なぜ薬をいくつ試しても手応えがないのか
「境界性パーソナリティ障害（BPD）と言われたけれど、いったいどんな治療をするのだろう」「薬を飲めば治るのか、それとも一生つきあっていくしかないのか」。診断を受けたあと、こうした不安を抱えたまま診察室を出た方は少なくないはずです。
これまでいくつもの薬を試したのに思うようによくならず、「自分には合う薬がない」と感じてきた方もいるでしょう。反対に、薬が増えるにつれて体が重くなり、頭の働きが鈍くなったように感じた方もいるかもしれません。そのように手応えを感じられなかったのは、あなたの努力が足りないせいでも、症状が特別に重いせいでもありません。
国際的な系統的レビュー（コクランレビュー、2006年公開・最新の更新は2022年）でも、BPDそのものに一貫して効く薬は確認されていません。それにもかかわらず、実際の医療現場では3種類以上の薬が処方されている人が少なくないという調査結果もあります。
数多くの研究データが支持しているBPD治療の前提は、治療の中心は薬ではなく対話による精神療法だということです。薬で思うような変化がなかった経験は、治療の行き止まりではなく回復の柱が薬以外の場所にあることを示すサインだったといえます。
そもそもBPDは特別な人だけに限られた状態ではなく精神科の外来患者さんの約9%にみられ、内科などの一般診療所でも受診者の約6%に認められたという報告があります。そしてBPDの症状の多くは年月とともにやわらいでいき、ご本人が治療に前向きに取り組めているかどうかがその変化を左右する大きな要素になります。
診察室で「話す」とは何をする時間なのか
精神療法（お話し療法）とは専門家との対話を通じて自分の感情や対人関係のパターンに気づき、よりよい対処の仕方を身につけていく方法です。「ただ話すだけで本当によくなるのだろうか」と疑問に思うかもしれませんが、ここでいう対話は日頃の愚痴を聞いてもらう時間や、幼い頃のつらい記憶をひたすら掘り起こす時間とは異なります。
BPDの治療では過去のつらい出来事ばかりを深く掘り下げると、かえって苦しさが強まってしまうことがあります。そのため、ある程度きちんと組み立てられた（構造化された）枠組みのなかで、「今週あった対人関係のいざこざ」や「今の職場や家庭での息苦しさ」といった現在の生活の困りごとに焦点を当て、現実の問題にどう対処するかを一緒に考えるほうが役に立ちやすいとされています。
なぜ今の出来事を振り返ることが治療になるのでしょうか。近年のBPD理解では感情や行動の激しい揺れはでたらめに起きるのではなく、身近な人から「拒絶された」「見捨てられた」「怒られた」と受け取った直後に起きることが多いとわかっています（くわしくはBPDとは？の記事で解説しています）。診察室では主に次の3つの作業を通して、行動する前にいったん考える力を少しずつ育てていきます。
- まずは自分の感情に名前をつけることから始めます。BPDの治療法として知られる弁証法的行動療法（DBT）が最初に教える技能も、自分が今どう感じているのかをはっきりさせて名前をつけることです。強い衝動が起きるときは、自分が何を感じているのか気づかないまま行動に移っていることが少なくありません。「今は怒っている」「実は寂しかった」と感情を見分け、それを無理に変えようとせずそのまま眺める練習（マインドフルネス）や、つらい気持ちに呑み込まれずにやり過ごす工夫（不快耐性技法）を身につけていきます。
- 次に、出来事の連鎖をひとコマずつたどります。気持ちや行動が大きく揺れたとき、「その直前に人との間で何があったか」をコマ送りのように振り返ります。専門書では「連鎖分析」とも呼ばれる作業で、緊急事態が起きる前にどんな出来事があり、どんな考えや感情が順番に浮かんでいたのかを少しずつ言葉にしていきます。あわせて、これまでの人生の主な出来事や家族関係を年表のように書き出し、自分がどんな場面で傷つきやすいのかという全体の流れをつかむこともあります。
