うつ病の診断項目に「不安」はないのに
うつ病の診断基準には、実は「不安」という項目がありません。
米国精神医学会の診断基準DSM-5では、うつ病を診断するための症状として、抑うつ気分や興味・喜びの喪失など9項目が挙げられています。その9つに不安は含まれていません。
ところが、実際のうつ病では不安が強く現れることが珍しくありません。
米国で行われた大規模な薬物療法研究「STAR*D」では、うつ病の人2,876人のうち、53.2％が、評価尺度で不安の強いうつ病（不安性うつ病）の基準に当てはまりました。この数字は研究参加者についての結果ですが、うつ病における不安の多さをよく表しています。
診断基準の中心には書かれていない症状が、実際の診療では大きな意味を持っているのです。
DSM-5でも、不安が目立つうつ病には「不安性の苦痛を伴う」という指定を付けることがあります。不安の有無や強さを把握することが、治療計画を立てたり、治療への反応を評価したりするうえで役立つと考えられています。
ただし、ここで区別したいことがあります。「うつ病に不安症状がある」ことと、「うつ病に別の不安症が合併している」ことは同じではありません。
STAR*D研究では、社交不安症を併存していた人が31.3％、全般不安症を併存していた人が23.6％でした。症状として不安が現れる場合もあれば、不安症という別の診断も付く場合があります。
そもそも、うつ病と不安症はどれほど別々の病気なのでしょうか。
不安は「心配しすぎ」だけではありません
不安と聞くと、仕事やお金、将来のことを心配する様子を思い浮かべるかもしれません。
しかし、不安の対象がはっきりしないこともあります。何か悪いことが起こりそうなのに、その「何か」が自分でも説明できない。気分が沈んで何もする気が起きないのに、同時に落ち着かなくて仕方がない。そんな形で不安が現れることもあります。
DSM-5では、うつ病に伴う「不安性の苦痛」を評価する際、次の5つの症状に注目します。
- 気持ちが張りつめ、緊張しているように感じます。
- いつも以上に落ち着かず、そわそわします。
- 心配が頭から離れず、集中しにくくなります。
- 何か恐ろしいことが起こるかもしれないと感じます。
- 自分をコントロールできなくなりそうに感じます。
不安自体は誰にでも起こる感情です。心配事があるからといって、必ず病気というわけではありません。
問題になるのは、実際の危険に比べて不安が不釣り合いに強くなり、生活に支障が出ている場合です。
たとえば、先のことが心配で眠れず、翌日の仕事にも集中できなくなっているとします。気分が落ち込んでいるだけでなく、絶え間ない心配にも疲れ果てているかもしれません。
こうした不安は重いうつ病だけに現れるものではなく、比較的軽いうつ状態でも落ち込みと混ざり合って現れることが知られています。
「うつ病なら気分が沈むはずなのに、自分は不安のほうが強い」という違和感は、うつ病と不安の関係を考えると、必ずしも不自然なものではありません。
先に始まったのは、うつではなく不安かもしれません
「うつ病になったから、不安も強くなったのでしょうか」
そう考えるのは自然ですが、発症の順序は必ずしもそうではありません。
オランダで行われた大規模な研究（NESDA）では、うつ病と不安症を併せ持つ人について、両者が始まった順序が次のように報告されています。
- 57％は不安症が先に始まっていました。
- 25％はうつ病と不安症が同時に始まっていました。
- 18％はうつ病が先に始まっていました。
この研究では、うつ病よりも前から不安症があった人が半数を超えていました。
長く続く不安のなかで、あとから抑うつ症状が加わることがあります。反対に、うつ病の症状がやわらいだあとも不安が残る経過もあります。
では、なぜこれほど重なりやすいのでしょうか。
ひとつの考え方は、うつ病と不安症が共通する素因を持っているというものです。遺伝的ななりやすさに共通部分があり、環境との組み合わせによって、うつ症状として現れる場合も不安症状として現れる場合もある、という仮説が示されています。
