誰にも見せていないのに「アピール」と呼ばれる
「自傷なんて、誰かに気づいてほしいからするのでしょう」
そう思われることがあります。ところが、自傷を調べた研究では、その大部分が誰にも見せず、一人きりの状況で行われていることが分かっています。周囲が知っている自傷は、実際に起きていることの一部にすぎないとも考えられています。
境界性パーソナリティ障害（BPD）では、自分を傷つける行為や、慢性的に続く「死にたい」という気持ちがみられることがあります。
自傷の多くは、命を絶つためではなく、耐えがたい感情を一時的に和らげるための行動だと考えられています。
たとえば、強い不安や怒り、自己嫌悪で頭がいっぱいになったとき、自分の体を傷つけることで、ほんの短い間だけ気持ちが落ち着く人がいます。
自傷を扱う専門書には「生きるための自傷」という表現が登場します。
矛盾しているようですが、本人にとっては、それほど苦しい時間を何とかやり過ごす方法になっている場合があるのです。
ただし、自傷がすべて同じ理由で起こるわけではありません。「死にたい」という言葉も、必ずしも文字どおりに命を絶ちたいという意味だけではなく、「死にたいほどつらい」「この苦しさがなくなるなら生きていたい」という思いを含むことがあります。
その一方で、本当に命を絶とうとする気持ちがないと決めつけることもできません。
自傷がつらさをしのぐ働きを持つことと、危険な行動であることは両立します。
痛いはずなのに、なぜ少し楽になるのか
自傷を経験した人のなかには、その直後に緊張がやわらいだり、気分が軽くなったりすると話す人がいます。
心の痛みを身体の痛みに置き換えることで、苦しい感情から一時的に注意がそれるという説明があります。
もう一つ、興味深い仮説があります。
私たちの体には、痛みをやわらげる働きを持つ物質があります。エンケファリンやβエンドルフィンは、体内で作られるモルヒネに似た働きのある物質として知られています。
『自分を傷つけてしまう人のためのレスキューガイド』では、自傷のあとに感じる安堵感に、こうした物質が関係している可能性が紹介されています。
習慣的に自傷をする人の血液から、エンケファリンが活発に分泌された形跡が確認されたという研究もあります。
ただし、自傷によって脳内の鎮痛物質が分泌され、それが心の苦しさを軽くしているという説明は、まだ仮説です。自傷の理由がこの仕組みだけで説明できるわけではありません。
それでも、ここには理解しておきたい問題があります。
自傷をすると一時的に楽になれる。その経験が残るため、次に強い苦痛を感じたときにも、同じ方法を選びやすくなる可能性があるのです。
しかも、自傷による苦痛の緩和には、繰り返すうちに慣れが生じると指摘されています。
以前はそれで少し落ち着けたのに、同じことをしても楽にならなくなる。すると行動がエスカレートし、さらに危険な状態へ進むことがあります。
専門書では、これまでの自傷では苦痛を和らげられなくなった段階が、特に危険だと指摘されています。
自傷経験のある若い人では、長期的にみて自殺の危険が大きく高まることも、複数の研究で示されています。
自傷を「死ぬつもりではないのだから」と放置することはできません。しかし、本人が頼っている対処手段を力ずくで奪うだけでは、かえって追い詰めてしまう場合があります。
治療で目指すのは、自傷をただ禁止することではなく、つらい感情に対処する別の方法を少しずつ増やし、自分の生活を取り戻していくことです。
「二度としないで」という約束が、本人を黙らせる
家族が傷を見つけたとき、驚いて「何を考えているの」「もう絶対にしないで」と言いたくなるのは自然な反応です。
心配するからこその言葉ですが、強く叱ったり、二度としないと約束させたりする対応は逆効果になりやすいとされています。
理由は主に二つあります。
一つは、叱られることを恐れて、自傷を隠すようになることです。
本人が「話したら怒られる」と感じるほど、周囲は本当の状態を知りにくくなります。
もう一つは、約束を守れなかったときの自己嫌悪です。
