生理が始まると、別人のようだった自分が戻ってくる
月経前の約2週間、理由のない胸騒ぎから始まり、次第に気分が落ち込み、不安が強くなっていきます。数日おき、時には数時間、数分という短い間隔で気分が変わることもあります。
これは専門誌に寄せられた、あるPMDD当事者の体験です。その方は長年、月経周期に合わせて普段とは違う自分になるような感覚に苦しんできたと記しています。
もちろん、症状の現れ方は人によって異なります。
普段なら気にならない家族の一言に激しく腹が立ったり、仕事で小さな失敗をしただけでひどく落ち込んだりします。ところが生理が始まると、それまでの状態が軽くなっていきます。
PMDD（月経前不快気分障害）は、月経前の時期（黄体期）に強いイライラ、抑うつ、不安などの精神症状が現れ、月経開始とともに軽くなる状態です。
こうした変化を繰り返すと、「自分の性格に問題があるのではないか」と感じる方もいます。しかし、PMDDは性格や我慢の問題として片づけられるものではありません。
ここで一つ、意外な話があります。
PMDDの人は、ほかの人よりホルモンのバランスが乱れているとは限らないのです。
ホルモンの数値が悪いとは限りません
月経前に調子が悪くなると、「女性ホルモンのバランスが崩れているから」と説明されることがあります。
ところが専門家の間では、少し違う見方がされています。
月経周期では、排卵の前後でエストロゲンやプロゲステロンなどのホルモンが変動します。この変動は月経周期に伴って起こるものです。
PMDDでは、ホルモンの量がほかの人より異常なのではなく、ホルモンが変動することへの反応が人によって違うと考えられています。
2024年の『精神科治療学』の座談会でも、ホルモンが正常に働いていてもPMDDは起こりうるという見方が紹介されています。
この考え方は、PMDDの薬を理解するうえでも役立ちます。
脳の反応にも、まだ分からないことがあります
PMDDの症状には、脳内で働くセロトニンという物質が関係すると考えられています。
さらに研究されているのが、プロゲステロンから作られる「アロプレグナノロン（ALLO）」という物質です。ALLOは脳のGABA_A受容体に作用し、不安をやわらげる働きなどに関係しています。
ただし、ALLOが少ないからPMDDになると単純に説明できるわけではありません。
ALLOの量が少なすぎても多すぎても影響するのではないかという考え方もあり、その役割については専門家の間でも議論が続いています。
PMDDの発症の仕組みは、まだ十分には解明されていません。
それでも、ホルモンの変動と、それを受け取る脳の反応が関係しているという見方は、異なる薬が治療に用いられる理由を理解する手がかりになります。
ピルとSSRIは、違うところに働きかけます
PMDDの代表的な薬物療法には、SSRIと低用量ピル（OC/LEP）があります。
どちらも月経前の不調をやわらげるために使われますが、働きかけるところが違います。
SSRIは精神症状に働きかけます
SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）は、セロトニンの働きを調整する抗うつ薬の一種です。
うつ病や不安症などに使われる薬ですが、PMDDのイライラ、抑うつ、不安といった精神症状にも用いられます。
複数の質の高い研究でPMDDに対する効果が確かめられており、国内の専門家による治療指針でも第一に挙げられている治療法です。
精神症状が強い場合には、SSRIが重要な選択肢になります。
低用量ピルはホルモンの変動を抑えます
低用量ピルは女性ホルモンを配合した薬で、排卵を抑えることによってホルモンの変動をやわらげます。
PMDDでは、精神症状が比較的軽い方や、むくみ、乳房の張り、腹痛などの身体症状が中心の方で検討されやすい傾向があります。
月経痛もつらい、月経周期を整えたい、避妊も希望しているといった事情があれば、ピルを選ぶ理由になることがあります。
SSRIとピルのどちらが優れているか、一律に決められるわけではありません。症状の種類や程度に加え、年齢、持病、妊娠や避妊の希望によっても選び方は変わります。
抗うつ薬なのに、毎日飲まなくてもよい？
SSRIについて知っておきたいのは、PMDDではうつ病と少し違う使い方ができることです。
一般に、うつ病でSSRIを使う場合は毎日服用し、効果が現れるまで数週間かかります。
ところがPMDDでは、月経前に症状が集中するという特徴を利用できます。
月経前の時期だけ服用する「間欠療法」
PMDDでは、排卵後から月経前までの黄体期にSSRIを服用し、月経が始まったらいったん休む「間欠療法」という方法があります。
国内の専門家がまとめた治療指針では、原則として間欠療法を行うとされています。
