診察の順番を待ちながら、今日も「変わりないです」と答えるしかない気がしています。
薬は飲んでいます。休むようにもしています。それでも先月、先々月と比べて、良くなった実感がありません。
「毎回同じことしか言えなくて、先生はうんざりしていないだろうか」
治療が長引くと、良くならないことが申し訳なくなり、診察に来ることまで気が重くなる場合があります。
実は、こうした時期に困っているのは患者さんだけではありません。医師も次に何をすればいいのか、分からなくなることがあります。
そして、その行き詰まりの中にも、まだ話し合えることがあります。
医師も「次に何をすれば」と迷うことがあります
精神科医の白波瀬丈一郎は、治療抵抗性うつ病についての論文で、治療が長引いたときに医師自身にも起こりうる問題を率直に書いています。
手を尽くしても改善が見られないと、治療者にも不安や無力感が生まれます。次に何を試すべきか分からなくなり、新しい治療法を考える余力が細ってしまう。さらに、知らないうちに患者さんへの関心まで薄れていくことがあるというのです。
患者さんにとっては、聞きたくない話かもしれません。
ただ、これは特定の主治医が実際に関心を失っているという話ではありません。治療が長引く状況では、医師にもこうした問題が起こりうると認めたうえで、どう向き合うかを考えた論文です。
そこで著者が重視しているのは、患者さんへの関心を取り戻すことです。
薬を変えても変化がない。休養を続けても良くならない。その事実から目をそらさず、これまでの診断や治療をもう一度確かめます。さらに、病気の症状だけでなく、その人が毎日どう暮らしているのかにも目を向けます。
患者さんの側は「また最初から説明するのか」と思うかもしれません。
けれども、主治医が「一度、最初から経過を整理しましょう」と言い出すことには、こうした意味もあります。これまでの治療を振り返ることで、改めて検討できることが見つかるかもしれません。
「薬が効かなかった」を、どこまで確かめましたか
抗うつ薬を十分に使用しても改善が乏しいうつ病は、「治療抵抗性うつ病」と呼ばれることがあります。
いかにも治療を受け付けない病気のように聞こえますが、そもそも「薬が効かなかった」とは、何をもって判断するのでしょうか。
実は、この判定は思うほど単純ではありません。
仙波純一による治療抵抗性うつ病の総説では、臨床試験などで症状の評価尺度の合計点が50％以上低下した場合を「反応あり」とする方法が取り上げられています。
一方、研究報告でも「反応が不十分だった」と書かれているだけで、具体的にどの程度の改善を指すのか定義されていないものが多いと指摘されています。
さらに、過去の治療歴を正確に把握すること自体が難しい場合もあります。
例えば、これまでに何種類の薬を飲んだのか。それぞれどのくらいの量を、どのくらいの期間使ったのか。実際にはどのように服薬できていたのか。
何年も治療を続けていれば、患者さんの記憶だけですべてを振り返るのは難しくなります。
診断そのものを見直す必要がある場合もあります。
例えば、双極性障害のうつ状態が、通常のうつ病と判断されている可能性です。双極性障害ではうつ状態から始まることがあり、経過の多くをうつ状態で過ごす場合もあるため、過去の病歴を詳しく確認する意味があります。双極性障害のうつ状態では、抗うつ薬で十分な効果が得られないこともあります。
つまり、十分な改善が得られないときには、薬をさらに変更する前に確かめ直すべきことが残っているかもしれません。
「治療抵抗性」という判断は、治療不能の宣告ではなく、こうした見直しの出発点です。
もちろん、確認を重ねれば必ず改善するとは言い切れません。それでも、見直せることがある限り、次の治療を考える作業は続いています。
診断や薬の見直しについては、治療抵抗性うつ病の基本で詳しく説明しています。うつは一枚岩ではないという視点も、長引く経過を考えるうえで関係します。
目覚ましを3つかけている話も、診察の話題です
診断を確かめ、薬を見直しても、なかなか改善しない時期はあります。
そんなとき、「変わりないです」以外に何を話せばよいのでしょうか。
例えば、次のような会話です。
「気分は前回と変わらないとのことですが、朝はどう過ごしていますか」
「目覚ましを3つかけています。二度寝しても、9時までには起きるようにしています」
「それは自分で考えた工夫ですか」
「はい。生活が崩れると余計につらくなるので、続けています」
この会話で、うつの症状が改善したとまでは言えません。
それでも、分かったことがあります。この人はしんどさを抱えながら、生活のリズムを保つために自分で工夫をしています。
その工夫は無理なく続けられているのでしょうか。目覚ましを3つ使っても起きられない日はあるのでしょうか。ほかの時間帯はどう過ごしているのでしょうか。
症状の変化が乏しくても、ここから話し合えることはあります。
うつの治療では、病名や薬だけで経過が決まるわけではありません。その人の特徴やこれまでの治療経験に加えて、住まい、食事、仕事、周囲の支え、体の調子なども関わってきます。
すでに続けている工夫を尋ねる目的は、さらに努力してもらうことではありません。無理が出ていることも含めて、今の暮らしに合う方法を一緒に考えるためです。
休養についても同じことが言えます。
「休めていますか」と聞かれて、「休めていません」と答える。
これだけでは、何が起きているのか分かりません。
春日メンタルクリニックでは、休養がうまくいかない方に「休もうとすると何が邪魔をしますか」と尋ねるようにしています。
「横になると、やり残した仕事のことが浮かんで、結局起き上がってしまいます」
こうした答えがあれば、休めない理由について具体的に話せます。
当院の再診は5分前後です。短い時間でも、暮らしの中の出来事を一つ取り上げることはできます。伝えたいことをスマホのメモやAIで整理し、画面のまま見せていただいてもかまいません。短い診察については、短い診察では何が起きているのかでも書いています。
