「考え方を変えましょう」と言われても、つらいときほど簡単には変えられません。認知行動療法（CBT）には、頭の中の考えを整理する方法だけでなく、先に行動を少し変えてみる方法もあります。目指すのは、誰かから正しい考えを教わることより、自分の生活で何が起きているのかを確かめ、苦しさを減らす手がかりを見つけることです。
「考え方を直す」より「何が起きているかを調べる」
知人にメールを送ったのに、翌日になっても返事が来ません。「嫌われたのかもしれない」と考え始めると不安になり、胸のあたりが落ち着かなくなります。気まずくてこちらから連絡するのも避けているうちに、相手の様子を確かめる機会まで減ってしまいます。
ここには、性質の違うものがいくつか混ざっています。「返事がない」は実際に起きた出来事で、「嫌われた」はその出来事について浮かんだ考えです。その考えに不安という気分や身体の反応が結びつき、「連絡を避ける」という行動につながっています。そして今度は、避け続けることが最初の考えを確かめにくくしているのかもしれません。
CBTは、こうした考え・気分・行動・身体の反応のつながりを手がかりに、困りごとを整理する心理療法です。治療者が「あなたの考えは間違っています」と判定するのではなく、本人と治療者が一緒に、何が起きるとつらくなり、何をするとその状態が続くのかを調べます。目標を相談し、試したことを振り返りながら進めるのが特徴です。
では、「嫌われた」を「きっと好かれている」に言い換えればよいのでしょうか。認知療法を発展させたアーロン・ベック自身、前向きな考えを安易に勧めることには慎重でした。明るく考えようとしてうまくいかないと、かえって「それさえできない自分が悪い」と感じかねないからです。
CBTで大切なのは、「嫌われたと決まったのだろうか」「ほかの説明はないだろうか」と問いを開くことです。必要なら小さな行動を試し、事前の予想と実際の反応を比べます。これを「行動実験」と呼びます。別の見方を最初から信じ切る必要はありません。試してみて初めて、考えを支える材料が増えることもあります。
もちろん、心配したことが現実に起きている場合もあります。そのときは無理に考えを修正するより、問題をどう解決するか、どう伝えるかを考える方法が役立ちます。CBTは楽観主義の練習ではなく、今ある情報と経験を使って、反応の選択肢を増やす取り組みなのです。
行動療法に「考え」が加わっても、行動は主役のままです
名前だけを見ると、認知行動療法は「まず認知、つまり考えを変え、それから行動を変える治療」のように思えるかもしれません。けれども歴史を見ても、実際の進め方を見ても、そんな一方通行にはなっていません。
1950〜60年代に発展した行動療法は、人がどのように行動を学ぶかという研究を土台にしていました。ある行動のあとに何が起きると、その行動は続きやすくなるのか。怖い場面に段階的に触れると、反応はどう変わるのか。目に見える行動や、学習によって身についた反応に注目していたのです。
その後、同じ場面でも人によって受け取り方が違い、その考えが気分や行動に影響するという「認知」の視点が治療に取り入れられました。行動だけでは見えにくかった、本人にとっての意味や予想も扱えるようになったのです。とはいえ、行動療法が古いものとして捨てられたわけではありません。ベックの認知療法にも、当初から行動を使う方法が組み込まれていました。
たとえば「人と話しても、どうせ興味を持ってもらえない」と考えているとします。頭の中で別の可能性を考えることはできても、会話を避け続けていれば、それを確かめる経験は得られません。短い雑談を試して相手の反応を見てみると、予想と現実を比べる材料になります。
つまり、考えを見直してから行動する道もあれば、行動を少し変えた結果、考えを見直せるようになる道もあります。気分が変わるまで待つのが難しいときに、行動のほうから取り組む「行動活性化」が今も重視されているのは、この双方向の考え方とつながっています。
どんな病気に効く？ 「CBTなら何でも同じ」ではありません
CBTには多くの研究があります。ただ、「CBTが効く」という一言だけでは、誰に、何と比べて、どの方法が役立ったのかが見えてきません。ここを分けて読むと、治療の選び方がずいぶん具体的になります。
まず、うつ病では、CBTを受けずに待機する場合や治療を受けない場合と比べて、症状の改善が示されてきました。一方、対人関係療法や精神力動的な治療など、ほかの心理療法と比べると結果は一様ではありません。2012年に複数のメタ分析をまとめたHofmannらの総説でも、ほかの心理療法と同程度とする研究と、CBTに有利な結果を示す研究の両方が紹介されています。CBTだけが有効な方法だというわけではないのです。
