電気けいれん療法は、抗うつ薬より古い
「薬を何種類も試したのに、よくならない」
そんなとき、主治医から電気けいれん療法（ECT）という名前を聞いたら、驚くかもしれません。映画などで、電気を流された患者さんが激しく体を動かす場面を見たことがあれば、なおさらです。
ところがECTは、精神科の薬物療法が広く使われるようになるよりも前から存在していた治療です。
1934年、ハンガリーの医師メドゥナが、薬剤によってけいれんを起こす治療を考案しました。その後、より確実にけいれんを誘発する方法が模索され、1938年にイタリアで電気を使ったECTが発表されました。
現在の精神科治療を支える薬物療法が発達したのは、それよりもあとの1950年代です。つまりECTには、抗うつ薬よりも長い歴史があります。
ただし、当時のECTには大きな問題がありました。
患者さんにとって恐怖や不安が強く、けいれんによって脊椎などを骨折することもありました。こうした問題を減らすため、1950年代には麻酔薬と筋肉をゆるめる薬を使う方法が登場します。
それが、現在の主流である修正型電気けいれん療法（mECT）です。
昔の映像に残っている治療と、現在のmECTでは、治療を受けるときの体の状態も管理の方法も大きく異なります。
それほど古い治療が、なぜ今も使われているのでしょうか。
ECTには、重いうつ症状に対して比較的すみやかな改善を期待できるという特徴があるためです。複数の薬で十分な効果が得られない場合だけでなく、症状が重く、早めの改善が求められる場合にも検討されます。
ECTの治療室では、何が起きているのか
現在のECTは、専用の治療室や手術室で全身の状態を確認しながら進める医療行為です。
治療当日は絶飲食のうえ、治療室で脳波や心電図などを測定する装置を取り付けます。点滴のための静脈路を確保し、酸素を投与してから麻酔薬と筋弛緩薬を使います。
患者さんが麻酔で眠った状態になり、筋肉の緊張もゆるんでから、頭部の電極を通して電気刺激を加えます。
専門書に示された手順の一例では、通電する時間は約8秒です。
この時間だけを見ると驚くほど短いのですが、治療は電気を流して終わりではありません。
ECTでは、脳内に適切なけいれん発作が起きたかどうかが重要です。筋弛緩薬によって体は大きく動かないため、医療者は脳波の変化や発作の持続時間などを確認します。その結果によって、次回の刺激の強さを調整することもあります。
治療後は呼吸や意識の回復を確かめ、回復室などでしばらく安静にします。
1回で終わる治療ではありません
ECTは通常、複数回を組み合わせて行います。
一般的には週2〜3回、合計6〜12回ほどを1クールとすることが多いものの、実際の回数や頻度は治療への反応によって変わります。
改善が進んで症状が落ち着けば終了を検討しますし、改善が頭打ちになる場合にも治療方針を判断します。記憶などへの影響が出たときは、実施する頻度を減らすこともあります。
ECTが検討されるのは、たとえば次のような状況です。
- うつ症状が重く、食事も十分にとれないなど、体力の消耗が心配される場合
- 複数の薬を十分に使っても改善が乏しい場合
- 薬の副作用が強く、薬物療法を続けにくい場合
- 症状が重く、比較的すみやかな改善が求められる場合
軽いうつ病に最初から行う一般的な治療ではありません。症状の重さと、それまでの治療経過を踏まえて適応が判断されます。
効果が期待できる一方で、記憶への影響があります
ECTについて説明を受けるとき、確認しておきたい副作用のひとつが記憶への影響です。
治療直後に意識がぼんやりしたり、一時的に混乱したりすることがあります。また、治療前の出来事を思い出しにくくなる、新しく覚えたことをあとで思い出しにくくなるといった変化も知られています。
専門書では、治療開始前の1〜2か月の出来事に関する記憶への影響が取り上げられています。一部の個人的な記憶への影響が残る場合もあるとされています。
麻酔を伴う治療でもあるため、心肺機能への影響なども含めて説明を受ける必要があります。
ECTの効果は必ずしも保証されていません。受けるかどうかを考える際には、期待できる効果と副作用、ほかに選べる治療方法、その後も継続的な治療が必要になることなどを確認します。
