朝は不安、夜は元気。寝る前には怒りが湧く
朝、目が覚めたときは不安でいっぱいです。午後になると気分が沈み、何もかも嫌になります。夜には少し元気が戻ってきたのに、寝る前になると強い怒りが湧いてきます。
精神科の専門書では、境界性パーソナリティ障害（BPD）の気分の変化を説明するために、こんな一日が例に挙げられています。
一日のうちに不安、落ち込み、回復、怒りと気分が変わっています。
「こんなに気分が上下するなら、双極性障害ではないか」と考える人もいるでしょう。けれども、BPDでも気分は激しく変わります。研究では、BPDの感情の変化のなかでも、落ち込んだ状態から怒りへと移り変わる動きが特に多く観察されています。
BPDは境界性パーソナリティ障害の略称で、気分の不安定さだけでなく、対人関係のつらさや衝動的な行動などが重なって現れる病気です。詳しくはBPDとは？でも解説しています。
ところが、実際に受診するきっかけは「気分が沈んでいる」「うつが良くならない」という悩みであることも少なくありません。
落ち込みだけを見れば、うつ病とよく似ています。気分の上下に注目すれば、今度は双極性障害のようにも見えます。
だからこそ、BPDとうつ病・双極性障害を見分けるのは、精神科医にとっても簡単ではありません。
診断の手がかりになるのは、気分がどれほど落ち込んだか、どれほど高ぶったかという強さだけではありません。
気分が変わるまでに何があったのか。その変化が何時間、何日続いたのか。
こうした経過をたどると、同じ「気分の波」に見えていたものが、少し違って見えてきます。
同じ「気分の波」でも、時間の刻みが違います
たとえば、誰かにメッセージを送っても返事が来なかったとします。
それまで穏やかな気持ちだったのに、急に「嫌われたのではないか」「見捨てられたのではないか」と感じ、気分がひどく落ち込んでしまいます。
相手から返信が届いたり、時間がたったりすると、気分が変わることもあります。予定を急に変更されたときや、何気ない言葉を拒絶されたと受け取ったときにも、同じようなことが起こりえます。
BPDの気分の変化には、こうした特徴がよく見られます。
- 人との行き違いなど、気分が変わるきっかけが見つかることが多い
- 気分の変化が数時間という短い単位で起こりやすい
- 見捨てられた、拒絶されたと感じるなど、対人関係の出来事と結びついていることが多い
もちろん、BPDの人がいつも同じように反応するわけではありません。また、気分が沈む時期が長く続くこともあります。
それでも、気分の変化を丁寧に振り返ると、出来事への反応として感情が動いていることが少なくありません。
一方、典型的なうつ病や双極性障害では、気分の変化が必ずしも外の出来事と結びついているとは限りません。
はっきりしたきっかけが見つからないまま気分が沈み、あるいは高揚し、その状態が長く続くことがあります。
双極性障害では、気分が落ち込む時期や高まる時期が、数週間という単位で現れることがあります。BPDでは、数時間のうちに気分が大きく変わることが多いとされます。
同じ「波」という言葉でも、変化を観察する時間の長さが違うのです。
ただし、これは絶対的な区別ではありません。うつ病や双極性障害の人も、人間関係の出来事によって気分が揺れます。BPDの人にも長く続く落ち込みはあります。
診断では、たった一度の気分の変化を取り出すのではなく、その人の気分がこれまでどのように変わってきたかを確かめます。
「元気な日があった」だけでは、軽躁とは言えません
BPDと特に見分けが難しいとされるのが、双極II型障害です。
双極II型では、うつ状態に加えて「軽躁（けいそう）」と呼ばれる、気分が高まった状態が現れます。
軽躁は激しい躁状態ほど目立たないため、ご本人が病気の症状だと思っていないこともあります。
むしろ「やっと元気になった」「本来の調子に戻った」と感じている場合もあるでしょう。
そのため、つらいうつ状態については詳しく話していても、調子の良かった時期については診察で話題にならないことがあります。
ここで問題になるのが、一時的に元気だったことと、軽躁が続いていたことの違いです。
軽躁では、気分が高揚したり、開放的になったり、いらだちやすくなったりする状態が、ある程度の日数にわたって続きます。専門書では、少なくとも4日間という持続時間が診断上の手がかりとして取り上げられています。
一方、BPDでも一時的に気分が高ぶることはあります。
ただ、その高揚は長続きしないことが多く、詳しく聞くと、元気な気分のなかに悲しみや不安、特に怒りが入り混じっていることがあるとされています。
つまり「昨日は元気だったのに、今日は落ち込んでいる」という話だけでは、軽躁なのか、BPDにみられる感情の揺れなのかは分かりません。
専門書では、軽躁を評価するときに、気分だけでなく次のような変化も詳しく尋ねる必要があると指摘されています。
