胃腸炎で何度もトイレに行き、食事も水分もほとんどとれない日があります。それでも、いつもの時間になれば薬を飲もうと思うかもしれません。ところが、薬の量が変わらなくても、体の状態によっては危険性が高まることがあります。リチウムを例に、なぜそうなるのか、暑い日やほかの薬を使うときに何を確認したいのかを考えます。
1. 薬の量は同じなのに、なぜ危なくなるのでしょうか
薬を飲むとき、私たちは錠剤の数や飲み忘れに気を配ります。ただ、薬の安全性を左右するのは飲んだ量だけではありません。体内に入った薬が、どのように体の外へ排出されるかも関係しています。
この仕組みが特に重要になる薬の一つが、双極性障害などの治療に使われるリチウムです。リチウムは主に腎臓を通じて尿とともに排泄されます。腎臓の働きが落ちたり、体の水分が不足したりすると、排泄される量が減り、血液中のリチウム濃度が上がることがあります。
たとえば、真夏に長時間外にいて大量の汗をかいた日、熱が出て水分を十分にとれない日、下痢や嘔吐で寝込んだ日です。暑さだけでなく、食事をほとんどとれないことも関係します。処方された量を守っていても、こうした日は体の状態がいつもと同じではありません。
ただし、「精神科の薬は脱水になると、すべて血中濃度が上がる」と考えるのは正確ではありません。薬によって注意すべき仕組みは異なります。まずは、リチウムで何が起こるのかをもう少し詳しく見てみましょう。
2. リチウムと胃腸炎は、なぜ相性が悪いのでしょうか
ここで関係するのが、腎臓による水分と塩分の調整です。腎臓は血液をろ過し、必要なものを体に戻しながら尿を作っています。リチウムはこの過程で、ナトリウムと似た動きをします。
下痢や嘔吐で水分が失われ、食事もとれなくなると、体は水分やナトリウムを保とうとします。その際、腎臓ではリチウムも再吸収されやすくなり、尿として排泄されにくくなることがあります。飲む量は増えていないのに、体から出ていく量が減ってしまうのです。
リチウムは、効果が期待できる血中濃度と、中毒を起こしうる濃度が比較的近い薬です。そのため、嘔吐や下痢を伴う胃腸炎は、服薬中に特に注意したい場面です。発熱、大量の発汗、水分摂取の不足も、血中濃度を上げる方向に働く可能性があります。「食べられないだけで、水は少し飲めている」という日も、食事と水分の両方が不足していないか気に留めたいところです。
もともと腎臓の働きが低下している場合は、リチウムの排泄がさらに難しくなります。また、リチウムを長期間使っていると、腎臓が尿を濃くする力が低下し、尿の量が増えて喉が渇く「腎性尿崩症」が起こることがあります。普段から喉がよく渇く、尿が多くなったといった変化も、診察で伝えておきたい情報です。
では、定期的に採血していて、前回の結果に問題がなければ安心でしょうか。前回の検査で問題がなくても、その後の胃腸炎や発熱で状況は変わります。リーマスの添付文書では、食事や水分の不足、脱水を起こしやすい状態、血中濃度に影響する薬の併用、中毒の初期症状がある場合には、血清リチウム濃度を測るよう求めています。定期検査とは別に確認が必要になるのです。
血中濃度の数値や定期検査については、リチウムはなぜ血液検査が必要？濃度が変わる理由と副作用の記事で詳しく説明しています。ここで覚えておきたいのは、体調を崩した日の服薬は、普段の採血結果だけでは判断できないということです。嘔吐や下痢などで急に具合が悪くなったときは、早めに処方医へ連絡し、薬をどう扱うか確認してください。
3. いつもの痛み止めや血圧の薬にも注意が必要です
リチウムの血中濃度を左右するのは、脱水だけではありません。意外かもしれませんが、精神科以外の診療科で処方された薬や、薬局で買った市販薬も関係することがあります。
身近な例が、ロキソプロフェンなどの非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）です。痛み止めや解熱薬として使われ、風邪薬にもこの系統の成分が含まれている場合があります。NSAIDsは腎臓の血流や水分・電解質の調整に影響し、リチウムの血中濃度を高めることがあります。市販薬だからといって、影響が小さいとは限りません。
血圧の薬では、ACE阻害薬のエナラプリルや、ARBのロサルタンが添付文書に挙げられています。これらはナトリウムの排泄に関わり、腎臓で再吸収されるリチウムの量を増やす可能性があります。利尿薬にも注意が必要で、チアジド系とループ系では影響の大きさや現れ方が異なります。
また、一緒に使う薬の影響が、飲み始めてすぐに現れるとは限りません。ACE阻害薬では影響が十分に現れるまで数週間かかることがあり、NSAIDsでも血中濃度が変化する時期には幅があります。体調を崩したときは、最近新しい薬を使い始めていないか振り返ることも大切です。
リチウムを飲んでいる人がほかの診療科を受診するときは、そのことを処方医や薬剤師に伝えてください。市販の痛み止めや風邪薬を買うときも同じです。すでに飲んでいる薬を自己判断でやめたり減らしたりせず、薬の組み合わせを確認しておくことが大切です。また、胃腸炎のような症状が出たときは、脱水だけでなく、リチウム中毒の始まりではないかという視点も必要になります。
4. 胃腸炎だと思っていた症状が、中毒の始まりかもしれません
リチウム中毒でやっかいなのは、きっかけとなった病気の症状と、中毒の症状が重なることです。
