「今夜は薬なしでも眠れるかもしれない」と、睡眠薬を飲むかどうか迷っているうちに、時計は午前0時を回ってしまいます。毎晩飲むより、眠れない夜だけ使うほうが体にやさしい気もします。けれど睡眠薬の頓服には、飲む回数だけでは見えない難しさがあります。研究で確かめられたことと、まだわからないことを分けながら考えてみましょう。
1. 毎晩飲むより、頓服のほうが安全ですか？
「薬を飲まない日が増えれば、それだけ安全になるのでは」と考えるのは自然なことです。実際、睡眠薬を毎晩ではなく必要な夜だけ飲む方法が、選択肢になる場合はあります。ただし、頓服だから安全、毎晩だから危険という分け方はできません。
まず考えたいのは、何のために睡眠薬を使っているかです。
一時的に寝つきが悪くなった人と、眠れない日が続いて日中の仕事や生活に支障が出ている人とでは、治療の目標が違います。前者なら、つらい夜の眠りを助けるために少量を頓服で使う方法が考えられます。後者では、今夜の睡眠だけでなく、日中の活動や暮らしを立て直せているかも大切になります。
2013年の国内ガイドラインは、不眠が比較的軽く、少ない量の睡眠薬を使っている人なら、飲まない夜を設けても不眠が悪化しない場合があると説明しています。ただし、こうした効果が確かめられているのは一部の睡眠薬に限られます。
一方で、不眠が重い場合や複数の睡眠薬を飲んでいる場合には、薬を飲まなかった夜にかえって眠れなくなる可能性を指摘しています。同じ「一晩飲まない」でも、それまでの使い方や不眠の程度によって意味が変わるのです。
「頓服なら依存の心配もなくなるのでしょうか」という疑問もあります。
『The Maudsley Deprescribing Guidelines』は、ベンゾジアゼピン系を中心に、できるだけ少ない量と頻度で使う考え方を示しています。そうした間欠的な使い方は、時間がたっても身体的な依存が少なくて済むと考えられており、賢明な方法とされています。
ところが、Z薬でも短期間の使用や間欠的な使用のあとに、耐性や離脱症状が報告されています。飲まない日を作ることに意味はあっても、それだけで心配が消えるわけではありません。
反対に、毎晩処方されている薬を「依存が怖いから」と急に休むのも、単純な安全策にはなりません。特に長く続けてきた薬では、飲まないこと自体が眠りを乱す場合があります。
安全性を考えるときは、週に何回飲むかという数字だけでなく、眠れなさの程度やこれまでの服用の経過、治療で何を良くしたいのかを合わせて見る必要があります。
2. 週3〜5回飲む研究から、何がわかったのでしょうか？
「眠れないときだけ飲んでも効果がある」という説明には、研究の裏づけがあります。ただし結果を読むときは、どんな決まりで薬を飲んでいたのかが肝心です。
2004年に発表されたゾルピデム（商品名マイスリー）の研究では、不眠症の成人199人を、薬を使う群とプラセボを使う群に分けて12週間調べました。
参加者は週に少なくとも3回、多くても5回の範囲で飲むよう指示され、毎日の睡眠と薬の使用を日誌に記録しました。
つまり、気が向いた夜に何回でも飲んでよいという研究ではありません。あらかじめ回数の範囲を決めたうえで、毎晩ではない使い方を検証したのです。
結果はどうだったのでしょうか。
ゾルピデムを使った群では、寝つくまでの時間、途中で目が覚める回数、眠ったあとに目覚めている時間などが改善し、その効果は12週間保たれました。
使う量がだんだん増えていく傾向も、飲まない夜に治療前より不眠が悪化する「反跳性不眠」も、結果には表れませんでした。
決まった条件を守った間欠使用が、治療として成り立つことを示した研究です。
ただし、ここには大きな境界線があります。
比べられたのは「週3〜5回のゾルピデム」と「週3〜5回のプラセボ」であって、「毎晩飲む場合」と「頓服の場合」の直接対決ではありません。
ですから、この研究から「毎晩飲むより頓服が優れている」と結論することはできません。
2008年のPerlisらのレビューも、薬を飲まない夜に反跳性不眠を起こさずに間欠使用できる可能性は認めています。それでも、長く毎晩飲む方法と同じくらい効くのか、それ以上なのかを判断するには研究が足りないと整理しています。