毎日ずっと飲み続ける方法だけが選択肢ではないという点は、抗うつ薬に抵抗のある方にとっても知っておきたいところです。
一方、間欠療法がすべての方に向くわけではありません。
月経が不規則で服用開始の時期を決めにくい方や、間欠療法では効果が不十分な方には、周期を通して服用する「継続療法」を検討します。
間欠療法と継続療法の効果は、おおむね同等とする研究が多く報告されています。
ただし、「つらくなった日にだけ飲み始める」という方法は、黄体期に服用する間欠療法とは異なります。症状が現れてから開始する短い服用方法は効果が不確かで、とくに症状が重い方にはすすめられていません。
服用の開始時期や休む時期は、月経周期に合わせて医師と決めます。
最初の周期から効果を感じることもあります
もう一つ、うつ病の治療との違いがあります。
PMDDに対するSSRIは効果が比較的早く現れ、服用を始めた最初の月経周期から手応えを感じる方が多いとされています。
比較的少ない量で効果が得られる方もいると報告されています。
そのため、治療を始めてから何か月も経たなければ効果を判断できないとは限りません。
最初の周期でどう変わったかを確認し、効果が不十分なら次の周期以降に飲み方や薬の種類を調整できます。
低用量ピルは、どれも同じではありません
低用量ピルには、経口避妊薬（OC）や低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）などがあります。
同じ「低用量ピル」という呼び方でも、配合されている成分や飲み方には違いがあります。
ヤーズとヤーズフレックスでは飲み方が違います
2021年の『今日の精神科治療ハンドブック』では、PMDDの治療に関連する薬として、ドロスピレノン（DRSP）3mgとエチニルエストラジオール（EE）20μgを配合した薬が取り上げられています。
具体的には、次のような製剤があります。
- ヤーズ配合錠は、ホルモンを含む実薬を24日間、偽薬を4日間服用する周期的な方法で使います。
- ヤーズフレックス配合錠は、連続投与が可能な製剤です。
周期的に服用する方法と連続投与を比較した研究では、連続投与のほうが月経前症状をより改善したという報告があります。
ただし、この結果だけで、すべての人に連続投与が適していると決められるわけではありません。
ピルの種類だけでなく、どのような服用方法をとるかも、医師と相談する内容になります。
PMDDに使う場合の保険適用
ここは少し分かりにくいところです。
低用量ピルには、月経困難症などに対して保険適用のある薬があります。ヤーズやヤーズフレックスも、国内での主な効能・効果は月経困難症です。
一方、PMS・PMDDそのものに対しては保険が適用されません。
つまり、同じ低用量ピルでも、何の治療を目的として処方するかによって保険の扱いが変わる場合があります。
PMDDの治療選択肢として専門書やガイドラインに挙げられていることと、保険適用があることは別の話です。費用については処方を受ける医療機関で確認してください。
ピルを使えるかどうかは、持病などにも左右されます
低用量ピルでは、血栓症・血栓塞栓症のリスクを考慮する必要があります。
発生頻度はきわめて低いものの、重篤な経過につながる場合があり、リスクの高い方には使用できません。
喫煙の有無、年齢、持病などによっても使用できるかどうかが変わります。
また、ピルは排卵を抑える薬なので、妊娠を希望している時期には適していません。
身体症状や月経痛に合った選択肢になり得る一方で、誰にでも使える薬ではないという点も押さえておきたいところです。
採血の結果より、2周期のカレンダーが役立つこともあります
PMDDがホルモンの変動に関係するなら、血液検査で診断できそうに思えます。
しかし、PMDDに特有の血液検査の異常や身体所見はなく、検査だけで診断することはできません。
診断では、どのような症状が、月経周期のどの時期に現れているかを確認します。
そのために役立つのが、日々の症状の記録です。
「思い出して記録する」より「その日に記録する」
専門書では、月経日と症状を約2周期にわたって記録する方法がすすめられています。
たとえば、カレンダーやアプリに次の内容を記録します。
- 月経が始まった日と終わった日
- イライラ、落ち込み、不安などの精神症状
- むくみ、乳房の張り、腹痛などの身体症状
- それぞれの症状の強さと、日ごとの変化
数週間前の体調を思い出そうとしても、いつから悪くなったのか、月経が始まって何日で軽くなったのかは曖昧になりがちです。
その日に記録しておけば、月経前に症状が集中しているのか、月経開始後に軽くなっているのかを確認しやすくなります。
さらに、SSRIの間欠療法を始める時期を考えたり、薬を使い始めてから症状がどう変わったかを比べたりする際にも役立ちます。
