「会話はできるのに、仕事の段取りが組めません」「新しい手順が覚えられません」。こうした変化は周りから見えにくく、本人も説明しづらいものです。認知機能の困りごとにはさまざまな原因があり、脳の病気やけがの後に残った場合は、高次脳機能障害としての支援につながることがあります。まずは言葉の違いから整理してみましょう。
1. もの忘れが増えたら、認知症なのでしょうか
頼まれたことは覚えているのに、優先順位が決まらないまま一日が終わってしまいます。「記憶力は落ちていないのに、仕事が進まない」ということもあります。
「頭の働き」は記憶だけでできているわけではありません。注意を向ける力、言葉を扱う力、見たものを捉えて動作につなげる力、人や場の状況を読み取る力なども含まれます。DSM-5では、こうした認知の働きを、複雑性注意、遂行機能、学習・記憶、言語、知覚・運動、社会的認知の六つの領域から捉えます。
なかでも誤解されやすいのが「遂行機能」です。目標を決めて手順を考え、順番に進め、途中で問題に気づいたらやり方を直す働きを指します。覚えていることと仕事を進められることは、別の能力なのです。
こうした働きがうまくいかない状態を、広く「認知機能障害」と呼びます。認知症だけを指す言葉ではなく、年齢だけで決まるものでもありません。うつ病や統合失調症、薬の影響などでも認知面の難しさは生じます。
たとえばうつ病の研究では、うつの症状が寛解した（ほぼ治まった）後も、注意や遂行機能の困難が残ることが示されています。「落ち込んでいるから考えられないのか、考えられないから落ち込むのか」は、どちらか一方だけでは説明しきれないところがあります。
薬の見直しも、薬を足すことだけを意味しません。抗精神病薬を複数使っている場合に、単剤へ切り替えたら認知機能が改善したという報告があります。ただし、すべての薬やもの忘れに当てはまる話ではなく、自己判断で薬を減らす根拠にもなりません。
「治せるのは何割ですか」と聞かれても、ひとまとめの数字は示せません。それでも原因を見分ける意味はあります。うつ病のブレインフォグは「頭が回らないとき、頑張るほど仕事が進まなくなることがあります」、統合失調症の認知機能障害は「幻聴が落ち着いても仕事の指示が頭に残らない理由」でも扱っています。
2. 「高次脳機能障害」が指す範囲は、医学と行政で違います
同じ「高次脳機能障害」という言葉でも、診療の場と福祉の窓口では、少し違う範囲を指していることがあります。この違いが、支援の窓口を探す鍵になります。
「認知機能障害」は、先ほど見たように頭の働きの難しさを広く表す言葉です。一方、医学でいう「高次脳機能障害」は、脳の損傷によって起きた認知障害を指します。記憶や注意の問題に加え、言葉をうまく扱えなくなる失語、慣れた動作ができなくなる失行、見えているものが何か分からなくなる失認なども含まれます。
では、行政はなぜ、主に記憶障害・注意障害・遂行機能障害・社会的行動障害に焦点を当ててきたのでしょうか。
きっかけは、2001年度に始まった高次脳機能障害支援モデル事業です。脳の損傷を経験した人の中には、体の動きや普段の会話からは困難が伝わりにくいのに、生活や社会参加では大きな壁にぶつかる人がいました。そうした人たちのために、診断やリハビリテーション、生活支援の方法を整える必要があったのです。
そこで、支援施策のために行政的な診断基準が作られました。対象としたのは、脳の病気や事故の後に残った認知機能の障害が、日常生活や社会生活の難しさの主な理由になっている人たちです。脳卒中や頭のけが、脳炎などの経過と、その後に何が難しくなったかが重視されるのはこのためです。
言葉の範囲を整理したのは、困っている人を線で切り分けるためではありません。それまで支援の網からこぼれやすかった困難を見つけるためでした。同じ認知機能の困りごとでも、原因と診断上の位置づけによって支援への入口が変わります。
なお、厚生労働科学研究の「令和5年版 高次脳機能障害 診断基準 ガイドライン」では、医学の進歩を踏まえた新しい基準が「提案」として示されています。研究としての提案を、すべての制度や自治体の現行基準と同じものとみなすことはできません。診断の説明を聞くときも制度について問い合わせるときも、どの基準の話なのかを確かめておく意味があります。
3. 会話はできるのに、仕事が進まないのはなぜ？
「調子はどうですか」と聞かれれば答えられるのに、職場では仕事が続かず、予定が崩れるたびに混乱してしまいます。短い会話だけでは、何が難しくなったのかが見えないことがあります。
