薬を飲み始めてから、疲れや感覚過敏は軽くなりました。それなのに、復職の話が出るたびに調子が悪くなってしまいます。
精神科の専門誌には、そんな経過をたどった人の症例が紹介されています。
休職して治療を受けても、仕事に戻ろうとすると症状が悪化します。本人に復職への不安を尋ねても、何が負担なのかはっきりとは分かっていませんでした。
なぜ、薬でよくなった部分があるのに、仕事に戻ろうとすると悪くなるのでしょうか。
この症例は「薬が効かない」という言葉だけでは、治療がうまく進まない理由を十分に説明できないことを教えてくれます。
抗うつ薬を何種類も試したのによくならないとき、「治療抵抗性うつ病」という言葉が使われることがあります。ただし、その判断には思っている以上に多くの確認が必要です。
「2種類の薬が効かなかった」だけでは決まりません
治療抵抗性うつ病とは、治療を続けても十分な改善が得られないうつ病を指す言葉です。「難治性うつ病」とも呼ばれます。
よく使われる目安は、次のようなものです。
種類の異なる2つ以上の抗うつ薬を、適切な量で十分な期間使っても、十分な改善が得られない状態。
ただし、世界共通の定義が一つに決まっているわけではありません。
専門家の間でも、何種類の薬を試せば治療抵抗性と判断するのか、どのくらいの量や期間が必要なのかについて議論があります。2種類以上を目安にする研究が多いものの、3種類を求める考え方もあります。
さらに、そもそも「薬が効いた」とは、どの程度の改善を指すのでしょうか。
臨床試験などでは、症状を点数で評価し、その合計点が治療前から50%以上下がった場合を「反応あり」とすることがあります。一方、治療抵抗性を扱った研究でも「反応が不十分」という表現だけで、具体的な基準を明確にしていないものがあります。
つまり、薬が効いたか効かなかったかは、必ずしも単純な二択ではありません。
ある症状は軽くなっても、仕事や日常生活への支障は残っているかもしれません。改善が少しあった場合に、それを十分と評価するのか、不十分と評価するのかという問題もあります。
海外の報告には、うつ病の方のおよそ3割が治療抵抗性に当てはまるという推定もあります。珍しい経過ではありませんが、判断に使う基準も一定ではないため、この数字だけで自分の状態を決めることはできません。
また、最近では「治療抵抗性うつ病」という言葉に代えて、「治りにくいうつ病（difficult-to-treat depression）」と表現する考え方も広がっています。
「抵抗性」という言葉は、患者さんが治療に抵抗しているという意味ではありません。治療が難しい状態を表すものであり、もう改善する見込みがないという意味でもありません。
過去に「元気すぎる時期」はありませんでしたか
薬を何種類も変えたのによくならないとき、これまでの診断が合っているかを確認することが大切です。
特に見直したいのが、双極性障害の可能性です。
双極性障害は、うつ状態から始まることも多い病気です。気分が落ち込んでいる時期だけを診察していると、一般的なうつ病との区別が難しい場合があります。
たとえば、過去に次のような時期がなかったかを振り返ります。
- 気分がいつもより高ぶっていた時期がありました。
- 普段より活動的になりすぎていた時期がありました。
- 落ち込む時期と、気分が高ぶる時期の両方を経験しました。
こうした経験があるからといって、必ず双極性障害というわけではありません。しかし、診断を考えるうえで重要な情報になります。
双極性障害によるうつ状態では、通常の抗うつ薬だけでは十分な効果が得られにくいことが知られています。診断に気づかないまま抗うつ薬を次々に試しても、思うように改善しない場合があります。
また、双極性障害の人に抗うつ薬をむやみに重ねることには、気分が高ぶる状態へ切り替わる危険性も指摘されています。
このため、薬が効きにくいときには、現在の落ち込みだけでなく、過去の気分や活動性の変化も確認します。
ほかにも、不安症や発達特性などが重なっていると、治療が難しくなっている場合があります。
当院でも、うつや不安で受診された方について、必要に応じて背景に発達特性がないかという視点を持って診察しています。
診断は最初の診察で一度決めたら変わらないものではありません。治療中の経過や、それまで十分に分かっていなかった病歴によって、見直されることがあります。
その薬を、本当に十分試せていたでしょうか
診断と並んで確認したいのが、これまでに使った薬の量と期間です。
抗うつ薬は飲み始めてすぐに効果がはっきりするとは限らず、効果を判断するまでに数週間かかります。
