「人をひいたかも」で、同じ道をもう一周する
車を運転していて、段差を越えた瞬間に車体が揺れます。
「今のは段差だったのだろうか。もしかして、人にぶつかったのでは？」
不安になってバックミラーを見ます。何も見えません。それでも気になり、来た道を引き返します。路上に誰も倒れていないことを確かめて、ようやくほっとします。
ところが、走り出してしばらくすると別の疑問が浮かびます。
「さっき確認したとき、見落としたのでは？」
結局、もう一周してしまいます。
家に帰ってからも落ち着きません。地域のニュースやSNSで事故の報道を探し、ドライブレコーダーの映像を何度も見返します。路肩の自転車とすれ違った場面や、ミラーに一瞬映った影まで気になってきます。
何度確かめても、安心できるのはわずかな時間です。
やがて運転そのものが怖くなり、通勤や子どもの送り迎え、仕事で車を使うことまで避けるようになります。
これは「加害恐怖（かがいきょうふ）」と呼ばれる強迫症（強迫性障害）の症状にみられる困り方です。
不安の始まりは、一瞬の「もしかして」でした。しかし、本人が長く苦しむのは、その後の確認を終えられなくなることです。
「何も起きていない」は、何度確かめても証明しきれない
なぜ、これほど確認しているのに安心できないのでしょうか。
加害恐怖の確認には、厄介な特徴があります。求めているのが「何も起きていなかった」という完全な確信なのです。
事故が起きたかもしれないと考え、来た道を戻ります。何も見つかりません。
普通ならそこで安心につながるはずですが、加害恐怖では「何も見つからなかった」という結果が、新しい疑問を生むことがあります。
「別の場所だったのでは？」 「確認したときに見落としたのでは？」 「ドライブレコーダーにも映らないところだったのでは？」
確認するたびに、次に確かめるべきことが出てきます。
「何も起きなかった」ことを完全に証明しようとすると、確認に終わりがなくなってしまうのです。
もちろん、確認すればその場の不安は下がります。安心したいから確認するのは自然な反応です。
ただ、同じ確認を何度も繰り返すうちに、今度は「確認しなければ安心できない」という状態が強まっていきます。
最初は一度引き返すだけだったのに、二度、三度と戻るようになる。帰宅後のニュース検索や映像確認まで加わる。以前は普通に運転できていた道も避けるようになる。
不安を減らそうとして始めた行動によって、かえって不安への対処が難しくなっていきます。
この悪循環は、加害恐怖だけに起きるものではありません。強迫症のさまざまな症状に共通しています。
頭に浮かぶことと、実際にしたいことは違います
加害恐怖には、過去に何かをしてしまったかもしれないという不安だけでなく、これから自分が誰かを傷つけてしまうのではないかという恐怖もあります。
たとえば料理をしているときです。
包丁を手にした瞬間、家族を傷つける場面が突然、映像のように頭に浮かびます。
実際にはそんなことをしたくありません。それなのに、頭に浮かんだこと自体が怖くなってしまいます。
次第に包丁を戸棚の奥へしまい、家族がいるときは料理を避けるようになります。ハサミやカッターまで目につかない場所へ隠す方もいます。
同じようなことは、子どもや高齢の家族と過ごす場面でも起こります。
赤ちゃんを抱いていると「落としてしまうかもしれない」、子どもをお風呂に入れていると「乱暴なことをしてしまうかもしれない」という考えが浮かびます。
介護している親に対して、怖いイメージが浮かぶこともあります。
大切な相手だからこそ、その考えを受け入れられません。子どもと二人きりになることを避けたり、抱っこや入浴を家族に任せたりするようになります。
駅のホームで「目の前の人を突き落としてしまうかもしれない」と考えて、ホームの端に近づけなくなることもあります。
このように、本人が望んでいない考えやイメージが勝手に入り込んでくることを「侵入思考」と呼びます。
加害恐怖でつらいのは、怖い考えそのものに加え、そんなことを考える自分への疑いが生まれることです。
「こんなことを思いつく自分は、危険な人間なのでは？」 「本当は心のどこかで、そうしたいと思っているのでは？」
しかし、望んでいない考えが浮かぶことと、それを実行したいと思うことは別です。
強迫症の加害恐怖では、本人にとって絶対に起きてほしくないことが、繰り返し浮かぶ考えの題材になる場合があります。考えの内容だけで、その人の人格や本心を判断することはできません。
その考えを嫌がり、怖いと感じていることは、少なくともその行為を望んでいることとは同じではありません。
