「抗うつ薬を飲んできたけれど、なかなかよくなりません。磁気刺激の治療なら、保険で受けられるのでしょうか」。rTMSは日本でも保険診療になっていますが、希望すれば誰でも受けられる治療ではありません。判断の鍵になるのは、今の病状、これまでの薬物治療、治療を行う医療機関の3つです。
rTMSは脳に何をする治療なのか
「磁気で脳を刺激する」と聞いても、何が起こるのか想像しにくいかもしれません。rTMSは、頭の近くに置いたコイルから変化する磁場を出し、脳の神経活動に働きかける治療です。うつ病では主に、額の左側から少し奥にある「左背外側前頭前野」という部分を狙います。
コイルを当てる位置や刺激の強さは、全員同じではありません。まず手の親指が動く反応を手がかりに、その人に合った強さを調べて設定します。頭に機械を置けば自動的に治療が済む、という仕組みではないのです。
日本では、従来の抗うつ薬で十分に改善しない成人のうつ病の治療として承認されていて、一定の条件のもとで保険も使えます。効果を調べた研究は、偽の刺激と比べる試験と、実際に治療を受けた人を追う研究とで、出てくる数字が違います。ひとつの「成功率」だけで、自分に効くかどうかは決められません。
薬以外の選択肢には、電気けいれん療法（ECT）もあります。両者の位置づけや違いはECTとrTMSの比較記事で詳しく説明しています。
「うつ病」なら誰でも保険で受けられる？
ここが最初の分かれ道です。保険でのrTMSが想定しているのは、18歳以上で中等症以上のうつ病があり、抗うつ薬で十分に治療しても期待した改善が得られない人です。学会の指針は、中等症以上のうつ病エピソードと反復性うつ病性障害を対象にしています。診断書に「うつ病」と書いてあるだけで、条件を満たすわけではありません。
たとえば、うつの症状があっても、軽症のうつ病エピソードや持続性気分障害は保険の対象から外れます。双極性障害のうつ状態も、通常の保険診療では対象外です。ただし、薬が効きにくい双極性障害のうつ状態に対して、一部の医療機関では先進医療BとしてrTMSを行っています。これは通常の保険適用とは別の扱いです。
また、うつ病が重ければ必ずrTMSが優先されるとも限りません。幻覚や妄想を伴う場合、緊張病症状がある場合、差し迫った自殺の危険がある場合、心身の状態から早い改善が必要な場合には、学会指針は原則としてECTを優先しています。つらさが強く、差し迫った危険を感じるときは、rTMSの条件を調べるより先に、主治医に今の状態を伝えてください。
ASDやADHDなどの発達特性がある人についても、診断名を一つ見て機械的に決めるわけではありません。今いちばんの問題が中等症以上のうつ病なのか、発達特性などによる困りごとなのかを見極める必要があります。最初はうつ病と考えられていても、経過を振り返ると双極性障害が疑われることもあります。rTMSを検討することは、これまでの診断を確かめ直す機会にもなります。
「薬を1種類試した」と「十分に治療した」は同じ？
検索すると、「抗うつ薬が2種類効かなければrTMSに保険が使える」といった説明を見かけるかもしれません。けれども、保険の入口に「2種類以上が無効」という一律の条件はありません。
日本精神神経学会の適正使用指針が示す原則は、1種類以上の抗うつ薬を、治療に適した量で十分な期間使った経験があることです。診療報酬の通知も、抗うつ薬を使ったものの十分な効果が得られなかった成人のうつ病を対象にしています。
大事なのは「1種類」という数字の中身です。処方されたことがある、数日だけ飲んだ、少ない量で続けていた、という記録が、そのまま十分な薬物治療を意味するわけではありません。同じ薬でも、どの量をどのくらい続け、その間に症状がどう変わったかで、治療歴の意味は変わります。
「では、何mgを何週間飲めばよいのですか」と聞きたくなるところです。ただ、至適用量、つまり治療に適した量は薬によって違います。専門書には抗うつ薬ごとの最小有効量の目安が載っていますが、その一覧を日本のrTMSの保険判定にそのまま当てはめることはできません。今回確認した国内の適正使用指針にも、すべての患者に共通する「何週間」という数字は示されていません。
混同しやすい言葉がもう一つあります。「治療抵抗性うつ病」です。研究では、作用機序の異なる2種類以上の抗うつ薬で十分に治療しても改善せず、中等症以上の症状が続く状態を、定義の一つとすることがあります。重症度や症状の続いた長さ、試した治療の回数を組み合わせる評価方法もあります。これらは病状の難しさを測るための枠組みで、rTMSの保険条件を「必ず2剤」と読み替える根拠にはなりません。治療抵抗性うつ病の考え方はこちらの記事でも整理しています。