記憶障害では、新しく教わった手順がなかなか頭に残らず、同じことを何度も確かめる場合があります。けがや発症より前の出来事を思い出しにくくなることもあります。記憶の抜けた部分を埋めるような話し方が出てきても、それを単なるうそと受け取ると、何が起きているのかを見失ってしまいます。
注意障害は、静かな場所ならできる作業が、周りの声や音があると進まなくなるという形でも表れます。始めのうちは正確でも、時間がたつにつれてミスが増えることもあります。また、視野が欠ける問題とは別に、空間の片側に注意が向きにくくなる「半側空間無視」という症状もあります。
遂行機能障害では、やるべきことは分かっていても何から手をつけるか決められなかったり、途中で予定が変わると立て直せなかったりします。周りには「やる気がない」と映るかもしれません。けれども、仕事を小さな手順に分けて示してもらうと、一つずつ進められることがあります。困っているのが作業そのものなのか、作業を組み立てる部分なのかによって、助け方も変わります。
さらに、感情を抑えにくい、人との距離感をつかみにくい、いつものやり方から切り替えにくいといった社会的行動障害が現れることもあります。「性格が変わった」「反省していない」と受け取られやすいところですが、脳の損傷の後に起きた変化として見る視点も必要です。
難しいのは、本人がこうした変化に十分気づいていない場合があることです。自分では以前と同じようにできているつもりなのに失敗を指摘され、周りとの認識が食い違ってしまいます。だからこそ「なぜ分かってくれないのか」と責め合う前に、どんな場面で何が起きているのかを具体的に見ていくことが大切です。
「できないこと」をひと括りにしなければ、次に調べるべきことも、手を借りられる場所も見つけやすくなります。
4. 診断では、脳の画像と「その後の暮らし」の両方を調べます
「MRIでは異常がないと言われました。それでも以前のようには働けません」。そんなときは、画像の結果だけで話を終わらせないことが大切です。高次脳機能障害の評価では、脳に何が起きたかと、その前後で暮らしがどう変わったかを合わせて調べます。
最初の手がかりは病歴です。脳卒中や脳炎を発症した時期、頭をけがしたときの状況、当時の診療記録などを確かめます。そのうえで「事故の前は一人で予定を管理できていたのに、今は重なった用事を整理できない」といった変化を具体的にたどります。発症前からあった苦手さと、後から生じた困難を分けるためです。
CTやMRIなどの画像検査は、脳の病変を調べる大切な手段です。ただ、頭部外傷のあとに記憶や段取りの問題が残っていても、通常の画像では明らかな異常が見つからない例が報告されています。令和5年版の研究ガイドラインも、十分な経過や医学的根拠を踏まえて慎重に判断する余地を示しています。画像が正常だからといって、それだけで障害があるともないとも決められません。
もう一つの手がかりが神経心理検査です。新しい情報を覚える力は記憶検査、注意を保つ力は注意機能の検査、計画や切り替えは遂行機能の検査というように組み合わせて調べます。
検査室では問題なくできても、実際の生活では困ることがあります。本人が変化に気づきにくい場合は、身近な人が気づいた具体的な場面も手がかりになります。本人の説明と周りの観察を照らし合わせるのは、どちらが間違っているかを決めるためではありません。
受診先を探すときは、高次脳機能障害の専門的な評価を行っているか、予約や紹介状が要るかを前もって確かめておくと、話を進めやすくなります。診断は急性期の症状が落ち着いてから行う、という考え方も示されています。
当院では認知機能検査を行っていません。検査を行う医療機関はご自身で探していただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
5. 高次脳機能障害でも、精神障害者保健福祉手帳を申請できますか？
「脳のけがなのに、精神障害者保健福祉手帳なのですか」。名前だけ見ると不思議に感じるかもしれません。けれども行政上の高次脳機能障害は、脳の病変によって生じた「器質性精神障害」として手帳の対象になり得ます。
手帳の判定基準には、ICD-10の分類として、記憶の問題が中心のF04、注意や遂行機能などの問題が中心のF06、行動や人格面の変化が中心のF07が挙げられています。これは診断上の位置づけを示すもので、コードや病名が付けば自動的に手帳が交付されるわけではありません。
判定では、病気や障害の状態に加えて、日常生活や社会生活でどの程度の制約があるかを見ます。たとえば「買い物ができる」で終わらせず、メモや誰かの手助けなしに予定や支払いを管理できるかという視点が大切です。申請を考えるときは、できなくなったことだけでなく、今それをどう補っているかも整理しておくと役立ちます。