- 治療者は患者さんの反応の「つじつま」を理解して受け止めます。患者さんの話を聞くとき、「あなたが怒るのも当然です」と何でも賛成するわけではありません。専門的には「妥当性の確認」と呼ばれ、行動そのものには同意しなくても、「あなたの今の生活状況や人間関係のなかでは、そう感じたのはつじつまが合っていて理解できる」と受け止める関わり方をします。頭ごなしに否定されない安心感があるからこそ、「次は別のやり方ができないか」と考え直す余裕が生まれます。
4つの専門療法と「ドードー鳥の裁き」
BPDに対しては、これまでの研究で効果が確かめられた専門的な精神療法がいくつかあります。代表的なものは次の4つです。
- 弁証法的行動療法（DBT）は感情を上手に扱い、衝動を抑える技能を練習によって身につけていく方法です。
- メンタライゼーションに基づく治療（MBT）は自分や相手の気持ち・考えに思いをめぐらせる力を育てていく方法です。
- 転移焦点化精神療法（TFP）は治療者との関係のなかで生じる感情を手がかりに、自分の心のあり方を見つめていく方法です。
- スキーマ療法は長年のあいだに身についた「ものの見方の型」に働きかけていく方法です。
一対一の面談だけでなく集団療法やDBTのスキル訓練グループも、実施している機関があれば有用な選択肢になります。集団の場には同じような悩みを抱える人がほかにもいると実感できること、自分とは違う対処の仕方を知れること、そして人との関わり方をその場で実際に練習できるという良さがあります。BPDでは対人関係のつまずきが起こりやすいため、人と関わる場そのものが学びの機会になります。あわせてご家族が治療の「協力者」として関わることも回復の助けになります。家族を原因とみなすのではなく味方として位置づけるのが現在の標準的な考え方です。
ここで「4つの専門療法のうち、どれがいちばん優れているのか」が気になるかもしれません。たとえばDBTの研究では、治療の継続が難しいとされるBPDにおいて参加者の90%以上が丸1年間の治療を続けたという報告があります。ただし、この研究の参加者は無料で治療を受けられたことや、そもそも研究への参加を受け入れた人たちであったという事情もあり、別の施設で行われた追試では途中の中断がより多かったことも報告されています。
さらに、異なる種類の精神療法を直接比べた多くの研究では、どれか一つが飛び抜けて優れているという結果にはならず、「みんなが勝ったのだから全員にご褒美だ」という意味の「ドードー鳥の裁き」と呼ばれる結果が見出されています。
つまり、回復をもたらしているのは特定の「ブランド」の技法というより、どの治療法にも共通している要素だと考えられています。治療の枠組みが一定していること、つらさを「理解できるもの」として受け止めてもらえること、自分の反応を観察する力が育つこと、そして何より患者さんと治療者がどれだけ協力して取り組めているかという「治療同盟」の質が、数回の面接のあとから最終的な結果をよく予測するとされています。
専門プログラムが近くになくても回復できる理由
DBTなどの本格的な専門プログラムには専門の訓練を受けた治療者が必要であり、日本で受けられる医療機関はまだ限られています。「近くに専門機関がない自分は良くなれないのか」と不安になる方に知っておいてほしいのは、特別な専門プログラムを受けなくても多くの方が回復していくという事実です。
「BPDは専門家の長期にわたる集中治療でなければ治らない」というのは誤解であり、むしろ集中度が高すぎる治療ではかえって状態が幼く不安定になる（退行する）こともあると指摘されています。2009年に報告され、2012年に2年後の追跡結果も報告された比較研究（McMainら）では、専門プログラムであるDBTを受けたグループと、BPDの知識を持った医師がていねいで一貫した関わりを続ける一般的な外来診療を受けたグループを比べたところ、自傷行為の頻度や重さ、救急外来の受診、精神科の入院日数、気分の落ち込みや怒り、対人関係の改善において差がみられず、2年後もその改善が保たれていました。