治療への同意は強制されるものではなく、一度同意してから撤回することもできます。
rTMSは4秒刺激して、26秒休みます
ECTとはかなり違った方法で脳に働きかけるのが、rTMS（反復経頭蓋磁気刺激療法）です。
rTMSでは、頭の外側に置いたコイルに電流を流します。すると磁場が変化し、その影響で脳内に電流が生じて神経細胞を刺激します。
電気と磁気は違うものですが、磁気を利用して脳内に電流を生じさせるという仕組みです。
刺激する場所として使われるのは、気分の調整に関わるとされる前頭前野です。
興味深いのは、刺激の頻度によって神経の興奮しやすさへの作用が変わることです。
たとえば10Hzという高い頻度の刺激は神経の興奮性を高める方向に、1Hzという低い頻度の刺激は抑える方向に作用するとされています。うつ病の治療では、左側の前頭前野に高頻度の刺激を与える方法や、右側に低頻度の刺激を与える方法などが使われます。
国内では2017年に、うつ病の治療に使うrTMS装置が初めて承認されました。
専門書で説明されている国内承認時の刺激条件には、具体的に次のようなものがあります。
- 左側の前頭前野に10Hzの刺激を4秒間与えます。
- そのあと26秒間休みます。
- この組み合わせを75回繰り返します。
- 合計3,000回の刺激を行い、1回の治療時間は37.5分です。
この条件では、週5日の治療を4〜6週間続けます。
1回の刺激が短くても、治療全体では一定期間、繰り返し通う必要があるわけです。
麻酔を使わず、起きたまま受けられます
rTMSでは手術や電極の埋め込みを行わず、麻酔も使いません。患者さんは目が覚めた状態で治療を受けられ、外来で実施しやすいのが特徴です。
体への負担は比較的少ないとされていますが、副作用がないわけではありません。
刺激中に頭皮の痛みや頭痛を感じることがあり、多くは治療を重ねるうちに和らぐとされています。けいれん発作が誘発されることもありますが、ごくまれです。
国内で承認されたrTMSの対象は、抗うつ薬による十分な治療を行っても改善しない、中等症以上の成人のうつ病です。精神病症状を伴ううつ病などは対象に含まれず、希望すれば誰でも受けられる治療ではありません。
ECTは比較的すみやかな改善が求められる重症例で検討されることがあり、rTMSには麻酔を使わず外来で治療を重ねられる特徴があります。
この違いは、どちらかが優れているという順位では表せません。重症度やこれまでの治療歴、改善を急ぐ必要性、治療に伴う負担などによって適した方法が変わります。
「薬を試し尽くした」は、どう確かめるのか
ここで、もうひとつ考えておきたいことがあります。
「薬が効かない」とは、どういう状態なのでしょうか。
複数の治療を十分に試しても改善しにくいうつ病は、「治療抵抗性うつ病」と呼ばれることがあります。
ただし、治療抵抗性うつ病という言葉の定義には幅があります。薬を何種類も使ったという事実だけで、治療の選択肢を試し尽くしたとは判断できません。
どの薬を、どのくらいの量で、どのくらいの期間使ったのか。服薬を十分に続けられていたか。過去の治療を振り返ることが必要です。
長い治療歴を患者さんの記憶だけから正確に整理するのは、簡単ではありません。
また、うつ病として治療を続けていても、病歴を詳しく振り返ると、双極性障害のうつ状態だったという場合があります。
双極性障害はうつ状態から始まることも多く、過去の躁状態を確認できていないと、一般的なうつ病と区別しにくい場合があります。双極性うつ病では抗うつ薬の効果が乏しいことがあり、その状態を治療抵抗性うつ病と捉えてしまうこともあります。
そのため、薬で十分に改善しないときには、新しい治療を検討すると同時に、これまでの診断や治療経過を振り返ることにも意味があります。
ECTやrTMSは、薬と同じ治療を繰り返すものではありません。脳に電気や磁気で働きかける「ニューロモデュレーション」という、異なる仕組みを持つ治療です。
ただし、薬の代わりとして誰にでも使えるものでも、従来の治療の上位に位置するものでもありません。
海外で注目されるケタミンには、まだ分からないこともあります
ECTやrTMSとは別に、海外ではケタミンという薬を用いたうつ病の治療も注目されています。