「頓服でもうまくいった」と「頓服のほうがよい」は、似ているようで別の問いです。
さらに2023年の欧州の不眠症ガイドラインは、間欠的な使用について、学習理論の立場からの懸念も紹介しています。ただし勧告そのものは、一部の人で長く使う場合に、毎日よりもできれば間欠的に使うほうを挙げています。
その懸念とは、眠れない夜にときどき薬を使い、そのたびに眠れるという報われ方が間欠的に続くと、薬を飲む行動との結びつきがかえって強くなるおそれがある、というものです。毎晩飲まない方法にも、こうした心理的な側面があるという指摘です。
もっとも、「飲むかどうか迷う時間そのものが不眠を悪化させる」と直接証明されたわけではありません。睡眠への焦りと服薬の判断がどう関わるかは、分けて考える必要があります。
実際の夜には、研究の服用回数だけでは表せない事情もあります。
「今日は飲まずに頑張ろう」「あと30分だけ待とう」と判断を先送りすると、今度は飲む時刻が問題になってきます。
3. 眠れないと確かめてから飲むと、何時になりますか？
午後11時に布団に入っても眠れず、「もう少し待てば眠れるかも」と考えます。午前0時になっても目がさえていて、1時を過ぎてから「やっぱり薬を飲もうかな」と思い直します。
頓服の悩ましさは、こうして眠れないことを確かめているあいだにも、朝が近づいてくることです。
睡眠薬には、翌朝まで眠気やふらつき、注意力の低下が残る「持ち越し」という問題があります。
2013年の国内ガイドラインは、作用が短い睡眠薬でも飲んでから6〜7時間は眠気や頭の働きへの影響が続き得るとしています。そのうえで、夜中の頓服には作用時間がごく短い型（超短時間作用型）の睡眠薬を使い、起床予定時刻の6〜7時間前までに飲むことを一つの目安にしています。
朝7時に起きる予定で午前1時に飲めば、起床までは6時間しかありません。朝8時に起きる人と朝6時に起きる人とでは、同じ時刻に飲んでも翌朝までの余裕が違います。
「眠れなければ飲む」という指示だけでは、いざという夜に迷いが残るのはこのためです。
もっとも、この6〜7時間という数字は、どの睡眠薬についても「その時刻までなら飲んでよい」と保証するものではありません。
ガイドライン自体、夜中に使うときの適切な時刻や量を裏づける研究は十分でないとしています。また、寝る前に睡眠薬を飲んだあとで追加すると、翌日への影響が強まる可能性があります。
飲む回数を抑えようとして、結果的に飲む時刻が遅くなってしまうこともあります。
だからこそ頓服を処方されたら、「どんな夜に使うか」に加えて「何時までに使うか」「その時刻を過ぎたらどうするか」も、あらかじめ主治医と決めておきたいところです。
先に使い方を整理しておけば、眠れない夜に追加や量の変更を自己判断せずに済みます。
では、こうした頓服の考え方は、どの睡眠薬にも同じように当てはまるのでしょうか。次は薬の種類ごとに、何が確かめられているのかを見ていきます。
4. 睡眠薬の3つの型で、頓服の考え方はどう変わりますか？
「睡眠薬は眠るための薬なのだから、どれも眠れないときだけ使えるのでは」と思うかもしれません。ところが、薬の仕組みも、頓服で使った場合にどこまで確かめられているかも、型によって違います。
まずは、ベンゾジアゼピン系と、マイスリーなどのZ薬を含むGABA系です。先ほどの研究があるゾルピデムには、比較的軽い不眠で決められた範囲の回数を使う間欠投与に根拠があります。しかし、この結果をほかのGABA系睡眠薬へそのまま広げることはできません。
2013年の国内ガイドラインは、ベンゾジアゼピン系の頓服を原則として勧めていません。飲まない夜に薬が抜けることで、不眠が強まる懸念があるためです。Z薬も、間欠的に使えば耐性や離脱と無縁になるわけではありません。「頓服についての研究があること」と「どんな使い方でも安全なこと」は、分けて考えます。
次に、ベルソムラやデエビゴなどのオレキシン受容体拮抗薬です。国内の薬の資料では、どちらも1日1回、寝る直前に飲むのが基本です。飲んでいったん眠ったあと、夜中に起きて仕事などをする予定があるときは飲まないよう記載されています。また、ほかの不眠症治療薬と組み合わせたときの有効性や安全性は確立されていません。