不安症にも研究の蓄積があります。たとえば社交不安症では、人からどう見られるかという予想を確かめたり、不安を感じる場面への向き合い方を練習したりします。パニック症では、怖いと感じる身体感覚に段階的に向き合う方法が検討されてきました。どちらもCBTの仲間ですが、取り組む課題は同じではありません。
強迫症では、怖さや不快感を引き起こす状況に触れながら、いつもの儀式的な行動を控える「曝露反応妨害法」などが研究されています。頭に浮かんだ考えを紙に書くだけで、こうした専門的な治療の代わりになるわけではありません。病気ごとに、何を変えるための方法なのかが違うのです。
うつ病ではまた、考えを検討するより活動の見直しに重点を置く「行動活性化」も研究されています。2020年のコクラン・レビューは、行動活性化がCBTに劣らない可能性を示す一方で、研究結果の確実性には限界があるとしています。「考えを扱わない方法は劣る」と決めつけることも、「どちらも必ず同じ効果」と言い切ることもできません。
本やインターネットを使って自分で取り組む方法もあります。ただ、治療者と一緒に進めるCBTとは支援の形が異なり、2012年の総説では、不安症に対するインターネット形式やガイド付きの自助形式について、長期的な効果にはまだ分からない点があるとされていました。CBTという名前を見かけたら、技法だけでなく、誰がどのように支える治療なのかにも目を向けてみてください。
自分で試すなら、「書いてみる」と「動いてみる」
「考えを変える」と聞くと、気持ちを切り替える言葉を探さなければならないように感じるかもしれません。実際のCBTには、考えを紙に出して眺める方法もあれば、日常の行動を少し変えて確かめる方法もあります。入口は二つでも、目指すところは同じで、具体的な出来事から自分に何が起きているのかを調べていきます。
一つ目の入口は、「書いてみる」コラム法です。
たとえば会議で意見を言ったのに、誰からも反応がなかったとします。帰宅してから「的外れなことを言った」と何度も思い返し、気分が沈んでいるかもしれません。
ここで紙に分けて書くのは、「会議で誰も反応しなかった」という出来事、「的外れだった」という考え、そして「恥ずかしい」「つらい」という気持ちです。三つがひと続きになっていると、考えまでが確定した事実のように見えてしまいます。
次に、その考えを支える情報と、まだ分からない情報を探します。反対意見が出たのでしょうか。それとも、もともと誰もすぐには発言しない会議だったのでしょうか。「自分の意見は正しかった」と言い聞かせる必要はありません。「反応がなかっただけで、評価までは分からない」という見方も候補に入れてみます。
もちろん、意見に改善点があったという結論になっても構いません。その場合は、次回どう伝えるかを考えればよいのです。コラム法は都合のよい結論を書く作業ではなく、考えと事実の距離を測る道具です。考えを見直す「認知再構成」には治療者との対話や行動による確認もあり、表を埋めることだけがCBTではありません。書き方の詳しい手順は、別の記事たった一か所のミスが「自分はダメ」になるまで——7つのコラム法で紹介しています。
もう一つの入口は、「動いてみる」行動活性化です。
気分が沈むと、以前はしていたことに手が伸びなくなります。活動が減れば、楽しいと感じたり、何かをやり終えたと感じたりする機会も減ります。そうしてますます動き出しにくくなる、という循環が生まれることがあります。
そこで「やる気が出たら何をしよう」と考える代わりに、このところの行動と、その前後の気分を見てみます。窓を開ける、洗濯物を一つ片づける、少しだけ外の空気に触れるなど、今の自分に無理のない活動を候補にします。実際に試したら、どんな気分だったか、何が妨げになったかを振り返ります。
大切なのは、何かをすれば必ず楽しくなると期待することではなく、小さく動いた結果を観察して次に試せることを見つけることです。先に気分が変わるのを待たなくても、行動を通じて新しい経験が生まれ、その経験が考えを見直すきっかけになることがあります。
どちらから始めるかは、本人の状態や希望に合わせて選べます。症状が重く、考えを整理するのが負担なときは、ごく簡単な行動から始めるほうが取り組みやすいとされています。行動活性化の詳しい進め方は、別の記事何も楽しくないのに、動く意味はある？ うつの行動活性化に譲ります。ここで紹介した二つの入口は専門家によるCBTの代わりではなく、暮らしの中で気づきを得るための小さな手がかりです。AIを使って考えを整理する方法に関心があれば、「嫌われた気がする」は事実？ AIと一緒に考えと気分を分けてみるもあります。
一人で頑張るより、先に支えてもらいたいとき
