「本人が本当に困るまで、家族は何もしないほうがいい」と言われて、かえって眠れなくなった人もいるでしょう。借金を返し続けるのはもう限界なのに、放っておいて取り返しのつかないことが起きたらと思うと、手を引くのも怖くなります。「底つきを待て」という助言はどこから来て、何を意味しているのでしょうか。言葉の背景をたどると、突き放すのとも尻拭いとも違う道が見えてきます。
1. 「底つき」は、もともと何を意味していたのでしょうか
「底をつく」と聞くと、財産も仕事も失い、周りの人が離れていくような場面を思い浮かべるかもしれません。けれども依存症でいう「底つき」は、必ずしも失うものの大きさを表す言葉ではありません。
厚生労働省の2009年の資料は、これを依存症の問題を自分の力だけではどうにもできないと認める状態として説明しています。中心にあるのは、転落の深さよりも本人の認識の変化です。回復した人が自分の経験を振り返るとき、この言葉は「自分で何とかできる」と思っていた人が助けを借りる必要に気づいた転機を指すことがあります。
ところが同じ言葉を周りの人が使うと、意味が変わってきます。本人が治療を嫌がったり、紹介された集まりに行かなかったり、途中で通わなくなったりするたびに「まだ底をついていないからだ」と判断すれば、支援の方法や参加のしづらさを考える余地は狭まってしまいます。
松本俊彦さんらの『薬物・アルコール依存症からの回復支援ワークブック』には、かつて医療者が患者の治療中断や規則違反を「底つき」の不足で説明していたという、自分たちの苦い経験が書かれています。治療が続かなかった理由は本人の覚悟だけにあるとは限らず、提供された治療プログラムが合わなかった場面も描かれています。
同書は、米国のMinnesota Modelと「底つき」、そして「厳しい愛（tough love）」という考え方の関係も紹介しています。言葉の発祥や、自助グループでの語りが家族への「待ちなさい」という指示に変わった経緯は、はっきりしていません。
本人が自分の限界を知ることと、他人が「まだ苦しみが足りない」と判定することは違います。 まずはこの二つを分けておく必要があります。
2. 痛い目に遭えば、本当に治療につながるのでしょうか
これまでのやり方ではもう立ち行かないと本人が気づくことは、助けを受け入れるきっかけになり得ます。家族が代わりに問題を片づけ続ければ、その機会が遠のくことも考えられます。ですから「底つき」という言葉がまったく無意味だったわけではありません。
では、気づきが生まれるまで事態を悪くする必要はあるのでしょうか。
『ハームリダクションとは何か』が問題にしているのは、物質の使用が続く間に、死亡や後遺症、感染症など取り返しのつかない被害が起こり得ることです。本人が「完全にやめたい」と言えなくても、「これ以上の害は減らしたい」という願いは支援の入口になります。
松本さんらのワークブックでは、かつて治療意欲が足りないとみなして受診を先延ばしにした経験も語られています。一方で、米国のMatrix Modelを視察して学んだのは、治療に来た人を歓迎し、たとえ薬物を再使用しても戻ってこられる関係を保つ姿勢でした。本人が失敗から学ぶとしても、それを危険な場所で孤立したまま経験しなければならないわけではありません。
著者らはむしろ、安全な治療の場で試行錯誤を重ね、自分だけでは難しいと実感できることに「底つき」の意味を見いだしています。厚生労働省の同じ2009年の資料も、底つきを待たずに本人の動機に合わせて対話する「動機付け面接」を紹介しています。
「待つ」方針と早期の支援を直接比べた研究は、見当たりません。それでも、深刻な損失を回復の条件にしなければならない根拠も、示されていません。
必要な気づきを尊重することと、気づくまで助けを止めることは別の選択です。
3. 本人が変わらないのに、なぜ家族の反応を変えるのでしょうか
「今度こそ受診して」と頼んでも「大丈夫だから」と返され、翌週もまた同じ会話になって、家族だけが疲れていくことがあります。そんなときに「まず家族が変わりましょう」と言われると、問題を起こしているのは自分ではないのに、と納得できないかもしれません。
ここでいう変化は、家族の性格や愛情を変えることではありません。本人の決心を家族が直接動かすことは難しくても、自分がどう返事をするか、何を引き受けるかは選び直せるという意味です。
この考え方を具体的にしたのが、CRAFTという家族への支援法です。本人を強く責めて治療に向かわせるのではなく、日々のやり取りを通じて、飲酒や薬物使用をしていないときの望ましい行動を支え、使用を意図せず後押ししてしまう対応を減らしていきます。
たとえば、素面のときに一緒に過ごせる時間や落ち着いた会話は大切にして、酔っているときの長い言い争いは切り上げ、話を翌日に持ち越すといった選び方です。本人の頼みを断る場面があっても、それは関係そのものを断ち切る宣言ではありません。危険がある場合の対応は、こうした普段の線引きとは分けて考えます。
CRAFTには、本人が助けを受け入れやすい時機を見つけることや、家族自身の生活を立て直すことも含まれます。詳しい進め方は別記事依存症の家族が疲れきらないためにで扱います。
家族が先に変わるのは、家族に原因があるからでも、回復の責任を背負うべきだからでもありません。本人の行動を保証する魔法ではなく、家族が今の自分の手に取り戻せる選択肢なのです。
