化粧品を一つ使うたびに、引き出しを全部出す
ある精神科の書籍に、化粧を終えるまでに2時間ほどかかってしまう方の症例が紹介されています。
化粧品を一つ使うたびに、引き出しの中身を全部取り出します。決まった順番に並べ、きれいに片づけてから次の化粧品を使います。そして、また全部取り出して並べ直します。
以前は化粧が終わってから一度だけ整理していましたが、いつの間にか一つ使うたびに整理するようになり、時間がかかるようになっていました。
興味深いのは、本人が求めているものです。
化粧品がきれいに並んでいることも気になりますが、それ以上に、自分が納得して終えられたかどうかが大切なのです。時間をかけて整理できれば満足します。一方、家族に急かされながら終えると、どこか中途半端な感じが残ります。瓶の間隔やラベルの向きまで気になり、もう一度やり直したくなってしまいます。
強迫症では、このように自分でもやりすぎだと感じていても、なかなか終わりにできないことがあります。
手を十分に洗ったはずなのに、まだ汚れている気がします。戸締まりを確認したのに、本当に鍵をかけたか気になります。頭から離れない考えに時間を取られ、生活や仕事に支障が出ることもあります。
こうした症状に対して、薬はどこまで役に立つのでしょうか。
抗うつ薬なのに、なぜ強迫症に使うのでしょうか
強迫症の薬物療法で中心になるのは、SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）という種類の薬です。
SSRIはもともと抗うつ薬として使われてきました。そのため、うつ病ではないのに抗うつ薬を処方されて、戸惑う方もいると思います。
しかし、SSRIは強迫症に対しても効果が期待できる薬です。
脳の中では、セロトニンという物質が気分や不安に関わっています。SSRIはセロトニンが再び取り込まれるのを抑え、その働きに作用します。
国内で強迫症（強迫性障害）の効能が承認されているSSRIは、フルボキサミンとパロキセチンです。
また、SSRIが広く使われる以前から海外では強迫症の治療に用いられてきた、クロミプラミンという薬もあります。こちらもセロトニンの働きに関わる薬です。ただし、日本では強迫症の効能は承認されていません。
薬を選ぶときは強迫症の症状だけでなく、体質やほかに服用している薬なども考慮します。同じ強迫症でも、全員が同じ薬を同じ量だけ飲むわけではありません。
薬は働き始めているのに、なぜすぐ楽にならないのでしょうか
強迫症の薬を飲み始めた方が戸惑いやすいのは、効果を実感するまでに時間がかかることです。
痛み止めなら、飲んでしばらくすると痛みが軽くなったと感じることがあります。ところがSSRIでは、飲み始めても手洗いや確認の回数がすぐには変わらないことがあります。
ここには、薬の作用について興味深い時間差があります。
抗うつ薬の薬理作用を説明した書籍によると、セロトニンなどの再取り込みを抑える働きは、数時間から数日で現れます。それに対して、抗うつ効果が現れるまでには2〜4週間ほどかかるとされています。
つまり、薬が脳内で働き始めることと、本人が効果を実感することは、同じタイミングではありません。
この時間差には、神経伝達物質の量の変化だけでなく、その後の受容体の反応の変化なども関わっている可能性が指摘されています。
ただし、ここで挙げた2〜4週間は抗うつ効果についての説明です。強迫症の効果をその期間で判定できるという意味ではありません。強迫症では効果がはっきりするまでに、さらに長い期間を要することがあります。
飲み始めて数日から数週間で変化を感じられなくても、それだけで薬が効かないとは判断できません。
「まだ効いていない気がする」という感覚と、治療として十分に試せたかどうかは分けて考える必要があります。
4〜5割に効果。それでも薬だけでは終わらない理由
それでは、強迫症の薬はどのくらいの人に効くのでしょうか。
報告によって幅はありますが、薬物療法で効果がみられる方は、およそ4〜5割とされています。ただし、効果がみられても症状がかなり残ることが多く、薬だけで十分に良くなる方は一部にとどまります。
薬を飲めば必ず治るわけではなく、十分な改善が得られない方もいます。
一方で、効果が期待できる治療であることも確かです。
ここで考えたいのが、薬に何を期待するかという問題です。
最初の化粧台の例を思い出してください。困っているのは、化粧品の並び方が気になることだけではありません。何度も並べ直さずにはいられず、化粧を終えるまでに2時間かかってしまうことも大きな問題です。
薬によって不安や強迫症状が和らげば、これまで難しかった行動に取り組みやすくなる場合があります。