このような一般の外来での関わり方は「程よい精神科マネジメント（GPM）」と呼ばれ、標準的な治療の手引き書にもまとめられています。「程よい」というのは完璧でなくてよいという意味でもあり、具体的には次の4つを柱にします。
- 心理教育として、BPDがどのような状態でどんな経過をたどるのかを説明してもらい、回復の見通しを知ること自体を支えにします。
- 引き金の振り返りとして、気持ちや行動が大きく揺れた直前の出来事（とくに対人関係）を一緒にたどり、自分の揺れのパターンを知っていきます。
- 一定した治療の枠組みとして、決まったペースで通い、決まった枠のなかで話します。この「変わらなさ」自体が、揺れやすい心の錨（いかり）になります。
- 生活の立て直しとして、診察室の外での生活（学業・仕事・家事・生活リズム）を治療の中心的な目標に据えます。
4つ目の「生活の立て直し」は専門書が繰り返し強調している点です。危機の最中にあって人への不信感が強い時期には、どうなりたいかを考えること自体が難しいため、まずは「睡眠を整える」「ストレスの強い場所から離れる」といった小さな目標を一緒に設定することそのものが治療の進展になります。
そして症状が完全に消えるのを待ってから社会に出るのではなく、失敗しにくい小さな課題から生活を立て直していくことが回復を後押しします。いきなりフルタイムで働く前にパートタイムから始める、賃金労働の前にボランティアを試す、難しい授業の前にやさしい授業に出る、よく知らない作業よりよく知っている作業から手をつけるといった段階の踏み方が勧められています。このとき周囲が「やればできる」と励ますと、ご本人の大変さを軽く見ている、あるいは過去の失敗を責めているように聞こえやすいため、以前できた小さな成果を確かめながら進めていきます。自信は変化の前提ではなく、行動を積み重ねた結果としてあとからついてきます。
医師に腹が立っても通い続ける意味
同じ治療者のもとに通い続ける治療関係そのものにも、回復を促す力があります。
BPDでは人との関係が近づいたり離れたりと揺れやすく、「どうせ見捨てられる」という予感が関係を崩してしまうことがあります。診察室での関係も例外ではなく、医師に対して失望したり、腹が立ったり、「もう行きたくない」と感じたりすることは珍しくありません。
専門書には、感情の揺れや対人関係の不安定さで通院していた25歳の女性の例が紹介されています。ある日の診察で治療者が彼女の完璧主義について触れたところ、彼女は「自分を理想主義者ではなく変人として扱われた」と深く傷つきました。彼女は別の治療者に代えてもらうべきか迷いながらも、次の診察で「なぜあなたが私を誤解したのか」を説明する長い手紙を治療者に手渡しました。治療者が彼女の気持ちを傷つけたことを謝り、「また問題が起きたらいつでも必ず教えてほしい」と伝えたところ、その後も診察は途切れずに続き、プログラムを終える頃には彼女のほうから「その後の経過を見る診察も受けられるか」と尋ねてきたといいます。
医師に腹が立ったことや失望したことを次の診察で言葉にして、それでも関係が終わらずに続いていく体験の積み重ねが、「人との関係は揺れても修復できる」という新しい実感を育てていきます。専門書ではこうした治療関係を通じた体験の修正がBPD治療の重要な働きの一つとされています。治療者との協力関係（治療同盟）も一度に完成するわけではなく、まずは通院の約束や目標を共有する段階（初回〜数回）から始まり、誠実に向き合ってくれると感じる段階（半年頃まで）を経て、耳の痛い指摘も善意として一緒に考えられる「共同治療者」の段階（1年以降）へとゆっくり育っていきます。
治療は一度始めたら途切れさせてはいけないものでもありません。大半の患者さんは状態が落ち着いたらいったん通院の間隔をあけたり区切りをつけたりして、必要になったらまた戻ってくる柔軟な通院（間歇的治療）のなかで回復していきます。過去に治療を中断した経験がある方も、失敗したと捉えるには及びません。扉はいつでもまた開けられます。
薬を「役立つか無意味か」の二択にしない