- 気分が高い状態は、何日間続いていたのでしょうか
- その間、気分はずっと高いままだったのでしょうか
- 睡眠をあまり必要としない状態になっていたでしょうか
- 普段より話す量が増えていたでしょうか
- 浪費や性的な行動などに、いつもとは違う変化があったでしょうか
これらの行動が一つあっただけで軽躁と決まるわけではありません。高めの気分が持続していたか、その間にどのような行動の変化があったかを合わせて考えます。
さらに難しいのは、過去の軽躁を正確に思い出すことです。
調子が良かった時期を後から振り返っても、何日続いたのか、その間ずっと同じ状態だったのかを思い出すのは簡単ではありません。
双極II型については双極性障害II型とうつ病の違いで、軽躁が見過ごされやすい理由については軽躁は気づかれにくいで詳しく扱っています。
「元気な時期があったか」という質問だけでは十分ではなく、その時期の長さと中身を確かめることが大切なのです。
うつ病がBPDに見えることもあります
ここまで、BPDがうつ病や双極性障害と間違われる理由を説明してきました。
実は、その反対もあります。
うつ病や双極性障害の症状が強い時期には、BPDに似た特徴が現れることもあるのです。
専門書『気分症群』では、気分の病気の症状が強い時期にパーソナリティ症を診断することには慎重さが必要だと指摘されています。
気分の症状によって、その人の対人関係や行動の特徴が普段より強く現れたり、本来はない特徴があるように見えたりする場合があるからです。
たとえば、拒絶への敏感さ、感情の変わりやすさ、衝動的な行動などは、BPDでも見られますが、気分の病気の症状として現れる場合もあります。
そのような場合、うつ状態などが落ち着くにつれて、BPDに似て見えた特徴も弱まったり、見られなくなったりすることがあります。
一方で、気分の症状が落ち着いた後も、対人関係のなかで繰り返される困りごとや感情の揺れが続く人もいます。
こうした違いは、初診の短い時間だけでは判断しにくいものです。
BPDの診断では、現在の症状に加えて、何年にもわたり、さまざまな場面でどのような困りごとが続いてきたかを確かめる必要があります。
気分がつらい時期に見えている特徴が、その人に長く続いてきたものなのか。それとも、気分の病気によって一時的に強く現れているものなのか。
その違いを知るためにも、診察を重ねて経過を見ることが役立ちます。
「BPDか、うつ病か」という二択ではありません
診断の話になると、つい「BPDなのか、うつ病なのか」「どちらが本当の病気なのか」と考えたくなるかもしれません。
ところが実際には、両方が同じ人にあることも珍しくありません。
BPDの人は、経過のどこかでうつ病などの気分の病気を併せ持つことが多いと知られています。
反対に、うつ病や双極性障害の人にBPDが併存することもあります。
『気分症群』で紹介されているメタ解析では、次のような割合が報告されています。
- 双極性障害の人の42％に、少なくとも一つのパーソナリティ症が併存していました。
- うつ病（大うつ病性障害）の人では、その割合は45％でした。
- 気分変調症の人では60％でした。
これらはBPDだけの数字ではなく、さまざまなパーソナリティ症を合わせた割合です。
BPDに限って数えると、同じメタ解析では双極性障害の人の16％、うつ病（大うつ病性障害）の人の14％、気分変調症の人の13％に併存が認められました。
ただし、この数字をそのまま目の前の患者さんに当てはめることはできません。
同じ資料では、質問紙による調査か面接による評価かによって、併存率に違いが出ることも指摘されています。また、女性の割合が多い集団や、病気の経過が長い集団では、併存率が高くなる傾向が報告されています。
数字を読むときには、何を対象に、どのような方法で調べたかまで考える必要があります。
大切なのは、BPDとうつ病・双極性障害が必ずしも二者択一ではないということです。
両方がある場合、治療では、その時期にどちらの症状が生活のつらさの中心になっているかを見ていきます。
うつ状態が強ければ、その治療を優先することがあります。気分が持ち直してきた段階で、対人関係の問題や衝動的な行動への取り組みに力を入れることもあります。
診断名が複数あるからといって、いつもすべての症状に同じ重みで対応するわけではありません。
薬を替えるたび、数週間だけ良くなるのはなぜか
抗うつ薬を変更すると、少し調子が良くなります。
今度こそ良くなるのではないかと思っていたのに、数週間するとまた以前の状態に戻ってしまいます。
そこで別の薬を試しますが、同じような経過を繰り返します。
『境界性パーソナリティ障害の治療』には、このように複数の抗うつ薬を試しても、改善が長続きしなかった若い成人の症例が紹介されています。
その人は長くうつ病として治療されていましたが、落ち込みに加えて気分の急変や強い怒り、衝動的な行動も抱えていました。
