っている人にとって、BPDの長期経過を調べた研究は意外な結果かもしれません。
パリスらはBPDと診断された人の経過を、27年にわたって追跡しました。
当初100人から始まった研究で、最終的に再面接できたのは64人でした。その64人のうち、調査時点でBPDの診断基準を満たしていた人は約8％だったのです。
研究に参加した全員の27年後が分かったわけではありません。それでも、長い年月のなかで多くの人が改善していたという結果は、「BPDは一生変わらない」という見方への重要な反証になりました。
ほかの長期追跡研究でも、年月とともに症状が軽くなり、診断基準を満たさなくなる人が多いことが示されています。数年のうちに診断に当てはまらなくなる人もいます。
年齢を重ねるにつれて感情を調節しやすくなったり、仕事や学業など生活の土台が安定することで落ち着いていったりする人もいます。
ただ、ここで別の研究結果を紹介したいと思います。
2011年に報告された10年間の追跡研究では、BPDの症状が改善しても、社会生活が十分に回復するとは限らないことが示されました。
仕事や対人関係などを含む生活の状態を評価したところ、研究で定めた基準で良好な状態に達した人は10年後でも21％でした。同じ研究では、ほかのパーソナリティ障害で48％、大うつ病で61％という結果でした。
これは特定の研究対象者についての結果であり、個人の将来をその割合で予測できるわけではありません。
それでも、ここには大切な違いがあります。
診断基準を満たさなくなることと、仕事や人間関係を含めた暮らしが安定することは、同じではありません。
強い怒りや衝動的な行動が減っても、長く難しくなっていた対人関係や生活を立て直すには、さらに時間がかかる場合があります。
社会生活が改善しても、その状態が長く続かず、再び不安定になることも報告されています。
「治らない」と決めつける必要はありませんが、「症状さえ消えればすべて解決する」と考えるのも現実的ではありません。
BPDの回復を考えるときは、症状がどう変わるかに加えて、その人がどのような生活を送れるようになるかにも目を向けることが大切です。
診断名をレッテルで終わらせない
BPDの正式名称は「境界性パーソナリティ障害」です。
この「境界性」という言葉は、かつて神経症と精神病の境目にある状態と考えられていた時代の名残です。現在のBPDの理解を、そのまま表した名前ではありません。
さらに「パーソナリティ障害」という名称には、人格そのものに欠陥があるかのような印象があります。
かつて医療の世界でも、BPDは治療が難しい状態と受け取られがちでした。こうした歴史が、本人への偏見を強めてきた面があります。
しかし、効果が確かめられた精神療法が生まれ、長期経過の研究によって回復の可能性も示されてきました。
診断名には古い時代の考え方が残っていても、BPDに対する医学的な理解は変わってきています。
診断名そのものについてはBPDとはどんな状態かでも説明しています。
診断名を知って、安心した人もいます
BPDという診断名を聞くと、傷つく人もいるでしょう。
一方、パリスの著書には、自分の診断名を知って安心した人たちの経験も紹介されています。
ある女性は、それまで自分を、うつ病なのに薬が効かない人だと考えていました。BPDという説明を知り、それまでの経験を理解する手がかりを得ました。
別の人は、インターネットでBPDについて調べたとき、これまで言葉にできなかった自分の経験を説明しているものに初めて出会ったと話しています。
また、自分が別の重い精神疾患なのではないかと心配し、医師に診断名を直接尋ねた人もいました。BPDだと告げられ、むしろ安心したという症例が紹介されています。
診断名が必ず本人を傷つけるとも、必ず安心につながるとも言えません。
ただ、理由が分からないまま苦しんできた人にとって、自分の状態を理解するための言葉になる場合があります。
診断名の役割は、その人を決めつけることではありません。
一見ばらばらに思える症状を整理し、今後の経過を考え、適切な治療を選ぶ助けになることです。