とはいえ、「1日1回」とあるからといって、必ず毎晩飲む薬だと読むのは早計です。これは1日に何回、いつ飲むかという用法の話で、頓服と毎晩の服用の効果を比べた証拠とは別のものです。
デエビゴには、続けて飲んだあとに中止しても、試験で定めた基準では反跳性不眠がみられなかったという結果があります。ただし、それは「眠れない日だけ飲むほうがよい」かを調べた試験ではありません。今回の材料からは、オレキシン系の頓服が毎晩の服用より優れるとも、頓服には使えないとも結論できません。
最後が、ロゼレムに代表されるメラトニン受容体作動薬です。脳を直接鎮静させることが中心のGABA系とは、働き方が異なります。この違いが、「今夜だけ飲んで効くのか」という疑問に関わってきます。
5. ロゼレムは、眠れない夜だけ飲んでもよいのでしょうか？
「ロゼレムは続けて飲まないと効かないから、頓服では意味がない」と聞いたことがある人もいるでしょう。でも、そこには少し違う二つの話が混ざっています。
ロゼレム（一般名ラメルテオン）は、メラトニン受容体に働きかける薬です。強い鎮静で眠らせるというより、眠りに関わる体の仕組みに作用します。国内で認められている成人の用法は、1回8mgを寝る前に飲むものです。添付文書では就寝直前とされ、食事と同時や食後すぐに飲むのは避けるよう求められています。
では、最初の一晩は効かないのでしょうか。
2013年の国内ガイドラインは、ラメルテオンは飲み始めて早い段階から効果が認められ、続けるうちに寝つきへの効果がさらに大きくなることもあると説明しています。早くから効くことと、続けて使ううちに効果が変わることは、両立する話なのです。
添付文書には、飲み始めておよそ2週間後を目安に、寝つきへの効果と安全性を確かめ、続ける意味があるかを判断するよう書かれています。この「2週間」は効果を評価する節目であって、「2週間たつまで効かない」という意味ではありません。
一方で、今回の資料には、ロゼレムを毎晩飲む方法と頓服で飲む方法を直接比べ、どちらが向いているかを判断できる研究はありませんでした。「頓服禁止」と言い切る根拠も、「眠れない夜だけ飲むのがおすすめ」と言い切る根拠も、ここからは得られません。
最初から効く可能性があることと、頓服に向くと確かめられていることは別です。 眠りのどの部分を良くしたくて処方されたのか、いつ効果を振り返るのかを、処方医と共有しておくことが大切です。
6. マイスリーを飲んで「ハイになった」のはなぜでしょうか？
「飲んだら妙に元気になって、よくしゃべっていたそうです」「夜中に何か食べたらしいのに、朝には覚えていません」。そんな体験を、ひとことで「ハイになった」と表すことがあります。
本人にとっては同じような不思議な夜でも、医学的には少なくとも三つの現象に分けて考えます。
一つ目は興奮や脱抑制です。マイスリーの医薬品資料には、眠くなるはずの薬を飲んだあとに興奮したり、普段より抑えの利かない言動が出たりする副作用が、いずれも0.1％未満として記載されています。
ベンゾジアゼピン系でも、鎮静を期待して使ったのに、かえって不安や興奮、攻撃的な言動が強まる「奇異反応」が知られています。一般にはまれとされていますが、衝動を抑えにくい人や中枢神経に障害がある人などでは報告されやすいとされています。ただし、最も多いとされるのは高力価の薬を高用量で注射した場面です。飲み薬では、高用量を使ったとき、特に作用時間がごく短い睡眠薬とお酒を一緒にとったときに起こりやすいとされています。
二つ目は記憶が残らない状態です。薬を飲んでから寝つくまでに話したことや、夜中に目覚めてしたことを、翌朝思い出せない場合があります。これは「元気になった」という感覚とは別の、記憶を残す働きに関わる問題です。
飲んだあと横にならずに活動した場合、お酒と一緒だった場合、いったん眠ってから起きて仕事などをした場合に、こうした健忘がみられると説明されています。自分では普通に受け答えをしていたつもりでも、翌朝の記憶が抜けていることがあるのです。
三つ目は十分に目覚めないまま行動する睡眠随伴症状です。マイスリーでは、完全には目覚めていない状態で食事や運転などをして、あとで覚えていないという報告があります。重大な事故につながった例もあり、単なる「寝ぼけ」では片づけられません。