自傷の衝動は、本人が約束したからといって必ず抑えられるものではありません。
「もうしない」と言ったのに、またしてしまった。そのたびに「やっぱり自分はだめだ」と感じると、その自己嫌悪が次の自傷の引き金になることがあります。
これでは、やめさせるための約束が悪循環の一部になってしまいます。
専門書では、家族が自分の育て方を責めすぎないこと、怒りに任せて説教しないこと、挑発的な言葉を使わないことが勧められています。
「死ぬ気もないくせに」といった言葉は避けるべきです。
一方で、気づいているのに見て見ぬふりをすれば、本人が「見放された」と感じることもあります。
自傷の話を打ち明けられたら、まず「話してくれてありがとう」と伝えることが勧められています。
そのうえで、何があったのかを聞いていきます。
たとえば、本人が「死にたい」と話したときに、すぐ「そんなことを言わないで」と否定するのではなく、次のように尋ねる方法があります。
「そう思うほど、何がつらかったの？」
「その気持ちになったときのことを、もう少し聞かせてくれる？」
相手の話から大切だと感じた言葉を繰り返したり、「つまり、こういうことで困っているのかな」と確かめたりするのも一つの方法です。
『もしも「死にたい」と言われたら』では、自殺について直接尋ねることで自殺を促してしまうと示した研究はないと説明されています。
本人にとっても、隠してきた気持ちを誰かに話せることが、安心につながる場合があります。
また、何が本人をそこまで追い詰めたのかを聞くとともに、これまで何が支えになってきたのかを考える視点も紹介されています。
つらさだけでなく、本人がこれまで苦しい時間をどうやって過ごしてこられたのかにも、今後の手がかりがあるかもしれません。
返信が来ないだけで、気持ちが崩れることがあります
自傷につながる感情は、人によって異なります。
BPDでは特に、対人関係の出来事をきっかけに感情が大きく揺れることが知られています。
たとえば、親しい人にメッセージを送ったのに返信が来ない。会う予定が突然変更になる。いつもより素っ気ない返事をされる。
相手には特別な意図がなくても、本人は「嫌われたのではないか」「見捨てられるのではないか」と強い不安を感じることがあります。
そのとき、自傷の背景にはいくつかの感情が隠れているかもしれません。
- 「こんな自分は恥ずかしい」という強い恥の気持ち
- 「自分は悪い人間だ」という自己嫌悪
- 「大切な人に見放される」という恐怖
同じ自傷でも、どの感情が強く関わっているかによって、必要な支え方は変わります。
恥の気持ちが大きい人には、何を恥ずかしいと感じているのかを丁寧に聞くことが助けになる場合があります。
自己嫌悪が強い人には、自分の怒りや本音を認められるようになることが支えになります。
見捨てられる恐怖が背景にあるなら、その怖さを周囲が受け止める経験が、不安を和らげることにつながると考えられています。
家族から見ると小さな出来事でも、本人には大きな苦痛になっていることがあります。
「返信が遅いくらいで」と出来事の大小を評価するより、本人がどう受け取ったのかを知ることが、次の対処を考える助けになります。
自傷した日より、しなかった日にヒントがあります
自傷の衝動は、ずっと同じ強さで続くわけではありません。
波のように高まり、時間とともに弱まることがあります。
そのため治療では、衝動を完全になくすことだけを目標にするのではなく、行動するまでの時間を少し延ばしたり、別の方法でやり過ごしたりする練習が行われます。
ここで役立つのが、自傷の記録です。
いつ、どんな出来事があり、何を感じたあとに衝動が強まったのかを書き留めていきます。
記録すると、自分がどんな場面でつらくなりやすいのか、反対にどんな時間や活動では衝動が起きにくいのかが見えてくることがあります。
そして、記録するときにぜひ注目したいのが、つらかったのに自傷しないで済んだ日です。
同じように嫌なことがあっても、自傷した日と、しなかった日があるかもしれません。
その違いは何でしょうか。