診断が分からないままでは、効果の限られた治療を繰り返してしまう場合もあります。だからこそ、診断をつけるかどうか、本人にどう伝えるかは、医師が慎重に考える必要があります。
家族も、自分を責め続けなくてよいのです
BPDのある人の周囲では、本人も家族も疲れきってしまうことがあります。
本人は「分かってもらえない」と感じ、家族は「何をしても怒らせてしまう」と感じます。
そのなかで、家族が「自分の育て方が悪かったのではないか」と悩むこともあるでしょう。
しかし、先に説明したように、BPDの原因を家族の育て方だけに求める考え方は支持されていません。
家族は原因として責められる存在ではなく、回復を支える協力者になり得ます。
「わざと困らせている」という見方から、「本人にはどんな不安や傷つきがあったのだろう」という見方に変わるだけでも、関わり方は違ってきます。
専門的な治療でも、本人の感情を理解できるものとして受け止めることが重視されています。
周囲がその人の反応の背景を理解しようとすることは、本人を責める悪循環を和らげ、回復を支える関わりにつながります。
「性格だから仕方ない」と抱え込んできたなら
パーソナリティ障害の難しさの一つは、症状が本人の普段の考え方や反応と地続きになっていることです。
そのため、本人も周囲も「病気として相談するものではない」「こういう性格だから仕方ない」と考え、長く抱え込んでいる場合があります。
たとえば、次のような困りごとです。
- 気分が激しく揺れ、自分で落ち着かせるのが難しい
- 相手に嫌われたのではないかと不安になり、人間関係で消耗する
- 周囲との衝突を繰り返し、自分も相手も疲れてしまう
- 自分の性格が悪いと思い込み、仕事や生活にも影響が出ている
こうした経験があっても、必ずBPDというわけではありません。診断には、その人の症状やこれまでの経過を丁寧に確認する必要があります。
一方、「性格の問題」と考えてきたために、相談できる困りごとだと気づいていなかった人もいるかもしれません。
無表情の相手が怖く見えることも、突然の怒りに見える反応も、本人の中では何かの出来事や感情とつながっている場合があります。
そのつながりを理解できると、自分を責める以外の考え方が見えてきます。
BPDという診断名を知って最初に変わるのは、性格そのものではないかもしれません。
これまで「自分が悪い」と思っていたことを、「何に困っていて、どうすれば変えていけるのか」という問題として考えられるようになること。
そこから、治療や回復について話し始めることができます。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- ジョエル・パリス著、黒田章史訳『境界性パーソナリティ障害の治療 ―エビデンスに基づく治療方針―』金剛出版、原著2008年（日本語版発行年未確認、訳者あとがき2014年1月）
- 牛島定信『パーソナリティ障害とはなにか』講談社（講談社現代新書2180）、2012年
よくある質問
BPDと双極性障害は同じですか？
同じものではありません。BPDでは生活上の出来事に反応して数時間単位で気分が変わることがある一方、双極性障害とは気分の特徴や時間経過が異なると説明されています。気分の波だけで区別できるものではなく、経過全体をみて判断します。
自傷があるとBPDと診断されますか？
自傷だけでBPDと決まるわけではありません。自傷や衝動的な行動は、別の状態で生じることもあります。何がきっかけで起きるのか、対人関係の不安などほかの特徴も含めて判断する必要があります。
BPDと診断されたら仕事や人間関係はずっと難しいままですか？
診断名だけで、その後の生活が決まるわけではありません。長期研究では症状が改善する人が多い一方、仕事や対人関係などの回復には時間がかかることも示されています。症状が軽くなることと、暮らしが安定することを分けて考えるのが大切です。
BPDの診断名を本人に伝えると傷つけませんか？
診断名に傷つく人もいれば、自分の経験に説明がついて安心する人もいます。診断名だけを告げて終わるのではなく、その名前で何が理解できるのか、今後の治療にどう役立つのかを丁寧に説明することが大切です。