医師の診断書で申請する場合は、その障害で初めて医療機関を受診した日から、6か月以上たっている必要があります。この日は今の通院先に初めてかかった日とは限らず、以前の受診歴が関わってきます。診断書は、精神保健指定医のほか、精神障害の診断や治療に携わる医師が作成します。
必要書類を住んでいる市区町村の窓口に出すと、都道府県・指定都市が審査します。交付された手帳の有効期間は原則2年間で、続けて使うには更新の手続きが必要です。様式や添付書類は、自治体の最新の案内で確かめられます。
そして、手帳がないからといって、支援を相談できないわけではありません。 自立支援医療受給者証や、医師の診断書（原則として主治医が書き、ICD-10のコードを記すなど、精神障害者であることが確認できる内容のもの）があれば、障害福祉サービスの支給を申請できる場合もあります。実際に使えるサービスと要件は自治体で確かめることになります。
手帳を取るかどうかを最初に決めなくても構いません。まず生活のどこで困っているかを整理し、それに合う支援を探すところから始められます。手帳の申請全般については、別記事「精神障害者保健福祉手帳」でも説明しています。
6. 障害年金は、手帳とは別の基準で判断されます
手帳を取れば、障害年金も同じ等級で受け取れるのでしょうか。実は、両者は別の制度です。障害年金の認定基準にも高次脳機能障害は含まれますが、手帳の等級がそのまま当てはめられるわけではありません。
年金では、記憶や注意の障害、行動の変化などが暮らしや仕事をどれだけ制限しているかを総合して判断します。認定基準の例では、常に援助が必要なほど重い状態が1級、日常生活に著しい制限がある状態が2級、認知障害のために労働が著しく制限される状態（または認知障害以外の精神神経症状が先鋭化・持続し、労働が著しく制限される状態）が3級にあたります。認知障害のために労働が制限される状態は、障害手当金の例として挙げられています。症状だけで受給や等級が決まるわけでもありません。
ここで大事になるのが、「働いています」という一言の中身です。
週に何日、どんな仕事をしているのでしょうか。手順を紙にしてもらっているのか、同僚が確認してくれているのかも、その中身に含まれます。日本年金機構の基準では、働いているという事実だけで日常生活能力が改善したとは判断せず、仕事の内容や受けている援助、周りとの意思疎通も確かめるとしています。
以前と同じ仕事を続けている人でも、周りの支えでなんとか成り立っている場合があります。頑張って働き続けている人ほど、そのために必要な工夫が見えにくくなりがちです。「働けるか、働けないか」の二択では捉えきれません。
請求には所定の診断書のほか、初診日を確かめるための受診状況等証明書や、病歴・就労状況等申立書などが必要になる場合があります。また、初診日の状況や保険料の納付など、障害の程度とは別の受給条件もあります。
まずは年金事務所などで請求の条件と必要書類を確かめ、診断書の作成を頼むときに生活と仕事の実情を伝えるところから始めます。制度の詳しい整理は、別記事「精神疾患と障害年金」に譲ります。
7. 仕事より先に、生活のことから相談して構いません
「まだ働ける状態ではないので、就労支援に相談するのは早いでしょうか」。高次脳機能障害では、仕事の準備より先に、暮らしやお金の不安を整理するところから始めても構いません。
高次脳機能障害の支援拠点機関は、本人や家族の相談を受け、医療・福祉・就労の関係機関をつなぐ役割を担ってきました。使える制度が分からない、家計が心配、外出の予定が組めないといった困りごとからでも相談できます。
相談先にはそれぞれ役割があります。医療機関は症状の評価やリハビリテーションを、障害者就業・生活支援センターは仕事と生活の相談や機関同士の調整を担います。地域障害者職業センターは職業評価や職場への適応を支え、就労移行支援などの事業所では、仕事に近い活動を通して課題を確かめたり訓練したりします。
名前の似た窓口を一度で選び切る必要はありません。生活の予定が立たず通うことに不安があるなら、まずはその話からで構いません。福祉サービスの支給申請には別の要件があり、利用条件や地域の体制は自治体で確かめることになります。
発達障害とは原因が違いますが、共通する就労支援の制度は別記事「就労支援機関の使い方」でも紹介しています。
8. 復職は「元どおりに働く」ことだけが正解ではありません
「前と同じ業務を、同じ速さでこなせるか」。復職を考えると、そこが気になるかもしれません。けれども、今できる仕事と、助けがあればできる仕事を分けて考えることも大切です。