ただし、2周期分の記録がそろうまで受診を待つ必要はありません。
生活に支障が出るほどつらいなら、まず相談し、記録はその後から始めることもできます。
薬が効かなければ、診断を見直す理由があります
SSRIを使っても十分に改善しない場合、最初に検討するのは薬の調整です。
間欠療法で効果が不十分なら継続療法に変更する、使っているSSRIが合わなければ別のSSRIを検討するといった方法があります。
ただ、薬の調整だけでは解決しないこともあります。
そこで考えたいのが、月経前増悪（PME）という状態です。
生理前に悪化する病気は、PMDDだけではありません
PMDDでは、月経前に精神症状が強く現れ、月経が始まると軽くなることが特徴です。
一方、うつ病、不安症、双極症など、もともと存在する精神疾患の症状が月経前に強くなる場合もあります。
これを月経前増悪（PME）と呼びます。
たとえば、月経前以外にも落ち込みや不安があり、生理前にはさらに悪化するという経過なら、PMEの可能性を考える必要があります。
PMDDとPMEは症状が重なるため、区別が難しい場合もあります。
PMEでは月経前だけを対象にした治療では不十分なことがあり、背景にある精神疾患の治療を整える必要があります。
薬を試しても十分な効果が得られないときは、処方を変えることと並行して、症状の経過そのものを見直す価値があります。
詳しくは月経前増悪（PME）とPMDDの違いで解説しています。
妊娠の希望や年齢によって、選び方は変わります
PMDDの薬を選ぶ際には、症状以外にも考慮することがあります。
その一つが妊娠の希望です。
低用量ピルは排卵を抑えるため、妊娠を望んでいる時期には使用できません。
SSRIも、妊娠の可能性や予定を考慮した選択が必要です。
妊娠希望や授乳中の薬物療法では、薬による影響を検討しながら、治療による有益性が上回ると判断される場合に、必要最小限の薬を慎重に使用することがあります。
妊娠を希望しているからといって、薬物療法について相談できなくなるわけではありません。妊娠の予定や時期も含めて、治療方針を考えます。
若い世代ではSSRIを慎重に検討します
思春期から20代前半の若い方では、抗うつ薬の使用による危険性と有益性を慎重に比較する必要があるとされています。
SSRIの効果が期待できる場合でも、年齢によっては薬の選択をより慎重に考えます。
妊娠の希望がある方や若い方など、SSRIやピルを選びにくい事情がある場合には、漢方薬も候補になることがあります。
漢方薬は何を目安に選ぶ？
漢方薬は、体質や症状の出方に合わせて選ぶことが特徴です。
漢方医学では、こうした体質や状態を「証（しょう）」と呼びます。
同じ月経前のイライラでも、のぼせが強い方と、冷えやむくみが目立つ方では、検討する薬が異なります。
PMDDや月経前の不調に用いられる代表的な漢方薬には、次のようなものがあります。
-
加味逍遥散（かみしょうようさん）
イライラ、のぼせ、気分の浮き沈みが目立つ方に用いられることがあります。 -
当帰芍薬散（とうきしゃくやくさん）
冷えやむくみ、疲れやすさが気になる方に向くとされます。 -
桂枝茯苓丸（けいしぶくりょうがん）
のぼせと冷えが混在するような体質で用いられることがあります。 -
桃核承気湯（とうかくじょうきとう）・抑肝散（よくかんさん）
いらだちや興奮しやすさが強い場合などに検討されることがあります。
漢方薬なら誰にでも同じように効くというわけではありません。
また、漢方薬は自然由来の成分を使っていても、無条件に安全というわけではありません。
とくに妊娠を希望する場合やほかの薬を服用している場合は、体質や症状だけでなく、薬を使うことによる影響も含めて医師と検討します。
婦人科と精神科、どちらに行けばいい？
PMDDの治療には、婦人科と精神科の両方が関わります。
どちらを先に受診するか迷ったら、今いちばん困っている症状を考えてみると、受診先を選びやすくなります。
生理痛や身体症状もつらいなら婦人科
婦人科は月経周期や女性ホルモンに関する診療を専門としています。
生理痛が強い、周期の乱れが気になる、むくみや乳房の張りなど身体症状が中心という場合には、婦人科が相談しやすいでしょう。
低用量ピルなど、ホルモンに働きかける治療も婦人科の専門分野です。
気分の落ち込みや不安が強いなら精神科
精神科・心療内科は、抑うつ、不安、イライラなどの精神症状を評価します。
月経前になると気分が大きく変わって仕事や家事に支障が出る場合や、月経前以外にも精神症状がある場合には、精神科での評価が役立ちます。
PMDDと、うつ病や不安症などの月経前増悪を見分けることも、精神科が担いやすい部分です。