中等症以上の強迫症では、薬物療法と認知行動療法の組み合わせが勧められることが多くあります。薬には症状を直接和らげる働きに加えて、認知行動療法に取り組みやすくする役割もあると考えられています。
では、認知行動療法では何をするのでしょうか。
ドアノブに触れて、10分。さらに20分。
強迫症の認知行動療法で中心になる方法に、曝露反応妨害法（ばくろはんのうぼうがいほう）があります。
名前は難しく聞こえますが、基本となる考え方は、不安を感じる場面に少しずつ向き合い、いつも繰り返している強迫行為をせずに過ごす練習です。
『強迫性障害の治療ガイド』には、汚れへの不安から1時間以上も手を洗っていた方の治療例が紹介されています。
治療では、まず苦手なものを整理し、不安の程度に応じて順番をつけました。そして比較的取り組みやすいものから練習を始めました。
例えば、ドアノブに触れてから手を洗わずに過ごします。
始める前は、非常に強い不安を予想していました。しかし実際に触れてみると、不安はあったものの、予想していたほどではありませんでした。
もちろん、手を洗いたい気持ちは強く残っています。
それでも洗わずにいると、10分ほどで不安や手を洗いたい衝動が下がり始めました。30分ほど経つころには、我慢している感覚もそれほど強くなくなっていました。
この時間の変化が興味深いところです。
「洗わなければ不安がずっと続く」と思っていても、実際には強迫行為をしないまま不安が下がることがあります。
この経験を繰り返し、少しずつ難しい場面にも取り組んでいくのが曝露反応妨害法です。
もちろん、10分や30分という経過は書籍に紹介された一例であり、誰でも同じ時間で不安が下がるという意味ではありません。
重要なのは、頭で「大丈夫なはず」と考えることだけでなく、強迫行為をしなくても不安が変化する経験を重ねることです。
ただ、不安があまりに強いと、練習を始めること自体が難しくなります。
そこで薬の役割が出てきます。SSRIなどで不安や強迫症状が少し和らぐことで、こうした練習に取り組みやすくなる場合があります。
薬だけに頼るとも、無理に強迫行為を我慢するとも決めず、薬物療法と行動療法を組み合わせて治療を進める意味がここにあります。
効かないときも、薬をやめたくなったときも
SSRIを十分な期間続けても、期待したほど効果が出ないことはあります。
また、効果を感じる前に副作用が気になり、飲み続けることがつらくなる場合もあります。
そんなときに考えてほしいのは、薬を続けるかやめるかという二択だけではありません。
薬の量を調整する、別の薬に変更する、これまでの効果を改めて確認するなど、検討できることがあります。
自己判断で急に服薬を中断すると、体調が崩れたり、強迫症の症状がぶり返したりすることもあります。効いている実感が乏しいときや副作用がつらいときほど、その状況を主治医に伝えてください。
十分に治療を続けても改善が乏しい場合には、「増強療法」という選択肢もあります。
増強療法とは、現在の薬の効果を高める目的で、別の種類の薬を組み合わせる治療です。
強迫症では、SSRIに少量の抗精神病薬を加えることで、効果が高まる場合があると報告されています。
ただし、SSRIが効かなければ必ず抗精神病薬を追加するわけではありません。薬を変更する方法もあり、どの選択肢が適切かは、それまでの治療経過や症状を踏まえて慎重に判断します。
今の薬で思うような効果が出なくても、そこで治療の選択肢が尽きるわけではありません。
妊娠を考えたら、薬はどうするのでしょうか
強迫症の薬を飲んでいる方が妊娠を考えるとき、難しい問題があります。
薬を飲み続けることで、おなかの赤ちゃんに影響が出ないか心配になります。一方、薬をやめて強迫症が悪化することも怖いものです。
どちらの不安も、簡単には片づけられません。
SSRIの一部には、妊娠中の服用による胎児への影響、いわゆる催奇形性が報告されているものがあります。そのため、薬によっては妊娠の可能性がある場合の使用を避けたり、服薬中は妊娠を避けるよう相談したりすることがあります。
ただし、妊娠中の薬のリスクは、危険か安全かの二つに単純に分けられるものではありません。
例えば、薬の影響について「ある異常の発生リスクが5倍になる」と聞いたら、どう感じるでしょうか。
5倍という数字だけを見ると、かなり大きな危険に思えるかもしれません。
しかし、仮に発生率がもともと1,000人に1人だった場合、5倍になると1,000人に5人です。
同じ「5倍」でも、もとの発生率を知ると受け取り方が変わります。
これはリスクの数字を説明するための例であり、SSRIの具体的なリスクを示したものではありません。