その後、精神療法を受けるようになり、抗うつ薬をやめることができたと記されています。
これは一人の症例であり、同じ治療を受ければ誰でも薬をやめられるという話ではありません。
ただ、抗うつ薬だけでは十分に改善しない人について、何を治療の対象にしているのかを見直す必要性がよく分かる例です。
BPDでは、うつ病ほど抗うつ薬が効きにくいことが知られています。
気分の落ち込みがあっても、つらさの全体がうつ病と同じ仕組みで起きているとは限りません。対人関係のなかで気持ちが大きく揺れることや、衝動的に行動してしまうことなど、薬だけでは十分に対応しにくい問題が重なっている場合があります。
そのため、抗うつ薬を何度変更しても改善が長続きしないときには、BPDの特徴が背景にないかを考え直すことがあります。
ただし、抗うつ薬が効きにくいことだけでBPDと判断できるわけではありません。また、BPDの人にも薬が症状を和らげるために役立つ場面はあります。
薬への反応を見ながら、対人関係や感情の揺れについても評価していくことが大切です。
診断が違えば、治療の中心も変わります
双極性障害では、気分の波を整える薬が治療の中心になります。気分安定薬などを用い、うつ状態に対しても気分の変動を考慮しながら治療を組み立てます。
双極性障害のうつ状態に抗うつ薬だけで対応すると、かえって気分の波が不安定になるおそれがあるため、慎重に考える必要があります。
一方、BPDでは薬は補助的な位置づけです。
気分安定薬がBPDに十分な効果を示すという裏づけは乏しいとされ、治療の中心は精神療法になります。
精神療法では、対人関係のなかで繰り返される問題や、強い感情への対処、衝動的な行動などに取り組みます。BPDに合わせた精神療法が役立つことには、十分な根拠があるとされています。
必要のない薬が増えれば、それ自体が負担になることもあります。
つまり、BPDを双極性障害と考えて薬中心の治療を続けても、十分な改善につながらない場合があります。反対に、双極性障害を見落として抗うつ薬だけで治療を続けることにも問題があります。
どちらの病気なのか、あるいは両方あるのかという判断は、治療の選び方に直接関係するのです。
なお、当院ではDBTなどの専門的な心理療法プログラムは行っていません。実施している医療機関はご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
診断名が変わると、過去の診察も間違いになるのでしょうか
長くうつ病として治療を受けてきたのに、ある日「双極性障害かもしれません」「BPDの特徴があります」と言われたら、戸惑うのは自然なことです。
「今までの治療は何だったのだろう」と感じる方もいるでしょう。
けれども、診断名が途中で変わることは、必ずしも以前の診断が間違っていたことを意味しません。
双極性障害は、最初にうつ症状が現れることが多い病気です。
その時点では、うつ病との区別がつかないことがあります。その後、気分が高まる時期が確認されて初めて、双極性障害と考えられるようになる場合があります。
実際、うつ病として治療が始まった人の一部が、その後の経過で双極性障害と診断されることは、複数の追跡研究で知られています。
BPDでも同じようなことが起こります。
初診では落ち込みが目立っていても、通院を重ねるうちに、対人関係のなかで気分が揺れやすいことや、以前から衝動的な行動に悩んできたことが明らかになる場合があります。
一度の診察だけでは分からなかった情報が、その後の経過から得られるのです。
診断は、医師から一方的に告げられるだけのものではありません
『境界性パーソナリティ障害の治療』の著者ジョエル・パリスは、BPDという診断を患者と共有する方法について述べています。
まず、パーソナリティ障害が長年にわたるさまざまな困りごとに関係するものであることを説明します。
そのうえで診断基準を一つずつ確認し、どの特徴が当てはまるのか、どの特徴は当てはまらないのかを患者と一緒に検討するという方法です。
患者の側で「それは違う」「実際にはこうだった」と思うことがあれば、その誤解も訂正していきます。
診断名を告げるだけで終わらず、自分の経験と診断の説明が合っているかを確かめる過程があるのです。
同じ本には、BPDという診断を知ったことで、自分の体験が理解できたと感じた患者の話も紹介されています。
それまで自分を、抗うつ薬を飲んでも良くならないうつ病の患者だと考えていた人です。
別の患者は、BPDについて書かれた文章を読んで、自分が経験してきたことが初めて言葉で説明されたと感じたそうです。
診断名を知ることが、すべての人にとって安心につながるわけではありません。それでも、長い間ばらばらに感じていた困りごとを、一つのまとまりとして理解できる場合があります。
気分が急に落ち込むこと、怒りを抑えにくいこと、人との関係で繰り返しつらくなること。