研究で使われる基準には、1種類につき4週間以上というものもあれば、8週間ほどを求めるものもあります。
たとえば、ある薬を2週間飲んでも変化がなかったので、別の薬に切り替えたとします。その薬が本当に効かなかったのか、効果が出る前に変更したのかは、2週間という経過だけでは判断できません。
量についても同様です。
副作用がつらくて十分な量まで増やせなかった場合と、適切な量を十分な期間続けても改善しなかった場合では、治療歴の評価が変わります。
ここで難しいのが、過去の薬についての記憶です。
専門誌でも、これまでに使った薬の種類、量、期間を患者さんの記憶だけで正確に把握することは難しいと指摘されています。
薬の名前は覚えていても、どのくらいの量を飲んだのか、何週間続けたのか、なぜ変更したのかまでは覚えていないことがあります。
「今まで何種類試しましたか」という質問だけでは、十分な情報が得られないのです。
飲めなかった事情も、薬の評価に関係します
薬を処方されていたことと、実際にその薬を続けられていたことも区別して考えます。
- 飲み忘れが多くありました。
- 調子がよくなったので、自分で薬をやめた時期がありました。
- 副作用がつらく、処方された量を飲めませんでした。
- 途中で服用を中断し、しばらくして再開しました。
こうした事情があると、薬の血中濃度が安定せず、本来の効果が出にくくなる場合があります。
薬をどのくらい指示どおりに続けられたかは、専門的には「アドヒアランス」と呼ばれます。
うつの状態では、毎日決まった時間に薬を飲むこと自体が難しくなる場合もあります。また、副作用のために飲み続けられないこともあります。
診察で飲み忘れを確認するのは、患者さんを責めるためではありません。
十分に使っても効果が乏しかった薬なのか、十分に試すことが難しかった薬なのかを区別するために必要な情報です。
飲み忘れや中断の事情が分かれば、続けやすい飲み方を相談したり、治療の進め方を見直したりできます。
なお、薬の量や服用期間は一人ひとりの状態によって異なります。自己判断で量を増減したり、急に中断したりすると体調に影響する場合があるため、調整は主治医と相談して行ってください。
復職のたびに悪くなった人の、仕事の中身
冒頭で紹介した症例に戻ります。
この人は職場で同僚が複数異動したあと、イライラや疲労感、感覚過敏などが強くなっていました。
休職して治療を受け、抗うつ薬の一種であるSSRIを使うと、身体症状や感覚過敏、疲労感などは軽くなりました。ただし、眠気のために薬を十分な量まで増やすことはできませんでした。
そして復職を考える段階になると、繰り返し症状が悪化していました。
本人に何がストレスなのかを尋ねても、具体的な理由は分かりませんでした。
そこで、職場での仕事内容を詳しく確認しました。
すると、以前とは仕事の内容が変わっていたことが分かりました。
新しく入った後輩の指導を任されるようになり、ほかの人と協力して進める作業も増えていたのです。
本人はこうした変化を、具体的なストレス要因として認識していませんでした。
その後、支援者が関わりながら上司と相談し、後輩への指導を担当業務から外しました。さらに、できるだけ一人で完結しやすい仕事を中心に調整したところ、本人の安心感につながり、復職できたと報告されています。
この症例で興味深いのは、薬による改善が確かにあったことです。
疲労感や感覚過敏は軽くなっていました。それでも復職が難しかった背景には、仕事内容の変化がありました。
薬の効果だけを見ていては、分からなかった事情です。
もちろん、この症例が薬の効きにくいうつ病すべてに当てはまるわけではありません。ただ、症状がなかなか改善しないときに、仕事や生活の状況を具体的に確認することがなぜ必要なのかが分かります。
環境を変えても、すぐに楽になるとは限りません
発達特性がある方では、周囲が仕事内容を調整しても、回復が思うように進まない場合があります。
たとえば、完璧にやろうとする傾向や自己評価の低さから、小さな失敗を過度に恐れてしまうことがあります。
うつ状態による悲観的な考え方が重なると、人と関わる場面を避けるようになり、次第に孤立してしまうこともあります。
人との関わりが減ることで、再び社会生活に戻ることへの不安が強くなるという悪循環です。
こうした場合、薬の調整だけでなく、デイケアやリワークなどの心理社会的な取り組みも選択肢になります。同じような困難を経験している人と交流することが、社会参加への安心感につながる場合もあります。