本やワークシートを見つけると、「この通りに続ければ一人で治せるのでは」と期待したくなるかもしれません。ただ、CBTの自助形式にも専門家が伴走するものがあります。英国NICEのうつ病診療指針にある「ガイド付きセルフヘルプ」では、教材を使うだけでなく、訓練を受けた支援者が進み具合を確かめながら取り組みを支えます。
そもそも、つらいときには一枚の記録用紙に考えを書き出すことさえ大仕事です。症状が重く、頭の中を整理するのが難しいなら、無理に考えを検討するところから始める必要はありません。治療者と相談しながら、今なら取り組める方法を選べます。
また、日々の困りごとの後ろに、虐待や大きな経済的問題、身体の不調が隠れていることもあります。そうした現実の問題を脇に置いて考え方だけを変えようとするのは、順序が違います。治療のマニュアルでも、安全や生活を揺るがす問題は、予定していた課題より優先して扱うものとされています。
自傷や「死にたい」という気持ちがあるときも、ワークを仕上げることより、今の安全を守ることが先です。主治医や頼れる人に伝えて、支援を求めてください。今すぐ危ないと感じるときは、ためらわず119番へ。夜間や休日に迷うときは #7119（救急安心センター）や、いのちの電話などの相談窓口に連絡してください。調子が崩れているときは、診察でご相談ください。別の記事「死にたい」と思ったとき、今夜を越えるためにできることと、ご家族などに向けた「死にたい」と言われたら。言葉に詰まったあなたへでも、こうした場面を扱っています。
一人で進められないからといって治療を受ける資格がないわけではなく、支えてもらうこと自体も取り組み方の一つです。
宿題ができなかった日も、調べる価値があります
CBTには、面接で話したことを次の面接までの日常で試す「ホームワーク」があります。「宿題」と聞いただけで、学生時代の提出期限や採点を思い出す人もいるでしょう。けれども、ここで求められるのは正解の提出ではなく、試して何が起きたかを次に一緒に検討するための材料集めです。
たとえば、話し合って「毎日30分散歩する」と決めたのに、翌週まで一度もできなかったとします。「私には続ける力がない」と結論づけたくなるかもしれませんが、そこから調べられることはたくさんあります。
30分という長さが今の体調に合わなかったのでしょうか。仕事から帰ると疲れ切っていたのでしょうか。そもそも散歩が、本人の望む変化とどうつながるのか分かりにくかったのかもしれません。
そうと分かれば、時間帯を変える、数分に縮める、まずは外に出られそうな時間を記録するだけにする、といった調整が考えられます。できなかった日も、理由が分かれば次の計画に生かせます。課題の意味が伝わっていない、手順を忘れてしまう、家族の協力を得にくいなど、生活の事情まで含めて相談してよいのです。
国立精神・神経医療研究センターに掲載されている共通基盤マニュアルも、ホームワークは本人と治療者が協力して決め、実行できなかったときは課題の作り方を見直すことを重視しています。続かなかったことを責めるより、課題が今の本人に合っていたかを確かめます。調整する役割は、治療者の側にもあります。
とはいえ、方法を小さく変えれば必ずCBTが合う、というわけでもありません。十分に取り組んでも改善が乏しいときは、診断や一緒に起きている問題を見直し、別の心理療法や薬物療法などの選択肢を相談できます。英国NICEの指針も、それまでの治療が役立たなかった場合には別の方法を検討し、本人の希望を踏まえて選ぶことを勧めています。
CBTが合わないことは、努力不足の証明ではありません。 進め方を変えるのも、治療を選び直すのも、自分に合う方法を探すための大切な判断です。
CBTはどこで、誰と受けられる？
ここまでの「書いてみる」「動いてみる」は、CBTで使われる方法の一部です。専門的なCBTでは、まず治療者と一緒に、いま何に困っていて、生活のどこを変えたいのかを整理します。たとえば「不安をなくす」という大きな目標より、「不安のせいで避けている場面を少しずつ減らす」といった、確かめられる目標を話し合っていきます。
面接は、近況を話して終わるだけのものではありません。厚生労働省が公開しているうつ病の治療者用マニュアルでは、体調を確認し、前回から試したことを振り返り、その日に扱う話題を決め、次回までに何を試すかを相談する、という流れが示されています。「先週はうまくいきませんでした」と話すことも、次の面接につながります。
同じマニュアルは原則16〜20回の面接を例に挙げていますが、これはすべての病気に共通する回数ではありません。CBTは目標に向けて計画的に進める治療で、扱う症状や方法によって進み方が変わります。
日本の保険診療には「認知療法・認知行動療法」という項目があります。2020年の厚生労働省の通知では、入院していない方のうち、うつ病などの気分障害、強迫症、社交不安症、パニック症、PTSD、神経性過食症の方が対象とされていました。診断がつけば、どこの医療機関でも同じように受けられる制度ではありません。