両方の診療科が関わる必要がある場合には、それぞれの専門性を生かして治療を考えます。
当院では、初診前のWEB問診で月経周期と月経前の症状の変化を確認し、必要に応じて診察で詳しくうかがっています。低用量ピルなどの婦人科的治療が適していると判断した場合は婦人科の受診をおすすめしています。受診先はご自身でお探しいただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
PMS・PMDDについては、PMS/PMDDの症状と治療でも紹介しています。
市販品で何とかしようとしてきた方へ
生理前の不調がつらいと、鎮痛薬やサプリメント、気分を落ち着かせるとうたう市販品を試したくなることもあると思います。
一時的に役立つ場合はありますが、市販品だけで十分に改善しないときには、治療の選び方を見直す余地があります。
月経前の腹痛が中心なのか、イライラや落ち込みが強いのか。月経が始まると症状は軽くなるのか、それ以外の時期にも続いているのか。
同じ月経前の不調でも、こうした違いによって考える治療は変わります。
薬による治療と並行して、生活面の工夫が症状をやわらげる助けになる場合もあります。
たとえば、次のような食事の工夫です。
- 砂糖の多い飲み物やお菓子を控えます。
- カフェインやアルコールを控えめにします。
- 空腹の時間を長くせず、少量ずつこまめに食べて血糖値の急な変動を防ぎます。
すべてを一度に変えるのが難しければ、取り組みやすいことから一つずつ試してみる方法もあります。
それでも月経前になるたびに生活がつらくなるなら、薬による治療も検討できます。
とくに、次のような場合は受診を考える目安になります。
- 生理前の落ち込みやイライラで、仕事や家事、人間関係に支障が出ています。
- 毎月、月経前に症状が強くなり、月経開始後に軽くなる状態を繰り返しています。
- 市販のサプリメントや鎮痛薬では、つらさが十分に改善していません。
- SSRIと低用量ピルのどちらが自分に合うのか分からず、治療を迷っています。
- 妊娠を希望しており、薬の選び方に不安があります。
PMDDの治療で最初から「自分にはピルが合う」「抗うつ薬は避けたい」と結論を出す必要はありません。
月経前に何が起こり、月経が始まると何が変わるのか。その経過を確かめることで、薬の選択肢も具体的になっていきます。
「生理前だけだから」と我慢してきた不調にも、治療を考える余地があります。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『精神科治療学』第39巻第3号 特集「実地臨床における月経前不快気分障害（PMDD）」／大坪天平・小川真里子・武田卓・山田和男（座談会）／星和書店／2024年
- 『精神科治療学』第39巻第3号 特集「実地臨床における月経前不快気分障害（PMDD）」／中安紀子（当事者の体験に関する論考）／星和書店／2024年
- 『今日の精神科治療ハンドブック 2021年版』（『精神科治療学』第36巻増刊号）／渡邉央美／星和書店／2021年
- 『精神科薬物療法マニュアル』
よくある質問
PMDDはホルモンの血液検査で診断できますか？
PMDDに特有の検査値や身体所見はなく、採血だけで診断することはできません。月経前にどのような症状が出て、月経開始後にどう変化するかを確認します。約2周期の記録があると、月経との関係を判断しやすくなります。
PMDDのSSRIは生理前だけ飲んでも効きますか？
月経前の黄体期に服用し、月経開始後はいったん休む間欠療法があります。国内の治療指針でも原則とされている方法ですが、月経が不規則な方や効果が不十分な方では継続療法も検討します。症状が出た日だけ飲む方法とは異なるため、開始時期は医師と相談して決めます。
ヤーズやヤーズフレックスはPMDDにも使われますか？
ドロスピレノンを含む配合薬は、PMDDの治療選択肢として専門書でも取り上げられています。ヤーズとヤーズフレックスでは服用方法が異なり、連続投与による症状改善を示した研究もあります。ただし、国内の効能・効果や保険適用は別の問題であり、PMS・PMDDそのものへの保険適用はありません。
生理前に気分が悪化するならPMDDですか？
月経前に症状が強くなることだけでは、PMDDとは限りません。うつ病、不安症、双極症などの症状が月経前に悪化する月経前増悪（PME）もあります。月経前以外の時期に症状がどうなっているかを記録することが、見分ける手がかりになります。
妊娠を希望している場合、PMDDの薬は使えませんか？
低用量ピルは排卵を抑えるため、妊娠を望む時期には使えません。SSRIも妊娠の可能性を考慮して選ぶ必要があり、漢方薬が候補になることもあります。妊娠希望や授乳中の薬物療法は、治療の有益性と影響を慎重に検討して決めます。