胃腸炎で嘔吐や下痢が起こると、体から水分が失われ、リチウムの血中濃度が上がる可能性があります。一方、リチウム中毒そのものでも食欲が落ち、吐き気や嘔吐、下痢が起こることがあります。最初は胃腸炎だったとしても、途中から薬の影響が重なっている可能性があります。
見逃したくないのは、胃腸の症状以外の変化です。手足の震えが目立つ、普段よりうとうとしている、動作がぎこちない、歩くとふらつくといった症状も、患者向けの薬の説明書に挙げられています。発熱や発汗が見られることもあるため、「熱があるのはすべて感染症のせい」とは言い切れません。
本人は具合が悪く、普段との違いを説明する余裕がないかもしれません。家族が「受け答えがいつもと違う」「歩き方がおかしい」と気づくことも大切です。複数の症状が重なったり、明らかに様子が変わったりした場合は、次の予約や定期採血を待たず、速やかに処方医へ連絡してください。家庭で原因を見分けきる必要はありません。
5. 暑さに弱いのは体質でしょうか、それとも薬でしょうか
「去年より暑さがこたえる」「薬を飲み始めてから夏がつらい」と感じると、薬の影響が気になるかもしれません。暑い日に体調が悪くなったとき、服用中の薬は確認しておきたい情報の一つです。ただし、抗精神病薬を飲んでいる人が全員、同じように暑さに弱くなるとは限りません。
抗精神病薬に関係する重い副作用の一つに、悪性症候群があります。体温や筋肉の動きなどの調整に異常が生じ、筋肉の強いこわばり、高熱、意識の変化、発汗などの自律神経症状が現れることがあります。症状の現れ方には幅があり、典型的な症状がすべてそろうとは限りません。
悪性症候群では、脱水や体の著しい疲弊が危険因子として挙げられています。過去に悪性症候群を起こしたことがある人や、非常に多い量の向精神薬を使っている人では、水分不足や熱中症を避けることが服薬指導でも重視されています。
ここで区別しておきたいのは、脱水が重い副作用の危険因子に挙げられているからといって、普段の暑がりや汗のかき方まで薬だけで説明できるわけではないという点です。体調を崩した日は、暑い場所にいたか、食事や水分がとれていたか、どんな薬を飲んでいるかを合わせて振り返りましょう。高熱に筋肉の強いこわばりや意識の変化が伴うときは、暑さのせいだと決めつけず、急いで医療機関につながる必要があります。
6. 水分が足りないときと、水分をため込むときは違います
同じ「水分」に関わる問題でも、体から水分が失われる脱水とは反対に、水分を体内にため込みすぎることで不調が起こる場合があります。抗うつ薬を服用している人で気に留めたいのが、血液中のナトリウム濃度が下がる低ナトリウム血症です。
たとえば、抗うつ薬のフルボキサミンの添付文書には、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）という副作用が記載されています。これは、腎臓が水分を必要以上に体内に保持することで、血液中のナトリウム濃度が下がる病態です。汗や下痢によって水分が失われる脱水とは、体の中で起きていることが違います。
やっかいなのは、症状だけでは区別しにくいことです。食欲不振、頭痛、吐き気、嘔吐、全身のだるさなどは、添付文書でも電解質を調べるきっかけとして挙げられています。抗うつ薬による低ナトリウム血症は、服用開始後の最初の2〜4週間に特に注意が必要とされています。また、高齢の人、以前にナトリウムが低かった人、利尿薬などを併用している人も注意が必要です。
だからこそ、具合が悪いときに「脱水かもしれないから水を大量に飲もう」と決めつけることは避けたいところです。症状と服用中の薬について伝え、血液検査などで体に何が起きているのかを確かめることが大切です。
7. 高齢の家族には「水を飲んで」だけでは足りません
夏に親の家へ電話して「ちゃんと水を飲んでいる？」と尋ねると、「喉は渇いていないから大丈夫」と返ってくることがあります。心配でつい、もう一度飲むように言いたくなりますが、少し見方を変えてみましょう。高齢になると、そもそも喉の渇きを感じにくくなります。本人の感覚だけでは、水分不足に気づけないことがあるのです。
年齢を重ねるにつれて体内の水分量は減り、腎臓の働きも変化します。また、飲み物を取りに行ったり用意したりするのに、手助けが必要な場合もあります。一人暮らしで食事が減っている、下痢が続いている、利尿薬を使っているといった条件が重なることもあるでしょう。脱水の予防を本人の「飲む努力」だけに任せるのが難しいのは、こうした理由からです。
家族ができることは、飲み物を渡すだけではありません。まず部屋の温度を測り、暑ければエアコンや扇風機を使いましょう。窓からの日差しを遮ったり、熱がこもりにくい服装にしたりすることも助けになります。飲み物が手の届くところにあるか、普段どおり食べられているかも確かめてみましょう。水分の話と一緒に部屋の環境や食事についても尋ねると、気づけることが増えます。
一方で、口の乾き、尿の少なさ、皮膚の張りの変化など、一つの様子だけで脱水かどうかを判断することはできません。高齢者の脱水を調べた研究でも、個々の症状や簡単な確認方法だけでは見逃しや誤判定が起こると指摘されています。「喉が渇かないから安心」とも「口が乾いているから脱水に違いない」とも決めつけず、食事量や下痢の有無、服用中の薬、普段と違う様子を合わせて見ることが大切です。
心臓や腎臓の病気、服薬状況によっては、水分や塩分のとり方にも調整が必要です。一律の量を決めるのではなく、普段の生活や持病を踏まえた方針を医療者と共有しておきましょう。声かけに応じないことを責めるより、暑さを避け、飲みやすい環境を整えることで、できることは多いのです。