薬の効果が十分でないとき、治療を難しくしている事情が診察室の外にあることも考える必要があります。
薬の名前だけでは、次の治療は決められません
治療抵抗性うつ病についての専門誌には、症状だけでなく、その人が普段どのように生活しているのかにも目を向けるという考え方が紹介されています。
うつ病が改善しない苦しさを聞きながら、日常生活のなかで何ができていて、何が難しくなっているのかを一緒に確かめます。
たとえば、診察ではずっと調子が悪いと話していても、日常生活のなかには何とか続けられている活動があるかもしれません。
反対に、診察で症状が少し軽くなったと話していても、仕事や家庭での生活には大きな支障が残っているかもしれません。
症状の変化と、生活のなかで実際に起きている変化は、必ずしも一致しません。
だからこそ、「薬が効かない」という感覚を、もう少し具体的な言葉にしてみることが役立ちます。
次のようなことがあれば、そのまま主治医に伝えてみてください。
- 「何種類かの薬を試しましたが、よくならず困っています」
- 「治療抵抗性かもしれないと言われ、次にどうするのか知りたいです」
- 「以前、気分が高ぶり、活動的になりすぎた時期がありました」
- 「副作用がつらくて、十分な量まで薬を増やせませんでした」
- 「飲み忘れが多かったり、途中で薬をやめたりしたことがあります」
- 「不調が長引いていて、仕事や日常生活に支障が出ています」
こうした情報は、診断を見直す必要があるのか、薬の効果を十分に確認できているのか、仕事や生活への対応も必要なのかを考える材料になります。
それらを確認したうえで、なお十分な改善が得られない場合には、次の治療を検討します。
薬の組み合わせを工夫する方法や、別の作用を持つ薬を加える増強療法があります。薬以外の治療や、専門的な治療法を検討する場合もあります。
どの方法が適しているかは、それまでの治療歴や現在の状態によって異なります。
治療抵抗性うつ病と判断されたことは、治療の選択肢がなくなったことを意味しません。
薬の種類や量を見直す必要がある人もいれば、これまでの診断や、仕事・生活の状況を詳しく確認することが役立つ人もいます。
何種類の薬を試したかという記録だけでは、その人の治療がなぜ難しくなっているのかは分かりません。
「薬を飲めなかった理由」「よくなった部分と、まだ困っている部分」「どんな場面で調子が悪くなるのか」。
薬の名前と同じくらい、こうした話にも治療を見直すための情報があります。
参考にした書籍（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 『精神科治療学』第37巻8号 特集「治療抵抗性うつ病への挑戦」収載「うつ病の難治性・治療抵抗性―その定義と現状―」／仙波純一／星和書店／2022年
- 『精神科治療学』第37巻8号 特集「治療抵抗性うつ病への挑戦」収載「発達障害の併存した治療抵抗性うつ病―適応障害との鑑別―」／太田晴久／星和書店／2022年
- 『精神科治療学』第37巻8号 特集「治療抵抗性うつ病への挑戦」収載「治療抵抗性うつ病に対する精神療法―精神療法的課題としての治療姿勢―」／白波瀬丈一郎／星和書店／2022年
よくある質問
2週間飲んで変化がなければ、その抗うつ薬は効かないのでしょうか？
抗うつ薬は効果がはっきりするまでに時間がかかります。治療歴の評価では4週間以上、場合によって8週間ほどを目安とする考え方があり、2週間だけで効かなかったとは決められません。副作用などで続けるのが難しい場合は、その事情を主治医に伝えてください。
以前試した薬の名前や量を覚えていません。どうすればよいですか？
過去の治療を記憶だけで正確に振り返るのは難しいことがあります。覚えている範囲で薬の名前、使った時期や期間、副作用や中断の事情を伝えてください。分からない部分も含めて確認することが、これまでの治療を評価する助けになります。
飲み忘れが多いと、治療抵抗性うつ病と判断されますか？
飲み忘れや中断があると、薬の本来の効果を十分に確かめられていない可能性があります。飲み忘れがあったという事実だけで、治療抵抗性かどうかを判断するわけではありません。続けられなかった事情を伝えると、飲み方や治療の進め方を見直す材料になります。
薬で疲れは軽くなったのに、仕事に戻れない場合はどう考えますか？
一部の症状が改善していても、復職を考えると不調が強くなる場合があります。仕事内容や人との関わり方の変化など、薬とは別の要因が重なっていないか確認する余地があります。薬で改善した部分と、仕事に戻る際の困りごとを分けて主治医に伝えることが役立ちます。