興奮していること、記憶がないこと、眠りに関連した状態で行動することは、重なって見えても同じ現象ではありません。
では、薬を飲んだあと眠らずに起きていたから「ハイになった」のでしょうか。飲んだあとの活動は健忘と関係する場合がありますが、添付文書は、起きていたことが興奮や脱抑制の原因だと証明しているわけではありません。「効きすぎ」とも「起きていたせい」とも、簡単には決められないのです。
もしこうした経験をしても、自分を責める必要はありません。飲んだ時刻、お酒を飲んだかどうか、そのあと何をしていたか、途中で起きたか、翌朝どこまで覚えていたかを、早めに処方医へ具体的に伝えてください。その場にいた家族がいれば、家族が見た様子も手がかりになります。
7. 薬より先に、寝床で過ごす時間を見直したほうがよいのはどんなとき？
「眠れないから、今夜こそ早く布団に入ろう」と考えたことはありませんか。
午後10時に寝床に入ったのに、午前0時になっても眠れません。時計を見るたびに焦りが増し、いつの間にか布団に入ること自体が憂うつになってきます。
不眠が長引くと、こうしたことが起こります。
本来、寝床は眠る場所です。ところが、そこで何時間も眠れずに過ごす経験が重なると、寝床に入ることが緊張や不安と結びついてしまう場合があります。
おもしろいことに、自分の布団では眠れないのに、居間のソファではうとうとできる人もいます。寝床がいつの間にか「眠らなければならない場所」になっているのかもしれません。
こうした場合には、薬を飲む回数を減らすこととは別に、寝床と眠りの関係を見直すという方法があります。
不眠症の認知行動療法（CBT-I）には、眠くなってから寝床に入り、眠れないときはいったん寝床を離れる「刺激制御療法」があります。眠れないまま寝床で長く過ごす習慣を変えて、寝床と眠りの結びつきを取り戻そうとする方法です。
もう一つ、睡眠日誌をもとに寝床で過ごす時間を調整する「睡眠時間制限療法」もあります。
「たくさん眠りたいのに、寝床にいる時間を短くするのですか」と不思議に思うかもしれません。
長く眠ろうとして寝床にいる時間を延ばすと、かえって夜中に目覚めている時間が増えてしまう場合があるからです。
ただし、睡眠時間制限療法は単に睡眠時間を削る方法ではありません。一時的に強い眠気や疲れ、無気力などが出ることもあるため、睡眠日誌で様子を確かめながら調整します。自己流で寝床の時間を大きく削ることは勧められません。
当院では、診察の中で睡眠習慣を見直し、睡眠日誌を使いながら2週間ごとに経過を確認することがあります。
詳しい方法は「不眠症の認知行動療法（CBT-I）」の記事で扱っています。
薬を減らすことより、寝床での過ごし方を変えることが先に検討される場合もあります。ただし、どちらが効果的かを一律に決められるわけではありません。
薬は眠りを助ける手段の一つです。眠れない夜を過ごす場所や習慣にも、目を向ける余地があるのです。
8. 「毎晩か頓服か」は、眠れない夜に決めなくてよいのです
午後11時には「今日は飲まなくても大丈夫かもしれない」と思い、午前0時には「やっぱり飲んだほうがよかったかな」と考えます。
睡眠薬を頓服で使うと、こうした判断が毎晩必要になる場合があります。
ただし、飲むかどうか迷う時間そのものが不眠を悪化させると、研究で証明されているわけではありません。
一方で、眠ろうと焦るほど寝床で目がさえてしまうことや、薬で眠れた経験が「薬がないと眠れない」という受け止め方につながる可能性は指摘されています。
だからこそ、眠れない夜に一から考え直すのではなく、薬の使い方を診察で決めておくことに意味があります。
確かめておきたいことは三つです。
① 何を良くするための薬ですか？
寝つくまでの時間を短くしたいのか、夜中に目が覚めるのを減らしたいのか。それとも、眠れないせいで日中の仕事や生活に支障が出ていることが、一番の困りごとなのでしょうか。
② いつ、どのように飲むことになっていますか？
毎晩飲むのか、眠れない夜だけ使うのか。頓服なら、どの時点で飲むかを決めるのか、遅い時刻になったらどうするのかも確認しておきます。
③ 何を見て効果を判断しますか？
眠るまでの時間だけでなく、夜中の目覚めや翌朝の眠気、日中の過ごしやすさも振り返る材料になります。