なかには、2つの独立した病気というよりも、ひとつの病態が異なる形で現れているように見える場合もあります。
医学の歴史を振り返っても、原因のはっきりしない恐れと悲しみが、ひとまとめに語られていた時代がありました。
もちろん、すべての人について共通の原因で説明できると分かったわけではありません。うつ病と不安症がどのような関係で生じるのかは、一人ひとり異なり、その関係を明らかにすることも簡単ではありません。
だからこそ診察では、現在どんな症状があるかだけでなく、どちらが先に始まり、どんな経過で重なってきたのかも手がかりになります。
「これからが怖い」と「楽しめなくなった」の違い
うつ病とよく似た病気に「全般不安症」があります。
全般不安症は、仕事、家庭、健康、お金など、生活のさまざまな出来事について、過剰な心配が続く病気です。
うつ病と全般不安症には、共通する症状がいくつもあります。
集中できず、考えがまとまらなくなることがあります。寝つきが悪い、眠りが浅い、途中で目が覚めるといった睡眠の問題も、どちらでも起こります。物事を悲観的に考えてしまうことも共通しています。
そのため「眠れないし、悪いことばかり考えている」という症状だけでは、どちらの病気なのか区別しにくいのです。
違いを考える手がかりになるのは、何がつらさの中心にあるかです。
うつ病では、気分の落ち込みや、これまで楽しめていたことが楽しめなくなる変化が中心になりやすいとされています。
自分には価値がないと感じる無価値感や、もうどうにもならないという絶望感が目立つこともあります。食欲の変化を伴う場合もあります。
一方、全般不安症では、これから起こるかもしれない悪い出来事への心配が中心になりやすいとされています。
「仕事で失敗したらどうしよう」「家族に何かあったらどうしよう」「健康やお金は大丈夫だろうか」と、心配が生活のさまざまな場面に広がっていきます。
ただし、うつ病の人が将来を心配しないわけではなく、全般不安症の人に落ち込みが現れないわけでもありません。両方の特徴をあわせ持つ人もいます。
「これからが怖い」という不安と、「もう何も楽しめない」という落ち込み。どちらが中心なのか、あるいは両方が強いのかを見ながら、医師が症状全体と経過から診断を考えていきます。
挨拶が返ってこなかっただけなのに
うつ病と不安症で共通する「悪い方向に考えてしまう」という症状には、もう少し説明が必要です。
たとえば、知人に挨拶したのに返事がなかったとします。
相手が挨拶に気づかなかった可能性もありますが、「嫌われているのかもしれない」と考えることもあるでしょう。
そう考えると悲しくなり、体が重く感じられて、外出する気力がなくなるかもしれません。
出かける機会が減り、気分がさらに沈むと、次に似た出来事があったときにも「嫌われている」という考えが浮かびやすくなります。
こうして、物事の受け止め方と気分、体の感覚、行動が互いに影響し合うことがあります。
さらに厄介なのは、悲観的な考えが自分の意思とは関係なく、ほとんど自動的に浮かんでくる場合があることです。
「あんなことを言わなければよかった」「きっと嫌われている」と何度も考えているうちに、その考えが事実そのもののように感じられることがあります。
しかし、強く感じられる考えが、必ず現実を正確に表しているとは限りません。
悲観的な考えによって気分が沈み、気分が沈むことでさらに悲観的な考えが浮かぶ。この循環が続くと、同じことを繰り返し考える「反芻」にもつながります。
こうした仕組みを知ると、悪い方向に考えてしまうことを、単に気持ちの持ちようの問題として片付けるのは難しいと分かります。
不安が重なると、回復に時間がかかることがあります
不安症を併存するうつ病は、そうでない場合と比べて回復までに時間がかかりやすいことが、研究から示唆されています。
不安が強いうつ病では、治療が難しくなる傾向との関連が指摘されているのです。
ただし、ここでいう「治りにくい」は、治らないという意味ではありません。
研究で示された傾向が、そのまま一人ひとりの回復経過を決めるわけでもありません。不安が強いという理由だけで、その人の回復の可能性を判断することはできません。