では、副作用が強くて、必要と考えられる量まで増やせなかった人はどうでしょうか。適正使用指針では、副作用で十分な薬物治療を続けられない場合も、rTMSの適応になりえます。「十分な量を飲めなかったから絶対に対象外」ということではありません。ただし、薬に抵抗があって飲みたくない、という理由だけではこの例外に当たりません。薬が怖いという気持ちを否定する決まりではなく、保険の医学的な判定のうえでの区別です。
薬の名前を数えるより、その薬をいつ、どの量で、どのくらい使い、なぜ中止・変更したのかを並べるほうが、自分の状況をつかむ助けになります。「効かなかった薬」と「副作用で十分に試せなかった薬」を分けておくことが、rTMSを検討するときの大事な手がかりになります。
「効かなかった」と決めるのは、いつ、誰なのか
ひとくちに「薬が効かなかった」と言っても、中身をたどると違う経過がひとまとめになっていることがあります。十分な量を続けても症状が残った場合もあれば、副作用がつらくて増量できなかった場合もあります。薬を変えたあとに調子を崩した経験を、前の薬が効かなかった証拠として覚えていることもあるでしょう。
そこで確かめたいのが、薬の名前、飲んだ量、使った期間、変更・中止の理由、症状の変化の5つです。たとえば「春ごろに飲み始めたが、吐き気が強くて短期間でやめた」と「数か月続けても気分の落ち込みが残った」では、同じ1剤でも意味が違います。減量や切り替えの直後に悪化した場合は、病気の再燃なのか薬の離脱症状なのかを見分ける必要もあります。
「何週目になったら無効と判定する」という全員共通の時計があるわけではありません。普段の主治医がそれまでの経過と今の病状を整理し、rTMSを行う医療機関で改めて適応を評価します。日本精神神経学会の指針では、rTMSを行うかどうかを判断するのは、所定の講習を受けた精神科専門医です。普段の主治医と実施する専門医が違うときも、両者が連携して進めることが望まれています。
お薬手帳や以前の処方内容が残っていれば、それが手がかりになります。全部を正確に思い出せなくても、「効かなかったのか、副作用で続けられなかったのか分からない」と伝えるところから整理できます。rTMS以外も含めた次の治療の考え方は抗うつ薬が効かないときの次の手で扱っています。
保険でrTMSを受けられる医療機関は、どう探す？
病状と薬の条件を満たしていても、受ける場所によっては保険が使えません。「rTMSを実施している」ことと「保険診療としてrTMSを算定できる」ことは別だからです。装置が置いてあるだけでは、保険の条件はそろいません。
令和8年度の施設基準を転載した資料では、まず精神科を標榜する「病院」であることが求められています。そのうえで、うつ病治療の経験が5年以上あり、rTMSの研修を修了した常勤の精神科医が少なくとも1人必要です。認知療法・認知行動療法に習熟し、その研修を修了した専任の医師も求められます。さらに、精神科救急や急性期医療などに関する所定の施設基準のうち、いずれかを届け出ていることも条件です。
これとは別に、日本精神神経学会の適正使用指針があります。精神科専門医がすべての診療日に勤務していること、治療前に禁忌を調べられること、けいれん発作などにすぐ対応でき、必要なら精神科入院につなげられる体制があることを求めています。実施者には、学会と機器メーカーの両方の講習が必要です。保険の届出要件と、安全に実施するための医学的な指針は、重なる部分はあっても同じものではありません。
保険でrTMSを行うには、施設基準に適合しているものとして地方厚生局に届け出ていることが必要です。どの病院が届け出ているかは、管轄の地方厚生局が公表している届出受理医療機関の名簿などで確かめることになります。
名簿に載っていても、新しい患者を受け入れているか、今の病状で対象になるかは別に確認が要ります。候補の病院には「保険のrTMSを今も受け付けていますか」「初診のときにどんな診療情報が必要ですか」と尋ねると、話を進めやすくなります。
当院ではrTMSを実施していません。実施する医療機関はご自身で探していただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
費用はいくら？ 何回通えばよい？