「私はだめです」の前に、何があったのでしょう
暮らしの具体的な出来事を聞くことには、もう一つ意味があります。
うつのときには、実際に起きた出来事よりも、そこから導き出した自分への厳しい評価を先に話してしまうことがあります。
例えば「私は家族に迷惑をかける、だめな人間です」という話です。
本人にとっては切実な悩みですが、この言葉だけでは、何があったのか分かりません。
水島広子の著書には、体調が悪くて夫の親族の集まりに出席できなかった女性の例が紹介されています。
夫は自分一人で出席すると返事をしました。それを聞いた女性は、自分は妻として失格なのだと感じ、夫に見捨てられるのではないかと考えます。
ここで確かめたいのは、夫が実際に何を言ったのか、女性がそれをどう受け取ったのか、そして女性自身が何と返事をしたのかです。
夫の返事だけで、その真意が決まるわけではありません。一方で、女性が感じた悲しさや申し訳なさも、実際にある苦しさです。
この二つを分けてたどると、「私はだめな人間です」という結論だけを聞く場合より、何がつらかったのかを具体的に考えられます。
家族との関係では、病気が長引くこと自体が難しさを生む場合もあります。
初めは心配して優しく接していた家族が、なかなか改善しないうちに焦りや苛立ちを感じるようになることがあります。「もっと前向きに考えてほしい」という善意の言葉が、本人には「自分の努力が足りない」と聞こえてしまうこともあります。
すると本人はますます自分を責め、家族とのやりとりも苦しくなるという悪循環が起こりえます。
診察で話すのは、症状が良くなったか悪くなったかだけではありません。誰と何があり、そのとき何を感じたのかも、治療のなかで扱える話題です。
家族の側からできることは、治療が長引くうつ病と家族の関わりでも取り上げています。
よくならないことを、一緒に残念がる
ここまで読むと、改善しない時期の診察では、患者さんが続けている努力を見つけて褒めることが大切なのだと思うかもしれません。
ただ、それだけでは足りないことがあります。
目覚ましを3つ使って起きています。休もうと工夫しています。仕事や家族との関係でも、できることを続けています。
それでも、うつが良くならないのです。
白波瀬丈一郎の論文で印象的なのは、患者さんの日々の努力を見つけてねぎらうとともに、それでも症状が改善しないことを、治療者も一緒に残念に思うという姿勢です。
努力していることを評価するのと、改善しない苦しさを認めるのは、どちらも大切です。
患者さんが頑張っている姿を見つけても、良くなっていない事実が消えるわけではありません。その事実を患者さんだけに背負わせず、医師も治療の問題として引き受けて、次に何ができるかを考えます。
そこで患者さんも、自分の暮らしをよく知る当事者として、治療に参加していくことになります。
「このやり方は続けられそうです」 「そこまで頑張ると、かえってしんどいです」 「今は薬のことより、仕事のことで困っています」
こうした意見を出し合いながら、今できる工夫を考えます。
話し合いの中から新しい治療の手がかりが見つかるかもしれません。うつの症状は残っていても、日々の生活を少し過ごしやすくできるかもしれません。
あるいは、すぐには突破口が見つからず、将来新しい治療法が開発されるのを待つことになるかもしれません。
どれも保証された結果ではありません。
それでも、治療を続ける関係があれば、診断や薬を見直しながら、生活の中で何ができるかを一緒に考えていけます。
ここでいう「一緒に待つ」とは、何もしないで時間が過ぎるのを待つことではありません。今できることを検討しながら、すぐには改善しない現実とも向き合うことです。
次の診察でも「変わりないです」と答えることになるかもしれません。
そのとき、もう一つだけ話を足すとしたら、今週の具体的な出来事を一つ挙げてみてください。
目覚ましを3つかけて、何とか起きていることでも、休もうとしたのに仕事が気になって起き上がってしまったことでも、家族に言われた一言がずっと気になっていることでもいいのです。
良い報告である必要はありません。
「変わりないです」のあとに、「ただ、こんなことがありました」と続けるだけでも、そこから診察で話し合えることがあります。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）:
- 白波瀬丈一郎「治療抵抗性うつ病に対する精神療法――精神療法的課題としての治療姿勢」『精神科治療学』37巻8号（星和書店、2022年）
- 仙波純一「うつ病の難治性・治療抵抗性―その定義と現状―」『精神科治療学』37巻8号（星和書店、2022年）
- 水島広子『対人関係療法でなおす うつ病―病気の理解から対処法、ケアのポイントまで』（創元社）
よくある質問
治療抵抗性うつ病と言われたら、もう治らないのでしょうか。
治療抵抗性は治療不能と同じ意味ではありません。これまでの診断や薬の種類・量・期間、ほかの要因を改めて確かめるきっかけになります。ただし、見直せば必ず改善するとも言い切れません。
以前に飲んだ薬の名前や量を覚えていません。診察で困りますか。
過去の治療歴を本人の記憶だけで正確にたどるのは難しいことがあります。覚えていることと、はっきりしないことを分けて伝えるのも、経過を整理する出発点です。実際にどのように服薬していたかも、効果を判断するうえで確認したい内容です。
体調が変わらないとき、診察では何を話せばよいですか。
朝起きるために続けている工夫、休もうとしても休めなかった場面、仕事や家族とのやりとりなどが話題になります。うまくできたことだけでなく、無理が出ていることにも話し合う意味があります。スマホのメモやAIで整理した内容を見せる方法もあります。
家族が励ましてくれるのに、かえってつらくなるのはなぜですか。
心配から出た励ましでも、本人には努力が足りないと言われたように響くことがあります。どんな場面で何を言われ、どう感じたのかを具体的に話すと、そのつらさを診察で整理しやすくなります。