ここまで精神療法を中心に見てきましたが、薬物療法はどのように位置づけられるのでしょうか。BPDの治療において、薬はあくまで症状ごとの補助です。
日本でも海外でも、BPDそのものに対して正式に承認された薬は今のところ存在せず、「これを飲めば誰にでも劇的に効果がある」という薬も見つかっていません。そのうえで、薬が助けになりやすい場面と、効果が限られる場面とが分かれています。
- 強い怒りや衝動に対しては薬がいくらか役立つことがあります。
- 気分の落ち込み（抑うつ）や自傷に対しては薬の効果が限られると考えられています。
どの薬を使うかは、症状の種類や重さ、ご本人の希望をふまえて医師が慎重に判断します。薬を使うときは「役立つか無意味か」「無害か有害か」という極端な二択で見るのではなく控えめに期待しながら効果を見極めていく姿勢が役立ちます。「どの症状を和らげるために使うのか」「どう変わったら効果があったと言えるのか」を医師と共有し、ご自身も変化や副作用を観察する側に回ることが勧められています。こうして自分の状態を観察して考えること自体が、自分が治療の主体であるという感覚を育ててくれます。
服薬中に「先生は私をひとりの人間ではなく診断名として見ているのではないか」と不満を感じたり、「薬を飲むと自分を見失ってしまう」「ゾンビのようになってしまう」と怖くなったりすることもあるかもしれません。そうした薬や医師への否定的な気持ちも、我慢して黙っているのではなく診察室で言葉にして伝えることで、なぜそう感じるのかを一緒に確かめる大切な手がかりになります。
薬の数は増やすほどよいのか
薬物療法でもう一つ気をつけたいのが、たくさんの薬を併用すること（多剤併用）です。複数の薬を重ねても効果が上がるという証拠は得られておらず、むしろ副作用のリスクが高まりやすくなります。服用する薬の数が少ないほうがかえって症状がよくなりやすいとも言われています。
したがって、効果が出ているのかどうかはっきりしない薬は、医師と相談しながら一つずつ、少しずつ減らしていくのが望ましい方針です。薬を整理することは治療をあきらめることではなく、より安全で身軽な状態を目指す前向きな取り組みです。自己判断で急に薬をやめると体調を崩すことがあるため、減薬や変更は必ず医師と相談しながら急がずに進めていきましょう。
回復はどの順番で進むのか
「治療を始めたのに、なかなか生活が変わらない」と焦りを感じる方もいますが、BPDの治療ではすべてが一度に良くなるわけではなく段階を追って変化が起こることが知られています。おおまかには次の4つの順序で改善が進んでいきます。
- 気持ちのつらさ（不安や落ち込み）が比較的早い時期からやわらいでいきます。
- 行動（強い怒りや衝動的な行動など）が数か月単位で落ち着いてきます。
- 対人関係がさらに時間をかけて安定してきます。
- 社会的な生活（学校・仕事・家事など）が年単位の時間をかけて立て直されていきます。
まず内側のつらさが軽くなり、次に目に見える行動、それから人との関わり、最後に生活全体へと、変化が内側から外側へ広がっていく流れです。対人関係や生活の立て直しに時間がかかるのは自然なことであり、「まだ仕事のことまで手が回らない」というのは治療が遅れているのではなく順番どおりに進んでいる途中なのだと理解できます。ここで挙げた順序や期間は一般的な目安であり、進み方には個人差がありますので、ご自身が今どの段階にいるのかは担当の医師と確認しながら進めていきましょう。
長い目で見た回復の見通しは決して暗くありません。BPDと診断された方の約10%は半年以内に、約25%は1年で、約50%は2年で診断基準を満たさない状態（寛解）に至り、いったん寛解すると、再発は比較的少ないと報告されています。さらに10年、15年、20年と追いかけた複数の長期研究でも、最初の数年を過ぎれば再入院はまれになり、年月とともに多くの方が診断基準を満たさなくなって、仕事や人とのつながりを築いていることが繰り返し示されています（くわしくは回復の見通しの記事をご覧ください）。