一方で、実際にやりたい気持ちがある場合や、すでにそうした行動が出ている場合は、この説明をそのまま当てはめることはできません。医師に相談して、状況を確認する必要があります。
考えを追い払おうとするほど、戻ってくる
「こんなことを考えるのはやめよう」
加害恐怖で苦しんでいる方は、何度もそう思うかもしれません。
ところが、強迫症では考えを無理に抑え込もうとすることが、かえって逆効果になる場合があります。
強迫症の患者さんを対象とした研究では、強迫観念を意識的に抑え込もうとした結果、その考えが強まったことが報告されています。
考えを止めようと努力しているのに、ますますそのことが頭から離れなくなる。ここにも強迫症の厄介さがあります。
医学的には、自分の意思に反して繰り返し浮かび、不安や不快感を引き起こす考え、イメージ、衝動を「強迫観念」と呼びます。
多くの方は「考えすぎだ」「ばかばかしい」と感じていますが、必ずしもそうとは限りません。本当に何かが起きると強く信じている方もいます。
そして、その不安を打ち消すために繰り返す行動が「強迫行為」です。
たとえば、次のような行動があります。
- 汚れている気がして、何度も手を洗います。
- 鍵やガスの元栓を、繰り返し確かめます。
- 数を数え直したり、決めた順番どおりに動作をやり直したりします。
- 心の中で安心するための言葉を何度も唱えます。
- 人を傷つけていないか確かめるため、現場に戻ったりニュースを検索したりします。
強迫行為には、目に見えるものと見えないものがあります。
心の中で何度も「大丈夫」と唱えたり、過去の場面を思い返して確認したりすることもあります。そのため、周囲からは何もしていないように見えても、本人は頭の中の確認で疲れ切っている場合があります。
強迫観念と強迫行為は一緒に現れることが多いものの、必ず両方が目立つとは限りません。
そして、どのような考えが浮かぶかによって、強迫症の現れ方も変わります。
手洗いも、戸締まりも、化粧台の整理も
強迫症というと、手洗いや戸締まりの確認を思い浮かべる方が多いかもしれません。
実際には、もっと幅広い形があります。
ある精神科の書籍では、化粧に約2時間かかる方の仮想症例が紹介されています。
その方は化粧品を使うたびに、引き出しの中身をすべて取り出し、決まった順番に並べてから片づけていました。
一つ使い終わると全部を並べ直し、次の化粧品を使うときにも、また最初から並べ直します。
以前は化粧が終わったあとに一度整理するだけでした。それが、化粧品を一つ使うたびに整理するようになり、時間が大幅にかかるようになっていました。
ここで目を向けたいのは、引き出しを整理すること自体ではありません。
同じ整理を繰り返す回数が増え、ほかのことに使える時間が減っているという変化です。
一度の戸締まり確認が何度もの確認になる。普通の手洗いが終わらなくなる。運転後の確認で何度も同じ道を戻る。
何を繰り返すかは違っても、行動に時間を取られて生活が制限される点は共通しています。
強迫症やその周辺には、次のような困り方があります。
- 汚れや菌への不安から、手洗いやシャワーを繰り返します。詳しくは不潔恐怖・洗浄強迫で扱っています。
- 鍵やガスの元栓を閉めたか不安になり、何度も確かめます。確認強迫で詳しく説明しています。
- 物の位置や左右対称、順番や手順の正確さにこだわり、やり直しが止まらなくなります。対称性・正確性へのこだわりで紹介しています。
- 縁起の悪い数字や言葉を恐れ、打ち消すための行動を繰り返すこともあります。
- 性的な内容や宗教に関するタブーな考えが、本人の意思に反して繰り返し浮かぶこともあります。加害恐怖に近い症状の形です。
また、物を捨てられずにためこんでしまうためこみ症は、現在では強迫症とは別の独立した状態に位置づけられています。
外見の気になる部分や自分のにおいへの強い不安、髪を抜くことや皮膚をむしることがやめられない状態も、強迫症と似ていて異なる場合があります。これらは強迫症と間違えやすい状態で整理しています。
では、どこまでが普通の心配やこだわりで、どこからが強迫症なのでしょうか。
この境界を明確に決めるのは、簡単ではありません。
書籍でも、普通のこだわりと強迫行為を無理に区別しようとすると、本人と家族の価値観がぶつかってしまう場合があると指摘されています。
診療では、正常か異常かという議論だけに時間を使うより、何を繰り返し、どれほど時間がかかり、生活のどこに困っているかを確かめることが、治療を考える手がかりになります。
家族の「大丈夫」がないと安心できなくなる