ケタミンは、もともと麻酔薬として使われてきた薬です。
米国などでは、ケタミンを構成する成分の一方（エスケタミン）を使った点鼻薬が、従来の薬で十分に改善しないうつ病などに承認されており、比較的早く効果が現れるとされています。ケタミンの点滴は、承認外の使い方として行われることがあります。
一方、副作用として、めまいや頭痛、血圧の上昇、視界のぼやけ、現実感が薄れるような解離症状などが報告されています。
うつ病の治療に用いられる量では、こうした症状の多くは一過性とされています。
ケタミンには、社会的に乱用されてきた歴史もあります。治療に用いる量での依存などの報告は少ないとされるものの、長期的な影響や効果がどの程度持続するかについては、まだ分かっていないことも残されています。
国によって承認や使用の状況も異なります。
比較的早い効果が期待されるという特徴はありますが、ECTやrTMSと同様に、効果だけを見て治療を決められるものではありません。
主治医に聞きたいのは、治療の名前よりも
いくつも薬を試して、思うように改善しないとき。
あるいは、うつ症状が重く、食事や日常生活にも大きな支障が出ているとき。
薬以外の治療があると知っても、ECTという名前が怖かったり、rTMSを受けられる条件が分からなかったりするかもしれません。
主治医に相談する際には、次のようなことを確かめると、治療を選ぶための材料になります。
- これまでの薬物療法は十分に試せているのか
- 診断や治療経過について、振り返るべき点はないか
- 現在の症状では、ECTやrTMSを検討する理由があるのか
- それぞれの治療で期待できる効果と、副作用や負担はどの程度か
- 治療を受ける場合、どのくらいの回数や期間を見込むのか
ご家族が治療について知りたい場合も、ご本人と一緒に説明を聞き、選択肢を考えることができます。
当院ではECTとrTMSは実施していません。実施している医療機関はご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
薬を何種類も試したのに良くならないという経験は、治療への期待を持ちにくくするものです。
それでも、これまでの治療を見直す余地があるかもしれませんし、薬とは異なる仕組みの治療が適しているかもしれません。
次に何を試すかだけでなく、なぜその治療を選ぶのか。
その理由を理解し、納得できるまで主治医と話し合うことが、次の治療を考えるうえで大切です。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『精神科治療学』第37巻第8号、特集「治療抵抗性うつ病への挑戦」／仙波純一／星和書店／2022年
- 『気分症群』／本巻編集：神庭重信、当該項執筆：安田和幸・布村明彦・鬼頭伸輔／中山書店
よくある質問
ECTを受けると記憶がなくなってしまうのでしょうか？
ECTでは治療直後に混乱したり、治療前の出来事を思い出しにくくなったりする場合があります。新しいことを覚える働きへの影響も知られており、一部の個人的な記憶への影響が残る場合もあるとされています。治療前に、記憶への影響を含めた説明を受けることが大切です。
ECTは一度同意したら途中でやめられませんか？
ECTへの同意は強制されるものではなく、同意したあとでも撤回できます。説明には期待できる効果だけでなく、効果が保証されないことや副作用、ほかの治療選択肢も含まれます。疑問や不安があれば、治療の前でも途中でも担当医に確認できます。
rTMSは抗うつ薬を試していなくても受けられますか？
国内で承認されたrTMSの対象は、十分な抗うつ薬治療を受けても効果が得られない、中等症以上の成人のうつ病です。精神病症状を伴ううつ病などは対象に含まれません。希望すれば誰でもすぐに受けられる治療ではなく、治療歴や症状に基づいた適応の判断が必要です。
ECTとrTMSはどちらを先に受けるべきですか？
どちらが適しているかは、うつ病の重症度や治療歴、早めの改善が必要かどうかなどによって異なります。ECTは重症で切迫した状況でも検討される一方、rTMSは麻酔を使わず外来で取り組める特徴があります。単純に一方が優れているわけではなく、主治医と相談して判断します。