ある日は料理をしているうちに気がまぎれていたかもしれません。別の日には犬の散歩に出かけて、いつの間にか衝動が弱まっていたかもしれません。
危険なものが手元になかったことが、行動を避けられた理由だった可能性もあります。
本人が意識していなかった行動のなかに、次に使える対処法が見つかることがあります。
すぐに使える方法と、練習が必要な方法
自傷の代わりに試す行動は、専門書で「置換スキル」と呼ばれています。
たとえば、冷たいものを握ったり、少し体を動かしたりして、感覚を変える方法があります。こうした方法はすぐに試しやすく、衝動から注意をそらす助けになる場合があります。
ただし、感覚への刺激を使う方法は、あくまで一時的な対処です。
専門書では、刺激を繰り返すうちに慣れが生じたり、かえって自傷を誘発したりする可能性も指摘されています。刺激を強めたくなる場合や自傷したい気持ちが増す場合には、使わないほうがよい方法です。
長い目で見ると、感情そのものを落ち着かせる練習も大切になります。
ゆっくり呼吸する、自分の気持ちを少し離れて眺める、感じていることを言葉にするなどの方法です。
「いま怒っている」「見捨てられた気がして怖い」と声に出したり、紙に書いたりすることも、その練習になります。
ただ、気持ちが激しく揺れている最中に、初めて取り組むのは難しいかもしれません。
専門書では、落ち着いている時間に5〜10分ほど練習することが紹介されています。寝る前や移動中など、穏やかなときに繰り返すことで、使いやすくなるとされています。
一つの方法だけで対処しようとせず、その日の状態に合わせて複数の方法を組み合わせていきます。
つらいときに開ける箱を作る
『自分を傷つけてしまう人のためのレスキューガイド』には、「セーフティボックス」という工夫が紹介されています。
小さな箱を用意して、大切な人からもらった手紙やメモ、写真、気持ちを落ち着ける助けになるものを入れておきます。
つらいときは、何をすればよいのか考えること自体が難しくなる場合があります。
あらかじめ箱にまとめておけば、あちこち探さずに取り出せます。
手紙や写真を見ることで、自分には人とのつながりがあったことを思い出せるかもしれません。
箱の中身は、本人にとって意味のあるものを選びます。外出するときは必要なものだけ持っていくこともできます。
こうした準備に加え、落ち着いているときに、つらくなったら誰に連絡するか、どんな行動を試すか、危険なものをどう遠ざけるかを決めておくと役立ちます。
うまくいかなかったときも、何を試してどう感じたのかを治療者と振り返り、次の方法を考えていきます。
頼れる人が一人だけだと、その人を失うのが怖くなる
苦しいときに、いつも話を聞いてくれる恋人や家族がいることは心強いものです。
ところが、自傷を扱う専門書では、どれほど献身的な恋人がいても、その一人だけに頼りきる関係には難しさがあると指摘されています。
その人さえいれば大丈夫だと思うほど、ほかの人との交流が減ってしまうことがあります。
すると、いちばん頼りにしている相手を失うことが、ますます怖くなります。
見捨てられる不安が強まると、相手に逆らえなくなったり、反対に相手の気持ちを試すような行動が生じたりする場合もあります。関係が支配的になってしまう可能性も指摘されています。
支えになる人が一人しかいない状態では、その人が忙しかったり、連絡できなかったりするだけで、大きな不安が生じることがあります。
そこで大切になるのが、複数のつながりです。
家族、友人、医療機関など、頼れる先を少しずつ増やしていきます。
すべてを深い関係にする必要はありません。専門書では、年賀状だけをやり取りするような細いつながりにも意味があるとされています。
また、家族自身が生活を犠牲にして、本人を見守り続けることも負担になります。
自傷が心配だからといって、家庭での会話が自傷のことばかりになってしまうと、家族も本人も休まる時間が減ってしまいます。
BPDの家族向けガイドラインでは、できるだけ普段の日課を保ち、家族や友人との交流を続けることが勧められています。