「できれば毎晩は飲みたくありません」「頓服だと、かえって飲むかどうか迷ってしまいます」といった希望も、伝えてよいのです。
毎晩の服用から頓服への切り替えも、その逆も、自己判断で行うものではありません。眠れない夜に追加したり量を変えたりするのも、あらかじめ決めた使い方とは別の判断になります。
薬の選び方は「睡眠薬はどう選ぶ？」、頓服全般の考え方は「頓服薬の使い方」で詳しく扱っています。
やめることを考えるときは「睡眠薬のやめ方」や「睡眠薬・抗不安薬の減薬」が参考になります。
毎晩飲むことが正解というわけでも、飲まない夜を増やすことがゴールというわけでもありません。
薬を使う夜も使わない夜も、一人で判断を抱え込まずに済むようにしておくこと。 それが、眠りを立て直すための大切な準備になります。
よくある質問
Q. 毎晩飲むように処方された睡眠薬を、眠れない夜だけに変えてもよいですか？ 比較的軽い不眠で少ない量を使っている場合には、頓服が選択肢になることがあります。ただし、不眠が重い場合や長く飲んできた場合には、飲まない夜に不眠が悪化する可能性があります。Z薬でも間欠的な使用による離脱の報告があるため、処方された飲み方を自己判断で変えず、主治医と相談して決めましょう。
Q. ロゼレムは、頓服で飲んでも効かない薬ですか？ ロゼレムは飲み始めて早い段階から効果が出る場合があり、続けるうちに効果がさらに大きくなることも報告されています。ただし、頓服と毎晩の服用を直接比べて、どちらが向いているかを結論できる資料は見当たりません。「頓服では絶対に効かない」とも「頓服がおすすめ」とも決めつけず、処方された目的に沿って使うことが大切です。
Q. マイスリーを飲んだあと、妙に元気になったり、記憶がなくなったりするのはなぜですか？ マイスリーには、興奮や脱抑制という副作用のほか、飲んだあとの記憶が残らない健忘や、十分に目覚めないまま行動する睡眠随伴症状の報告があります。これらは同じ現象ではなく、眠らずに起きていたことだけが原因とも言い切れません。経験したときは自分を責めず、飲んだ時刻やそのあとの行動、翌朝の記憶について、早めに処方医に伝えてください。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン』三島和夫ほか研究班、2013年。
- Perlis MLほか「Long-term, non-nightly administration of zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia」Journal of Clinical Psychiatry、2004年。
- Perlis ML・Gehrman P・Riemann D「Intermittent and Long-Term Use of Sedative Hypnotics」Current Pharmaceutical Design、2008年。
- Riemann Dほか「The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023」Journal of Sleep Research、2023年。
- 『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th edition』Taylor DM・Barnes TRE・Young AH、Wiley-Blackwell、2021年。
- 『The Maudsley Deprescribing Guidelines』Horowitz M・Taylor DM、Wiley-Blackwell、2024年。
- 『精神科薬物療法マニュアル』日本病院薬剤師会監修、同精神科専門薬剤師部門試験委員会編集、南山堂。
- 『ロゼレム錠8mg 医薬品インタビューフォーム・電子添文』武田薬品工業。
- 『ベルソムラ錠 医薬品インタビューフォーム』MSD。
- 『デエビゴ錠 医薬品インタビューフォーム』エーザイ。
- 『マイスリー錠 医薬品インタビューフォーム』。
- 『研修医・コメディカルのための 精神疾患の薬物療法講義』功刀浩ほか、金剛出版、2013年。
- 『ジェネラリストのための 向精神薬の使い方』宮内倫也。