強迫症には、症状の内容とは別に、不安をどうやって収めているかという分け方もあります。
「自己完結型」と「巻き込み型」です。
自己完結型では、不安を打ち消すための確認を本人だけで行います。
車で何度も来た道を戻る、ニュースを調べる、ドライブレコーダーを見返すといった確認を、家族に知られないように続ける方もいます。
外からは普段どおりに見えても、確認に使う時間が増え、本人は強く消耗していきます。
巻き込み型では、家族など身近な人が確認行為の一部になります。
たとえば助手席に家族がいるときです。
「今、誰もいなかったよね？」
家族が「うん、誰もいなかったよ」と答えます。
しばらくすると、また不安になります。
「本当に大丈夫だった？ ちゃんと見てた？」
もう一度答えてもらうと落ち着きますが、安心は長続きしません。
やがて同じ質問を何度もしたり、不安な場所では家族に運転を代わってもらったりするようになります。
家族は本人を安心させようとしています。ところが、その手助けが確認や回避を続ける習慣に組み込まれることがあります。
本人にとっても家族にとっても、つらいところです。家族が応じるほど、誰かの「大丈夫」がないと安心しにくくなる場合があります。
子どもや思春期の強迫症では、この巻き込み型が多いことも知られています。
ただし、自己完結型と巻き込み型がはっきり分かれるとは限りません。同じ人の中に両方が混ざっていたり、経過とともに変わったりします。
家族の関わり方を考えるときも、すべての手助けを突然やめればよいわけではありません。どの確認や回避が症状を長引かせているのかを整理し、治療の中で少しずつ変えていくことが大切です。
詳しくは、ご家族向けの強迫症の「巻き込み」｜家族が確認や手洗いを求められて困っているときで説明しています。
確認をやめる練習で、何を取り戻すのか
強迫症の治療としてよく用いられるのが「曝露反応妨害法（ERP）」です。
名前は難しいものの、考え方は比較的シンプルです。
これまで避けていた不安な場面に、治療の計画に沿って向き合うことを「曝露」といいます。
そして、不安を下げるために繰り返していた確認や儀式をしないで過ごすことを「反応妨害」といいます。
加害恐怖なら、普段の運転後に確認のためだけに引き返す行動や、事故の報道を何度も検索する行動を減らしていく取り組みが考えられます。
不潔恐怖なら、手を洗ったあとに洗面台から離れ、繰り返し洗わずに過ごす練習もあります。
戸締まりの確認が止まらない場合には、確認を済ませて外出したあと、あらかじめ決めた時間は確認のために戻らないという方法も紹介されています。
実際に怖い場面に接するだけでなく、恐れている状況を想像する形の曝露もあります。
ただ、これまで不安を下げるためにしてきた行動をやめるのですから、最初は不安が高まります。
「どうして、わざわざこんな怖いことをしなければならないのか」と感じても不思議ではありません。
そのため、どの場面から始めるか、確認をどこまで減らすかは、治療者と相談しながら決めていきます。症状が重いときに、一人でいきなりすべての確認を我慢するのは簡単ではありません。
確認せずに過ごす経験を重ねるうちに、不安が時間とともに下がることを実感できる場合があります。
それまで「確認しないと耐えられない」と感じていた場面でも、確認せずに過ごせる経験が増えると、次第に不安を感じにくくなったり、強迫観念が浮かぶ頻度が減ったりすることがあります。
治療で目指すのは、不安を感じるたびに完全な安心を手に入れることだけではありません。
たとえば、毎日何度も確認していた時間が減ったら、その分を何に使えるでしょうか。
運転後に引き返さず帰宅できれば、家族と過ごす時間が増えるかもしれません。戸締まりの確認を早く終えられれば、遅刻を気にせず出勤できるようになるかもしれません。
化粧台を何度も並べ直さなくなれば、化粧を終えて別のことをする時間が生まれます。
強迫行為を減らす練習では、確認を減らすことで、実際の生活にどんな良い変化が生まれるかを考えることも大切です。
ERPの具体的な進め方は、曝露反応妨害法（ERP）では実際に何をするのかで詳しく紹介しています。
薬物療法も治療の選択肢です。
当院ではSSRIと呼ばれる、セロトニンに作用する抗うつ薬を中心に治療しています。強迫症では、うつ病の治療より多めの用量を使うことがあり、効果を見きわめるまでの期間も長くとります。
飲みはじめて数週間で効かないと判断せず、用量と期間を確認しながら進めます。薬によって不安の強さがやわらぎ、確認や回避を減らす取り組みをしやすくなる場合があります。