通院の負担を考えるときは、「1回の治療料」と「治療が終わるまでに払う金額」を分けて見てみてください。令和8年度の告示・通知を転載した資料では、経頭蓋磁気刺激療法は1回2,000点とされています。点数は改定で変わることがあるため、受診先でも確かめてください。この点数のとおりであれば、1点を10円として治療料は2万円相当、窓口負担が3割なら6,000円、2割なら4,000円、1割なら2,000円という計算になります。
ただし、これはrTMSの治療料だけの金額です。初診・再診料や検査などが加われば、支払額は変わります。「1回6,000円だから30回で18万円」と単純に見積もると、実際の負担とずれることがあります。見積もりを尋ねるときは、診察や検査も含むのか、途中で終わった場合はどうなるのかまで確かめておくと安心です。
同じ転載資料では、保険で算定できるのは初回から8週間以内、合計30回までとされています。以前の制度を説明した資料には「6週間」と書かれたものもありますが、令和8年度の扱いとは異なります。また、30回受けなければならないという意味ではありません。
書籍で紹介されている標準的な刺激方法では、1回の刺激が約37.5分で、週5日の治療を4～6週間続けます。ただし、刺激方法や装置によって時間は変わります。初回は刺激する場所と強さを決める時間が加わり、学会の患者向け説明例では、その設定に約20分を見込んでいます。毎回治療の前後に診察もあるので、刺激の時間がそのまま病院にいる時間になるわけではありません。
rTMSには、途中で立ち止まる仕組みもあります。治療を始める前にHAMDといううつ症状の評価尺度で状態を記録し、第3週と第6週に再評価します。第3週にHAMD17で7点以下、またはHAMD24で9点以下となって寛解と判定されれば、治療を終えるか回数を減らします。第3週の評価で寛解に至らず、開始前からの改善が20％未満であれば中止すると定められています。
30回という数字は、効果を約束する回数でも、全員が使い切る回数でもありません。途中の評価は、変化が出ているかを確かめ、今の治療を続ける意味を考えるためのものです。
痛みや副作用は？ 受けられない人もいる？
rTMSでは、刺激している間に頭皮が痛んだり、顔に不快感が出たりすることがあります。日本精神神経学会の指針に載っている頻度は、頭皮の痛みと顔の不快感がそれぞれ約30％、首や肩の痛み・こりが約10％、頭痛が10％未満です。刺激中だけで済むことが多く、慣れるにつれて和らぐ場合もあります。痛みが強ければ、刺激の強さを調整します。
まれでも、治療の前に知っておきたいのがけいれん発作です。指針に示された報告値は、治療1回あたり0.003％、患者1人あたり0.07％で、2つの数字は分母が違います。ほかにも、失神、耳鳴りの悪化、聴力の変化、躁・軽躁状態への変化などが報告されています。刺激中に耳栓を使い、医療者がそばで様子を見ているのは、こうしたことに備えるためでもあります。
受けられるかどうかを左右するのは病名だけではありません。人工内耳、心臓ペースメーカー、刺激部位に近い金属や埋め込み型の刺激装置などは禁忌に当たります。ただし、頭の中のチタン製品や歯科インプラントは、どれも同じ扱いになるわけではありません。金属の材質や位置、磁力で固定する仕組みかどうか、使う装置の添付文書によって判断が変わります。
てんかんやけいれんの既往、発作の危険を高める頭蓋内の病変や薬の使用、妊娠、重い身体の病気なども、慎重な評価が必要です。なお、rTMSを始めるために、それまでの薬を一律にやめる必要はありません。ただし、向精神薬を何種類も併用しているとけいれんが起こりやすくなるおそれがあるため、指針では1種類での治療が望ましいとされています。
自費のrTMSなら、条件を気にしなくてよい？
保険の対象にならなかったとき、自費でrTMSを行う施設が目に入るかもしれません。その場合も、医学的な適応と安全性は保険とは別に確かめる必要があります。
同じ「磁気刺激」でも、刺激方法は一つではありません。短い刺激を一定のリズムでまとめて与えるシータバースト刺激（TBS）や、別の形のコイルを使う深部経頭蓋磁気刺激（dTMS）などがあり、刺激の仕方も所要時間も違います。書籍で紹介されているdTMSの試験には1回約20分の設定もありますが、それを今ある各機器の承認や効果の裏づけとすることはできません。「短時間」「薬なし」という言葉だけでは、治療の中身は比べられません。
では、何を尋ねればよいのでしょうか。次の5つを質問の形にしてみてください。