担当の形にも違いがあります。2020年の通知では、研修を受けるなどしてこの療法に習熟した医師が、一連の治療計画を立てたうえで30分を超えて面接する形のほか、看護師が30分を超えて面接し、そのあと医師が5分以上面接する形（この形はうつ病などの気分障害が対象）も含まれていました。回数は一連の治療で16回までとされていました。条件は改定で変わることがあるため、受診先でご確認ください。
医療機関を探すときは、「自分の症状に対する専門的なCBTを行っていますか」「誰が担当し、どのくらいの時間と回数で進みますか」「保険診療ですか、自費ですか」と尋ねると、受けられる内容が見えやすくなります。
当院には心理士が在籍しておらず、専門的な心理療法プログラムは提供していません。実施している医療機関はご自身で探していただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
CBT以外の心理療法を選んでもいい
同じうつ病でも、「自分の考え方や行動の癖を調べたい」という人もいれば、「大切な人との関係が変わってから苦しい」という人もいます。CBTは考えと行動のつながりを確かめ、具体的な問題に取り組む方法ですが、治療の入口はそこだけではありません。
対人関係療法（IPT）は、人との関係や役割の変化が落ち込みとどう結びついているかを扱います。考えを直接検討するより、関係の中で起きる反応ややり取りを見直していく方法です。
心理療法にはほかにも種類があり、うつ病の研究ではCBT以外の方法にも効果が示されています。違いを詳しく知りたい方は、心理療法全般の記事や、CBTと対人関係療法を比べた記事もご覧ください。
以前受けた治療で何が役立ち、何が負担だったかも、次の選択を考える材料になります。目標はCBTを上手にこなすことではなく、今の困りごとに合う助けを見つけることです。
よくある質問
Q. 認知行動療法は、薬を飲みながらでも受けられますか？
はい。CBTは単独で行うこともあれば、薬物療法と組み合わせることもあります。いま飲んでいる薬、症状の程度、これまでの治療で何が変わったかを踏まえて、組み合わせを相談できます。CBTを始めるために、薬を自分で減らしたりやめたりする必要はありません。
Q. 認知行動療法は何回くらい受けるものですか？
CBTは目標を決めて計画的に進める治療で、必要な面接回数は病気や方法によって異なります。うつ病の治療者用マニュアルには原則16〜20回の例があり、2020年の保険の通知では、算定できる上限は一連の治療で16回とされていました（条件は改定で変わることがあるため、受診先でご確認ください）。マニュアルにある治療の目安と、保険で費用を算定できる回数は別のものです。
Q. 認知行動療法が合わなかったら、ほかの治療を選んでもいいですか？
もちろんです。課題が難しすぎる、考えを整理するのが負担、といった場合は進め方を変えられます。十分に取り組んでも改善が乏しいなら、診断を見直したうえで、別の心理療法や薬物療法を相談する道もあります。合わなかった経験を、努力不足の証拠と受け止めなくて大丈夫です。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『10分でできる認知行動療法入門』竹本毅訳。
- 『Cognitive Therapy and the Emotional Disorders』Aaron T. Beck、1976年。
- 『認知行動療法トレーニングブック』医学書院。
- 『精神療法の基本―支持から認知行動療法まで』堀越勝・野村俊明、医学書院。
- 『認知行動療法の共通基盤マニュアル』国立精神・神経医療研究センター掲載。
- 『The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses』Hofmannほか、Cognitive Therapy and Research、2012年。
- 『Behavioural activation therapy for depression in adults』Uphoffほか、Cochrane Database of Systematic Reviews、2020年。
- 『Depression in adults: treatment and management（NG222）』NICE、2022年。
- 『うつ病の認知療法・認知行動療法 治療者用マニュアル』慶應義塾大学認知行動療法研究会編、厚生労働科学研究班（平成21年度研究事業）。
- 厚生労働省「令和2年診療報酬通知・医科点数表留意事項 I003―2 認知療法・認知行動療法」2020年。