それらを別々の問題として考えていた人にとって、共通する特徴が見えてくることには意味があります。
また、BPDの経過については、思春期ごろから特徴が現れ、成人早期に症状が強くなった後、年齢を重ねるにつれて徐々に和らいでいくことが多いとされています。中年期に向けて落ち着いていく人も少なくありません。
こうした見通しを知ることも、治療を続ける支えになるでしょう。
診断には、症状を理解すること、経過の見通しを考えること、合った治療を選ぶことという役割があります。
以前の診断や治療をすべて否定するために、新しい診断名が必要なのではありません。
今までの経過を踏まえ、これからの治療を考えるために診断を見直すのです。
診察では、気分が変わった「前後」を伝えてください
気分の波について診察で話すとき、「すごく落ち込んだ」「急に元気になった」という説明だけでは、変化の様子が十分に伝わらないことがあります。
次のようなことを思い出せる範囲で伝えると、診断を考える手がかりになります。
- 気分が大きく変わる前に、人との行き違いや予定の変更などがあったでしょうか
- 落ち込みや高揚は、数時間で変わったのでしょうか。それとも何日も続いたのでしょうか
- 元気だった時期には、睡眠欲求や話す量、行動に変化があったでしょうか
- 気分の変化とともに、対人関係のつらさや衝動的な行動も起きていたでしょうか
- 抗うつ薬を変更したとき、調子はどのように変わり、その状態はどれくらい続いたでしょうか
特に、長くうつ病の治療を続けても十分に改善しない方、薬を変更しても良い状態が長続きしない方、医師によって診断名が変わり戸惑っている方は、これまでの経過を主治医と整理することが役立ちます。
気分の波だけでなく、対人関係の問題や衝動的な行動にも悩んでいる場合は、そのことも診察で伝えてみてください。
ただし、ここに挙げた特徴だけで、ご自身がBPDか双極性障害かを決めることはできません。実際の診断では、複数の症状と長い経過を合わせて評価します。
薬が効きにくいと感じている場合も、自己判断で中止せず、どのような変化があったかを主治医と話し合ってください。
うつ病、双極性障害、BPDは、似た症状が現れることもあれば、同じ人に併存することもあります。
診断が途中で変わることもあります。
それでも、これまでの診察や治療が無意味だったとは限りません。
診断名が変わったときは、何が新しく分かったのか、その結果どのように治療が変わるのかを尋ねてみてください。
長く続いてきたつらさを理解するために、気分の波がどのように始まり、どれくらい続き、何をきっかけに変わってきたのか。
その経過を知ることが、これからの治療を考える大切な手がかりになります。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『境界性パーソナリティ障害の治療』（ジョエル・パリス著、黒田章史訳、金剛出版、原著2008年）
- 『気分症群』（講座 精神疾患の臨床 第1巻、神庭重信編集、中山書店）
- 『双極性障害の診かたと治しかた』（寺尾岳）
よくある質問
一日のうちに何度も気分が変わるのは、BPDの特徴ですか？
BPDでは、人との行き違いや拒絶されたと感じる出来事などをきっかけに、数時間単位で気分が大きく変わることがあります。ただし、短時間で気分が変わるという特徴だけでBPDと診断できるわけではありません。対人関係や衝動的な行動の傾向、これまでの経過も含めて判断します。
双極II型の軽躁と、単に調子が良い日との違いは何ですか？
軽躁では、高揚した気分やいらだちやすさが数日以上続くことが手がかりになります。診察では、その状態が持続したかに加え、睡眠欲求、話す量、浪費などの行動に変化がなかったかを確認します。一時的に元気だったという記憶だけでは、軽躁だったかどうかは判断できません。
抗うつ薬が効きにくければ、うつ病ではなくBPDなのでしょうか？
抗うつ薬への反応だけでBPDと判断することはできません。ただ、薬を変えても改善が長続きせず、対人関係のつらさや衝動的な行動も続いている場合は、診断を見直す手がかりになります。薬が役立つ場面もあるため、自己判断で中止せず、経過を主治医に伝えてください。
BPDとうつ病が両方ある場合、どちらを先に治療するのですか？
どちらか一方に決める必要はなく、その時期に生活のつらさの中心となっている症状を見て治療を考えます。うつ状態が強い時期には気分の症状への対応を優先し、状態が落ち着いてきたら対人関係や感情の揺れへの取り組みを進めることがあります。治療の力点は経過によって変わります。
途中で診断名が変わったら、以前の診断は間違いだったのですか？
必ずしも誤診だったとは限りません。初診では分からなかった軽躁の時期や対人関係の傾向が、通院を重ねて明らかになることがあります。診断が変わったときは、新しく分かったことと、それによって治療がどう変わるのかを主治医に尋ねてみてください。