- 対象：私の病状でrTMSが適切だと判断した根拠は何ですか。
- 装置：機器の名前、刺激方法、国内での承認や使用条件は何ですか。
- 担当者：適応を判断する医師は、どのような資格と研修を受けていますか。
- 安全管理：けいれんなどが起きたとき、誰がどう対応しますか。
- 見通し：何をもって効果を判断し、いつ中止を検討しますか。診察・検査を含めた総費用はいくらですか。
学会指針は、治療の効果と副作用に加えて、ほかの選択肢や、途中でやめたくなったときの伝え方も説明したうえで、本人から文書で同意を得ることを求めています。躁・軽躁状態に変わる可能性についての説明も、その中に含まれます。
自費の治療を選ぶとき、料金や時間は判断材料の一部にすぎません。どう判断して始め、どう安全を確かめ、どんなときに終えるのかまで聞けることが、納得して選ぶための材料になります。
保険の条件が厳しいのは、安全のため？ 医療費のため？
「病院の条件まで細かく決まっているのは、危険な治療だからですか。それとも医療費を抑えたいからですか」。率直に気になるところだと思います。
日本精神神経学会は、適正使用指針をまとめた理由として、安全性と医療倫理への配慮をはっきり挙げています。病状によってECTなどを優先する判断も、けいれんへの対応や入院医療との連携も、研修を受けた医師による適応判断も、治療を安全に使うことにつながっています。
2019年の保険収載に先立って示された厚生労働省の資料（留意事項の案）にも、治療の前と途中で症状を評価し、寛解した場合や改善が乏しい場合には治療を終えたり調整したりする内容がすでに盛り込まれていました。決めた回数を漫然と続けない仕組みも、制度の一部なのです。
一方で、保険の条件全体が医療費を抑える目的で決められたとはっきり書いた根拠は、今回確認した資料には見当たりません。安全面から説明できる条件はあっても、すべての線引きの理由を一つに絞ることはできません。
保険の条件を満たそうとして、薬の種類を増やす必要はありません。まずは主治医と一緒に、これまで飲んだ薬とその量・期間、効き方や副作用を整理するところから始めてみてください。それが、保険でrTMSを受けられるかを見極める第一歩になります。
よくある質問
Q. 抗うつ薬を1種類しか飲んでいません。それでも保険でrTMSを受けられますか？
1種類でも、治療に適した量と期間で使って十分に改善しなかったのであれば、検討の対象になります。学会の指針では、副作用で十分に試せなかった場合も適応になりえるとされています。保険で受けられるかは実施する病院で確認してください。病状と服薬の経過を合わせて判断します。
Q. 近くのクリニックでrTMSを実施しています。保険は使えますか？
装置があることと、保険でrTMSを行えることは別です。保険診療には施設基準を満たした病院の届出が必要なので、管轄の地方厚生局が公表している情報で届出の有無を確かめてください。今受け入れているかどうかも、病院に尋ねておくとよいでしょう。
Q. 自費なら短時間のrTMSを受けられると聞きました。何が違うのですか？
機器や刺激方法によって、1回の刺激時間が違うことがあります。時間だけで比べず、自分の病状が対象になる理由、機器の承認・使用条件、安全管理、効果の評価と中止の基準、総費用を確かめてみてください。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 日本精神神経学会・精神科医療機器委員会『反復経頭蓋磁気刺激装置適正使用指針』日本精神神経学会、2024年改訂。
- 厚生労働省『令和8年度診療報酬改定関係告示・通知』2026年。
- 厚生労働省・中央社会保険医療協議会『医療機器の保険適用について』2019年。
- 神庭重信編『気分症群』中山書店。
- 日本臨床精神神経薬理学会専門医制度委員会編『専門医のための臨床精神神経薬理学テキスト』星和書店。
- David M. Taylor, Thomas R. E. Barnes, Allan H. Young, The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th ed., Wiley-Blackwell, 2021.
- Mark Horowitz, David M. Taylor, The Maudsley Deprescribing Guidelines, Wiley-Blackwell, 2024.