詳しくは強迫症の薬物療法で説明しています。
なお、当院ではERPそのものは行っていません。ERPを希望される場合は実施している医療機関をご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
治療の効果や改善までの速さには個人差がありますが、強迫症には改善を目指せる治療法があります。
相談の目安は、考えの怖さより生活の変化です
「人を傷つけたかもしれない」という考えは、なかなか人に話せません。
家族に知られたらどう思われるだろうか。医師に話しても、危険な人間だと思われるのではないか。
そんな不安から、何年も一人で抱え込んでしまう方もいます。
しかし、加害恐怖は精神科で知られている症状です。診察では、怖い考えが浮かぶこと自体だけでなく、その後に何をしているか、生活にどの程度影響しているかを確認します。
たとえば、次のような変化が相談の目安になります。
- 人を傷つけたかもしれないという不安が続き、確認に長い時間を費やしています。
- 運転や料理など、以前は普通にできていたことを避けるようになっています。
- 家族に何度も保証を求め、自分でも質問を止められなくなっています。
- 確認や回避のために、仕事、家事、外出などに支障が出ています。
- 怖い考えが浮かぶ自分を責め、誰にも話せずに苦しんでいます。
手洗いや戸締まりの確認など、別の強迫症状で生活に支障が出ている場合も同じです。
「これは普通の心配なのか、強迫症なのか」と自分で結論を出そうとしても、はっきり分からないことがあります。診断は医師が行います。
診察では、たとえば「運転中に人をひいた気がして、何度も戻ってしまいます」というように、実際に起きていることを伝えるところから始められます。
どんな考えが浮かぶのか。そのあと何を確かめているのか。どれくらい時間がかかり、何を避けるようになったのか。
こうしたことを整理すると、何が生活を苦しくしているのかが見えやすくなります。
加害恐怖では、何も起きていないという完全な確信を求めるほど、確認が終わらなくなることがあります。
その確認に費やしていた時間を少しずつ減らし、運転や料理、仕事や家族との時間を取り戻していくことが、治療を考える一つの方向になります。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 飯倉康郎『強迫性障害の治療ガイド』二瓶社
- 『精神科臨床ライブ 精神科治療学 増刊号』
- 『児童・青年期の精神疾患治療ハンドブック（精神科治療学 第35巻増刊号）』星和書店
- Jesse H. Wrightほか『認知行動療法トレーニングブック』医学書院（刊年未確認）
- 林田和久（該当項目執筆）『精神科臨床ライブ』（精神科治療学 第37巻増刊号）星和書店、2022年
よくある質問
強迫観念と、ふつうの心配はどう違いますか。
心配が一度浮かぶだけで強迫症とは判断できません。考えが繰り返し戻ってきて、確認や回避が増え、生活に支障が出ているかが相談の手がかりになります。ふつうのこだわりと症状の境界を、明確に分けられるとは限りません。
強迫観念があっても、確認などの強迫行為が見当たらないことはありますか。
あります。心の中で数を数えたり、安心するための言葉を唱え直したりするなど、外から見えない強迫行為もあります。目立つ行動がほとんどなく、考えだけで強く消耗している方もいます。
人を傷つける考えを診察で話すと、危険な人間だと思われませんか。
望んでいないのに怖い考えが浮かぶことは、加害恐怖として知られている症状です。診察では考えの内容だけでなく、その考えをどう感じているか、確認や回避を繰り返しているか、生活にどんな支障があるかを整理します。実際にやりたい気持ちがある場合や行動が出ている場合は、加害恐怖の説明だけで判断せず医師に相談してください。
家族に何度も大丈夫かと聞くのも、強迫行為なのでしょうか。
不安を打ち消す目的で繰り返し保証を求めることは、強迫行為の一つになりえます。答えてもらった直後は安心しても、また同じ質問が必要になることがあります。家族が突然すべての確認を断るのではなく、どの要求からどう減らすかを治療者と相談して考えます。
強迫症の薬は、数週間飲んでも効かなければ変更したほうがよいですか。
強迫症に使うSSRIは、うつ病の治療より多めの用量を使うことがあり、効果の判定にも長い期間を要します。飲みはじめて数週間で効いていないと決めつけず、用量と期間を医師と確認することが大切です。改善の速さや程度には個人差があります。