受診を考える目安と当院での診療
次のようなことに心当たりがあれば、一人で抱え込まずに一度ご相談ください。
- BPDと言われたものの、どんな治療を受ければよいのか分からず不安があります。
- 専門的な治療を受けられる機関が近くになく、どうすればよいか迷っています。
- いくつも薬を試したのに効果を感じられず、薬の量や種類が増えていることが気になっています。
- 強い怒りや衝動、気分や対人関係の波に長く振り回されてつらいと感じることがあります。
- すでに治療を受けていますが、今後の進み方や薬の整理について改めて相談したいと考えています。
BPDかどうかの診断は医師が行いますので、気になる症状がある場合は自己判断せずにご相談いただくことをおすすめします。
当院には心理士が在籍しておらず、DBTなどの専門的な心理療法プログラムや心理士によるカウンセリングは行っていません（実施している医療機関はご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します）。当院ではこの記事でお伝えしてきたような、一般の外来診療でできる関わりを大切にしています。
通院頻度の基本は2週間に一度とし、一定のペースで通う枠組みそのものを治療の支えとして重視しています。予約はWEB（デジスマ）から取ることができ、初診の前にはWEB問診があります。所要時間の目安は初診が問診を含めて30分程度、再診が5分前後です。初診では服用中の市販薬やサプリメントも含めてお薬の状況を確認しており、薬が増えすぎていないかの整理についても診察のなかでご相談いただけます。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 境界性パーソナリティ障害の治療 エビデンスに基づく治療方針（ジョエル・パリス 著、黒田章史 訳、金剛出版、原著2008年・日本語版2014年）
- 境界性パーソナリティ障害治療ハンドブック「有害な治療」に陥らないための技術（ジョン・G・ガンダーソン、Paul S. Links 著、黒田章史 訳、岩崎学術出版社、2018年・原著2014年）
- 新訂増補 パーソナリティ障害の精神分析的アプローチ（松木邦裕・福井敏 編）
よくある質問
BPDそのものを治す特効薬はあるのでしょうか。
日本でも海外でも、BPDそのものに対して正式に承認された薬は今のところありません。強い怒りや衝動を和らげる補助として薬を使うことはありますが、気分の落ち込みや自傷には効果が限られます。詳しい診断や薬の使い方は医師が判断しますので、現在の処方内容に疑問があるときは診察でご相談ください。
薬を飲むと自分らしさが消えてしまいそうで怖いのですが、医師に伝えてもよいですか。
遠慮なくそのまま医師にお伝えください。BPDの治療では、薬で自分を見失いそうという不安や、診断名としてしか見られていないのではないかという不信感を言葉にすること自体が大切な対話になります。どの症状を和らげるために使い、どうなったら効果が出たと判断するかを医師と共有しながら進めていきましょう。
過去に途中で通院をやめてしまったことがあるのですが、また治療を受けられますか。
途中で通院が途切れた経験があっても、改めて治療を始められます。BPDの治療は一度始めたら休まず続けなければならないものではなく、状態が落ち着いたらいったん区切りをつけ、困りごとが出てきたときに再開する柔軟な形で回復していく方がたくさんいます。以前の中断は失敗ではありませんので、今の生活で困っていることからお話しください。
治療の目標を聞かれても、自分がどうなりたいのかよく分かりません。
最初から明確な目標がなくても心配いりません。つらさや不信感が強い時期には、どうなりたいかを考えること自体が難しくなるため、専門書でも目標を立てられるようになることそのものが治療の進展だと位置づけられています。まずは睡眠を整えることや、今週困った出来事を一つ振り返ることなど、小さなテーマから一緒に探していきましょう。