4. 研究では、どこまで効果が確かめられたのでしょうか
家族の反応を変えると、本当に本人の受診につながるのでしょうか。ここは期待だけで語らず、研究の数字を見てみます。
2010年のレビューは、無作為化試験4件、家族など264人のデータをまとめたものです。CRAFTを受けた家族が関わる本人は、Al-Anon/Nar-Anonを基にした比較プログラムに対して約3.25倍、別の介入法に対して約2.15倍、治療につながりやすいという結果でした。これは研究で比べた支援方法の差であり、家族会という場の価値や特定の団体の優劣を示す数字ではありません。
2020年には、14研究、家族など691人を対象としたレビューが、CRAFTの受診への効果を比較群のおよそ2倍と報告しました。ただし、支援が個別面談か集団か、その組み合わせかによって受診率には幅があります。ギャンブルの問題を扱った研究では、受診率が比較的低くなっていました。こうした数字の違いの原因を、支援形式だけに求めることもできません。
興味深いのは2017年の試験です。本人に治療を提案するタイミングや方法に絞った訓練では受診率が63％、CRAFT全体では62％で、両者に明確な差はありませんでした。比較対象のプログラムでは37％でした。受診への働きかけだけでも成果が見られたわけですが、CRAFTには家族の生活を支えるなど、受診率以外の目的もあります。
研究では受診状況や使用量を主に家族から聞いていて、本人から十分に確認できていないという限界もあります。そして、受診したことは、治療の継続や長期的な回復と同じではありません。 「底つきを待つ方法」と直接比べた結果でもありませんが、家族が何もできないわけではないことを示す研究です。
5. 借金は肩代わりしなくても、安全は見捨てなくていい
「返さなければ本人が困る。でも、返してしまえばまた借りるかもしれない」。その板挟みで、何度もお金を用意してきた家族がいます。返済を断ることに罪悪感があるのは、それまで何とか生活を守ろうとしてきたからでしょう。
兵庫県の家族向け教材は、飲酒に伴う借金の返済、会社や親戚への言い訳、本人が起こした問題の後始末などを、本人が結果に向き合う機会を家族が肩代わりしてしまう例として挙げています。CRAFTでも、本人の飲酒や薬物使用を意図せず支える対応と、使用していないときの望ましい行動を支える対応を区別します。
たとえば「これからは借金を代わりに返せません」「欠勤の理由は自分で会社に伝えてください」と決めることはできます。酔った状態で電話が続くなら、「今は話せないので、素面のときに聞きます」と会話を終える選択もあります。川崎市の資料にも、酩酊中の相談を切り上げる考え方が示されています。
ただし、返済を断る行動だけの治療効果が比較試験で確かめられたわけではありません。家族が線を引いても、本人がすぐに変わるとは限りません。断れなかった日があっても、それを家族の失敗として数える必要はありません。
何より、尻拭いをやめることと、危険な状況で助けを求めないことは別です。 命の危険が差し迫る場面では、119番を含む緊急対応を優先します。暴力や強い支配がある場合は、相手を説得したり金銭の約束を交渉したりする前に、自分と周りの人の安全を守ることが先です。
CRAFTの2017年の試験では、重大な家庭内暴力がある関係は対象から除外され、参加者全員が対立への安全な対処を学んでいました。ですから研究の数字を、暴力のある家庭で一人で実践してよいという根拠にはできません。安全を考えるときは、別記事パートナーからの暴力（DV）で心が消耗しているときも参考にしてください。
本人の借金を背負わない選択をしても、治療につながる道まで閉ざす必要はありません。
6. 本人が受診を拒む日にも、できることがあります
本人が「病院には行かない」と言ったら、家族にできることはなくなるのでしょうか。実は、本人の受診と家族自身の相談は別々に始められます。
最初に選びたいのは、素面で落ち着いて話せる時間です。過去の失敗を一度に並べて説得するより、「最近、何がいちばん困っていますか」「今なら、どんな助けなら受けられそうですか」と聞くところから始めます。本人が応じなければ、その場で結論を出さなくても構いません。厚生労働省の資料では、本人の気持ちがまだ固まっていない段階に合わせて、対話から変化を支える動機付け面接が紹介されています。
並行して、家族は保健所や精神保健福祉センターに相談できます。厚生労働省はこれらを、アルコール・薬物・ギャンブルなどの問題について、本人だけでなく家族からの相談も受け付ける窓口として案内しています。まだ治療を受けていない場合や、途中で通わなくなった場合の相談も対象です。「本人が来てくれないから相談する資格がない」と思わなくてよいのです。
相談では、本人を受診させる説得の方法だけでなく、家族が今何を引き受けているか、どんな場面で困っているかも話せます。本人が助けを求めたときに利用できる医療や支援の入口を、あらかじめ確認しておくのも一つの準備です。
本人が問題を認めないときの話し方は本人が依存を認めないとき、家族にできること、家族自身の負担やCRAFTの詳しい方法は依存症の家族が疲れきらないためにで扱っています。本人が動くまで、家族が何もせず一人で耐え続ける必要はありません。
7. 家族会は、オンラインから参加してもいいのでしょうか