自傷のことを話す時間もあれば、今日食べたものやテレビの話をする時間もあります。
意見が食い違うこともありますが、そのたびに大きな言い争いにせず、落ち着いて話すことが勧められています。
家族が自分の楽しみをすべて諦めることは、支えるための条件ではありません。
自傷の問題が生活のすべてにならないようにすることも、本人と家族の双方にとって大切です。
「すごく良くなったね」が怖いこともあります
家族としては、自傷が減ったり、本人が元気になったりすれば、うれしく感じるでしょう。
「すごく進歩したね」「もう大丈夫そうだね」と声をかけたくなるかもしれません。
ところがBPDの家族向けガイドラインでは、大きな進歩を強調したり、期待を込めて励ましたりすることには慎重であるよう勧められています。
意外に感じるかもしれませんが、本人にとって変化そのものが怖い場合があるのです。
進歩したと評価されることが、見捨てられる不安につながる場合もあると指摘されています。
もちろん、良くなったことを喜んではいけないという意味ではありません。
本人が感じている不安や負担も考えながら、期待を大きくしすぎないことが大切です。
同じガイドラインでは、現実的な目標を立て、大きな問題を少しずつ解決することが勧められています。一度に取り組む問題も、一つに絞るよう提案されています。
昨日より少し落ち着いて過ごせたとしても、今日から何もかもうまくできるようになるわけではありません。
良くなったり戻ったりする経過を、本人も家族も慌てずに受け止めていくことが大切です。
入院すれば解決する、とは限りません
家族から「死にたい」と言われたら、安全な場所に入院してもらったほうがよいと考えるのは自然なことです。
しかしBPDの慢性的な「死にたい気持ち」に対しては、入院が必ずしも解決にならず、かえって状態を悪くする場合があると指摘されています。
長く入院すると、それまで続けていた生活や人とのつながりが失われやすくなることがあります。
自分でつらさに対処する機会が減り、退院後の生活に戻りにくくなることもあります。
また、本人の苦痛に対して周囲が毎回大きく反応する関わり方が続くと、かえって不安定さが強まったり、退院が難しくなったりする場合があるとされています。
BPDの治療では、安全を考えながらも、本人が日常生活のなかで対処する力を取り戻していくことが重視されます。
一方で、入院が役立つ場面もあります。
命にかかわる深刻な行為があったときや、一時的に強い混乱がみられるときには、短期間の入院によって治療の計画を立て直せることがあります。
慢性的に続く気持ちと、その時点での差し迫った危険は、区別して評価する必要があります。
入院が必要かどうかは、一人ひとりの状態を踏まえて医師が判断します。命の危険が差し迫っている場合には119番（救急）に連絡し、主治医にも連絡してください。
家族だけで入院の必要性を決めようとせず、本人の状態やこれまでの経過を医師と共有することが大切です。
またしてしまった日の、その次にできること
しばらく自傷せずに過ごせていたのに、またしてしまうことがあります。
本人は「せっかく頑張っていたのに」と落ち込み、家族も失望や不安を感じるかもしれません。
ただ、自傷を繰り返したことが、それまでの努力をすべて無意味にするわけではありません。
自傷を扱う専門書では、再発を完全に防ごうとすることだけでなく、再発したときに動揺しすぎず、治療や支援とのつながりを保つことが大切だとされています。
またしてしまった日は、まず傷の手当てをして、ゆっくり休むことが勧められています。
そして、次の診察で正直に話します。
どんな出来事があったのか。そのとき何を感じていたのか。衝動が強くなる前に、何か変化はなかったのか。
反対に、それまで自傷せずに過ごせていた日は、どのように対処していたのか。
こうしたことを振り返りながら、次に同じような衝動が来たときの方法を考えていきます。
自傷を繰り返していて自分ではやめにくいと感じる場合や、つらさをしのぐ方法が自傷や衝動的な行動しか思いつかない場合は、医師と相談するきっかけになります。