うつ病と不安症は近い関係にあるため、適切な治療によって落ち込みと不安の両方がやわらぐことも期待できます。必ずしも、それぞれを完全に切り離して別々に治療しなければならないわけではありません。
また、うつ病の症状が軽くなっても、不安だけがしばらく残る場合があります。
そのようなときには、何が改善していて、どの症状がまだ残っているのかを確かめることが大切です。
回復に時間がかかっていると感じても、すべての症状が同じ速さで変化するとは限りません。落ち込みと不安をそれぞれ見ながら、治療経過を考えていく必要があります。
診察で伝えたいのは、病名よりも経過です
「うつ病なのか、不安症なのか、自分でもよく分からない」
そんなとき、無理にどちらかの病名を選んで説明する必要はありません。
むしろ、いつ頃から、どのような症状が始まったのかを伝えることが診察の手がかりになります。
たとえば、以前から心配事が多く、その後に気分が沈むようになったのでしょうか。それとも、気分が落ち込んだ頃から急に不安も強くなったのでしょうか。
現在の生活への影響も大切です。
落ち込みと強い不安が2週間以上続いている場合や、不安で眠れない日が続き、日中の集中力や仕事・家事に支障が出ている場合は、精神科・心療内科で相談する目安になります。
物事を悪い方向に考えて自分を責める気持ちが消えない、これまで楽しめていたことを楽しめなくなったといった変化も、診察で伝えたい症状です。
すでにうつ病の治療を続けているのに、不安がなかなかやわらがない場合も、主治医に相談する目安になります。
これらの症状があっても、必ずうつ病や全般不安症と診断されるわけではありません。医師は症状の組み合わせや続いている期間、生活への影響、これまでの経過を踏まえて判断します。
当院では初診前にWEB問診があります。症状をうまく文章にできない場合は簡単な記載でも差し支えなく、詳しくは診察のなかで伺っています。
うつ病と不安症のどちらなのかという疑問は、診察を受ける前に自分で解決しなければならない問題ではありません。
「落ち込みより不安がつらい」「不安が続いたあとで気分が沈んできた」。そうした経過も含めて伝えることで、重なっている症状をひとつのまとまりとして理解し、治療を考える手がかりになります。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『気分症群』（神庭重信 編／中山書店。分担執筆：大森哲郎・佐渡充洋）
- 『精神科治療学』第35巻第12号、特集「現代社会における不安の病理と対応」所収「うつ病における不安とその対応」（村尾昌美・松本泰幸・坪井貴嗣・渡邊衡一郎／星和書店／2020年）
よくある質問
うつ病の診断基準に不安がないのは本当ですか
DSM-5のうつ病の診断基準に挙げられた9つの症状には、不安は含まれていません。ただし、不安が目立つ場合には不安性の苦痛を伴うと記述し、治療計画や経過の評価に役立てます。診断項目にないからといって、うつ病で不安が現れないという意味ではありません。
不安が強ければ全般不安症ということですか
不安が強いというだけで、全般不安症とは決まりません。うつ病に伴う不安の場合もあれば、全般不安症が併存している場合もあります。将来の出来事への心配が中心なのか、気分の落ち込みや喜びの喪失もあるのかなどを、医師が経過と合わせて評価します。
不安が先に始まって、あとからうつ病になることはありますか
あります。うつ病と不安症の併存例では、不安症が先に始まる経過が多いことを示した研究があります。一方で、両方が同時に始まる場合や、うつ病が先に始まる場合もあるため、発症の順序だけで病気の性質が決まるわけではありません。
うつ病の治療中に不安だけが残ることはありますか
抑うつ症状がやわらいだあとも、不安が続く経過はあります。不安が残っていることだけで、治療がうまくいっていないとは限りません。どのような不安が、どんな場面で続いているかを主治医に伝えると、治療経過を考える手がかりになります。