家族会が気になっていても、近所で顔を合わせるのは気が重かったり、家を空けられなかったりすることがあります。本人の自助グループとは別に、家族が経験を語り合う場もあります。そこで得たいのは、本人を治療へ動かす方法だけではないはずです。
オンラインなら、遠方の人や、仕事・育児・介護で外出しにくい人も参加しやすくなります。今成知美さんの2021年の報告には、家族向けの部屋を設け、メールなどで申し込んだ人を招待する運営例が載っています。参加用IDは公開せず、受付を設けていました。最新の開催状況は、各団体に確認してください。
画面越しが誰にでも合うとは限りません。同じ報告の調査では、遠方の人とつながれる良さとともに、対面のほうがよい、相手の反応が分かりにくいという声もありました。録音や画面保存を完全には防げないという問題もあります。
参加する前に、家族が対象かどうか、申込方法と費用、参加条件、聞くだけの参加ができるか、録音・録画・画面保存のルール、困ったときの連絡先を確かめてください。対面を選んでも構いません。
Al-Anonの観察研究では、半年後も参加していた家族は、中断した家族より、自分の暮らしや問題への対処で得たものを多く報告していました。ただし、参加の因果効果を証明した研究ではありません。自助グループ全般については自助グループとは？ 種類・探し方と、初めて参加する日の流れでも扱っています。
8. 残しておきたいのは、治療につながる扉です
借金を肩代わりし、周りに謝ってきたのは、本人を見捨てたくなかったからかもしれません。これまでの選択を責める必要はありません。
それでも、同じ役割を続けるしかないわけではありません。本人を思いどおりに変えられなくても、お金をどこまで引き受けるか、誰に相談するか、自分の安全をどう守るかは選べます。
「全部助ける」か「二度と助けない」かの二択でもありません。肩代わりは断りながら、本人が助けを求めたときの支援の入口は残しておけます。
本人がすぐに変わらなくても、家族が相談を始めることには意味があります。治療への扉を開けておくために、家族がその前でずっと待ち続ける必要もありません。
底をつくまで待つしかないと思っていた家族にも、今日から選び直せる関わり方があります。
よくある質問
Q. 本人が「自分は困っていない」と言っていても、家族が先に相談してよいですか？
はい。本人が治療を望まなくても、家族は保健所や精神保健福祉センターに相談できます。借金や飲酒・薬物使用への対応で困っていることから話せます。
Q. 借金を肩代わりしないと、本人がもっとひどいことになりませんか？
返済を引き受けなければ、本人が自分の行動の結果に向き合う機会を残せますが、回復の保証にはなりません。暴力や生命の危険があれば、金銭の線引きより安全確保が先です。
Q. 家族会では、本人のことを話さなくても参加できますか？
発言の決まりは集まりによって違うので、聞くだけの参加ができるか確認してください。オンラインでは録音や画面保存の扱いも大切です。話しづらければ、別の場を探しても構いません。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 松本俊彦・小林桜児・今村扶美『薬物・アルコール依存症からの回復支援ワークブック』金剛出版、2011年
- 松本俊彦・古藤吾郎・上岡陽江 編著『ハームリダクションとは何か』中外医学社、2017年
- 厚生労働省「依存症について」第18回検討会資料3、2009年
- Roozen HG ほか「Community reinforcement and family training: an effective option to engage treatment-resistant substance-abusing individuals in treatment」『Addiction』、2010年
- Archer M ほか「Community reinforcement and family training and rates of treatment entry: a systematic review」『Addiction』、2020年
- Meyers RJ ほか「The Community Reinforcement Approach: An Update of the Evidence」『Alcohol Research & Health』、2011年
- Kirby KC ほか「Analyzing Components of Community Reinforcement and Family Training (CRAFT): Is Treatment Entry Training Sufficient?」『Psychology of Addictive Behaviors』、2017年
- 川崎市「アルコール問題と家族」
- 兵庫県精神保健福祉センター『Repeat〜りぴぃーと〜 ―アルコール依存症からの回復―』
- 厚生労働省「依存症についてもっと知りたい方へ」
- 今成知美「依存症のオンライン自助グループ」『精神科治療学』第36巻11号、星和書店、2021年
- Timko C ほか「Al-Anon Newcomers: Benefits of Continuing Attendance for Six Months」『American Journal of Drug and Alcohol Abuse』