まずは本人がどんな働き方を望み、何に不安を感じているかを確かめます。生活リズムや外出、人とのやり取りを整えることも、働く準備のうちです。
たとえば同じ「指示が覚えられない」でも、聞いた内容を覚えておけないのか、説明の意味がつかめていないのかで方法は変わります。前者なら手順を文字で残すこと、後者なら作業の意味を具体的に確かめることが手がかりになります。予定の変更が苦手なら、変更点と優先順位を確かめられる形にしておくことも考えられます。
こうした工夫を「代償手段」や「環境調整」と呼びます。苦手なことを練習し続けるだけが支援ではありません。職業評価で強みと苦手な作業を把握し、ジョブコーチの支援を受けながら、本人と職場の双方で仕事の進め方を調整していく道もあります。
復職した日で支援が終わるわけではなく、その後も職場や支援機関と一緒に工夫を見直していけます。
職場には病名だけを伝えるのではなく、困る場面と必要な工夫を一組にして伝えます。たとえば次のような言い方です。
「口頭で複数の指示を受けると順番が分からなくなるため、優先順位をメモやチャットで確認できるようにしていただけると助かります」
病歴をどこまで共有するかは、本人の希望を出発点に考えます。詳しくは「仕事がつらいとき、会社に何を頼める？」にもまとめています。
支援を使うことは、残っている力を諦めることではありません。「できなくなったこと」を説明する言葉が見つかれば、「どうすればできるか」を周りと考え始められます。
よくある質問
Q. もの忘れが増えました。認知症なのでしょうか？
もの忘れだけで認知症とは決められません。認知の困りごとには注意や段取りの難しさもあり、うつ病や薬の影響など、原因によって対応は変わります。「治せる人は何割か」を示す確かな数字は示せませんが、変化が始まった時期や薬の使用状況などを整理しておくことが手がかりになります。
Q. MRIで異常がないと言われたら、高次脳機能障害ではないのでしょうか？
頭部外傷のあとに困難が続いていても、通常のCTやMRIでは明らかな異常が見つからない例が研究ガイドラインで取り上げられています。画像だけで結論は出さず、発症・受傷の経過、暮らしの変化、神経心理検査の所見などを合わせて評価します。画像の結果だけで行政上の認定が決まるわけでもありません。
Q. 精神障害者保健福祉手帳がなくても、支援を受けられますか？
まずは支援拠点や自治体の窓口に相談できます。高次脳機能障害では、自立支援医療受給者証や医師の診断書などをもとに、手帳がなくても障害福祉サービスの支給を申請できる場合があります。利用の要件と支給の決定については、自治体に確かめてください。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- William M. McDonald「Overview of Neurocognitive Disorders」『Focus』American Psychiatric Association Publishing、2017年。
- 濱田秀伯『精神症候学』弘文堂。
- 厚生労働科学研究成果資料『令和5年版 高次脳機能障害 診断基準 ガイドライン』2023年版。
- 尾久守侑『精神症状から身体疾患を見抜く』金芳堂。
- 今村徹「神経心理学的検査と症候学」（『認知症 症候学』所収）。
- 厚生労働省『精神障害者保健福祉手帳等級判定基準の説明』『精神障害者保健福祉手帳制度実施要領』および診断書関連通知。
- 日本年金機構『国民年金・厚生年金保険 障害認定基準』『障害基礎年金を受けられるとき』（2025年更新）。
- 国立障害者リハビリテーションセンター 高次脳機能障害情報・支援センター『施策関係通知』。
- 厚生労働科学研究成果資料『近畿ブロックにおける就労支援に関する調査研究について』2014年度。
- Rockほか「Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis」『Psychological Medicine』2014年。
- David M. Taylorほか『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th edition』Wiley-Blackwell、2021年。
- Mark Horowitz・David Taylor『The Maudsley Deprescribing Guidelines』Wiley-Blackwell、2024年。