さらに、妊娠には薬を飲まなくても一定のリスクがあります。『向精神薬と妊娠・授乳』では、特別な要因がない場合でも、出生時に先天異常がみられる割合は2〜3%と説明されています。
薬の影響を考えるときには、こうしたもともとのリスクと比べて、どれくらいの上乗せがあるのかを見ることが大切です。
そして、もう一方の問題も忘れられません。
薬をやめることで強迫症が再び悪化する可能性も、治療方針を考えるうえで無視できないからです。
妊娠を希望している場合は、できるだけ早い段階で主治医に伝えてください。妊娠の予定やこれまでの症状の経過、服用している薬の種類を踏まえ、薬の変更や継続、薬以外の治療をどう組み合わせるか検討します。
薬の影響と治療を続ける利益の両方を考え、個別に判断していく必要があります。
次の診察で伝えてほしいこと
強迫症の薬について相談するとき、「効いているかわからない」という言葉だけでは、何が変わっていないのか伝わりにくいことがあります。
例えば、次のようなことが診察で話す材料になります。
- 手洗いや確認、戸締まりのチェックにどのくらい時間を取られているか
- 頭から離れない考えが、生活や仕事にどう影響しているか
- 薬を飲み始めてから、以前と比べて変わったことがあるか
- 効果を感じられないことや、副作用への不安から薬をやめたくなっているか
- 妊娠を考えている、または妊娠の可能性があり、服薬をどうするか迷っているか
- 今の薬で十分に良くならず、ほかの治療方法も考えたいか
当院では強迫症に対してSSRIを中心とした薬物療法を行っています。うつ病の治療より多めの用量を用いることがあり、効果の判定にも長めの期間をかけています。
曝露反応妨害法の専門的なプログラムは当院では実施していません。希望される場合は実施している医療機関をご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
最初の化粧台の話に戻りましょう。
化粧品を並べ直さずにいられるようになったか、整理にかかる時間が短くなったか、急かされたときの不安がどう変わったか。
薬の効果を考えるときには、こうした日常の変化も手がかりになります。
強迫症の治療で目指したいのは、気になることに振り回されていた時間を減らし、自分の生活に使える時間を取り戻していくことです。
薬がどの程度役に立っているのか、次に何を試すのかは、その変化を確かめながら考えていきます。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『強迫性障害の治療ガイド』飯倉康郎著
- 『精神科臨床ライブ』精神科治療学 第37巻増刊号、林田和久（該当章著者）、星和書店、2022年
- 『本当にわかる 精神科の薬 はじめの一歩』稲田健編、村岡寛之（該当箇所執筆）、羊土社、2013年
- 『向精神薬と妊娠・授乳』伊藤真也・村島温子・鈴木利人編、南山堂、改訂2版2017年（底本2019年第2刷）
よくある質問
強迫症では、うつ病よりSSRIを多く飲むことがあるのですか？
強迫症の治療では、うつ病のときより多めの用量を使うことがあります。効果の判定にも長めの期間がかかるため、少量を短期間飲んだだけでは判断できない場合があります。実際の量は症状や体質、ほかの薬との関係を踏まえて医師が決めます。
SSRIを数週間飲んでも変化がない場合、何を確認すればよいですか？
強迫症では薬の効果がはっきりするまで時間がかかります。服用を始めてからの期間だけでなく、手洗いや確認にかかる時間、頭から離れない考えのつらさなども主治医に伝えてください。副作用がある場合も、続け方を判断するための大切な情報です。
薬を飲めば、認知行動療法を受けなくてもよいですか？
薬によって症状が和らぐ方はいますが、薬だけで十分に改善するとは限りません。認知行動療法の曝露反応妨害法と組み合わせることで、より良い結果につながりやすいと考えられています。どの治療をどう組み合わせるかは、症状や取り組める状況によって検討します。
SSRIに抗精神病薬を追加するのは、どのような場合ですか？
SSRIを十分な期間続けても効果が乏しい場合に、少量の抗精神病薬を加える増強療法が検討されることがあります。ただし、効果が感じられなければ必ず追加するという意味ではありません。別の薬への変更も含め、これまでの治療経過から判断します。
妊娠を考えています。SSRIはすぐにやめるべきですか？
SSRIの一部には妊娠への影響が報告されており、薬の種類や状況に応じた検討が必要です。一方、急に服薬をやめると強迫症の症状がぶり返すこともあります。妊娠の希望がある場合は早めに主治医へ伝え、薬の変更や継続について一緒に方針を考えることが大切です。