家族が対応に疲れ果てている場合や、本人と周囲だけでは対処の方法を整理しにくい場合も、治療のなかで考えていく課題です。
診察では、衝動が強まる場面や試してみた方法を伝えると、経過を振り返る手がかりになります。
当院の診療対象は18歳以上です。初診前にはWEB問診があり、症状や困っていることを記載できます。うまく文章にできなければ簡単な記載でもよく、診察でメモの画面をそのまま見せることもできます。ご本人が同意されれば、ご家族の診察への同席も可能です。
回復は一直線ではありません
BPDについては、年月とともに症状が和らぎ、診断基準を満たさなくなる人が多いことが、長期の追跡研究で繰り返し報告されています。
自傷や慢性的な「死にたい気持ち」についても、適切な治療と支えによって、時間をかけて減らしていけることが分かっています。
ただし、回復の速さや経過は人によって違います。
落ち着いた時期が続いたあと、再びつらくなることもあります。何度か同じことを繰り返しながら、少しずつ別の方法を選べるようになる場合もあります。
BPDの長期的な経過については、BPDと診断されたら――回復はできる？でも詳しく説明しています。
自傷をしなかった日だけが、回復に向かっている日とは限りません。
またしてしまったことを隠さずに話せた日も、初めて別の対処法を試してみた日も、振り返る価値があります。
つらいときに自傷以外の方法を一つ選べた経験が、次のつらい日にも役立つかもしれません。
その小さな経験を少しずつ増やしていくことが、治療のなかで取り組むことの一つです。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『自分を傷つけてしまう人のためのレスキューガイド』（松本俊彦監修、法研、2018年）
- 『もしも「死にたい」と言われたら ― 自殺リスクの評価と対応』（松本俊彦、中外医学社）
- 『境界性パーソナリティ障害治療ハンドブック――「有害な治療」に陥らないための技術――』（ジョン・G・ガンダーソン、Paul S. Links著、黒田章史訳、岩崎学術出版社、2018年）
よくある質問
自傷と自殺しようとする行為は同じですか？
自傷の多くは、命を絶つことを目的とするのではなく、耐えがたい感情を一時的に和らげるために行われると考えられています。ただし、自殺を目的としていないから安全というわけではありません。自傷を繰り返すうちに行動が強まることがあり、自傷経験のある若い人では長期的な自殺の危険が高まることも研究で示されています。
死にたい気持ちを直接聞くと、かえって自殺を促してしまいませんか？
自殺について尋ねることが自殺を促すと示した研究はないと、専門書では説明されています。本人が話してくれたら、すぐに否定したり説得したりせず、何がそこまでつらかったのかを聞くことが大切です。答えを急がず、話の背景にある困りごとを一緒に整理していきます。
自傷しなかった日の記録には何を書けばよいですか？
つらい出来事があったのに自傷せずに済んだ日について、そのとき何をしていたか、誰と過ごしていたかを書いてみます。料理や散歩など、たまたましていた行動が役立っていた可能性もあります。自傷した日の記録と比べることで、自分に合った対処法を探す手がかりになります。
冷たいものを握るなどの方法を試しても、衝動が収まらないときはどうすればよいですか？
感覚で気をそらす方法は一時的な対処であり、十分に落ち着けるとは限りません。呼吸などで気持ちそのものを鎮める方法は、落ち着いている時間に練習を重ねることが勧められています。刺激によって自傷したい気持ちがかえって強まる場合は、その方法を避け、別の対処を治療者と考えます。
BPDで自傷が続く場合、入院したほうがよいのでしょうか？
慢性的な死にたい気持ちに対しては、入院が必ずしも解決にならず、かえって状態を悪くする場合もあると指摘されています。一方、命にかかわる深刻な行為や一時的な強い混乱がある場合には、短期間の入院が役立つこともあります。入院の必要性は、そのときの状態を踏まえて医師が判断します。