咳払いを止めようと意識するほど、かえって喉の奥が気になってしまうことはないでしょうか。大人のチックには、ただ耐えるのとは違う「行動療法」という選択肢があります。鍵になるのは、音が出た瞬間ではなく、その少し前の時間です。
咳払いの前にある「むずむず」は何でしょうか
静かな会議の最中に喉のあたりが引っかかる感じがして、つい「んんっ」と咳払いをしたくなります。咳払いをすると、違和感はいったん軽くなったように感じます。ところが少したつと同じ感じが戻ってきて、また咳払いをしたくなることがあります。
チックが出る前に現れるこうした不快な感覚を「前駆衝動（ぜんくしょうどう）」と呼びます。むずむず、くすぐったさ、筋肉が張る感じなど、言葉にするといろいろです。チックが起こる場所の近くに感じる人もいれば、体全体に広がるように感じる人もいます。はっきりした前触れをいつも自覚できるとは限りません。
この感覚を知ると、「どうして同じことを繰り返すのだろう」という疑問が少し違って見えてきます。不快感が生じ、チックが出ると一時的に楽になります。その「楽になった」経験が次も同じ反応を起こしやすくする、という考え方があり、心理学では「負の強化」と呼ばれています。ご褒美が欲しくて繰り返すのではなく、嫌な感覚が減ることで反応が続きやすくなるのです。
ただし、前駆衝動が強い人ほどチックが重い、と単純に比例するわけではありません。両者の関係を調べた研究でも、結果が一致していないものがあります。「喉が気になるのに、うまく説明できない」という人がいても不思議ではありません。
同じように「しないと落ち着かない」行動でも、強迫症の強迫観念では、何か悪いことが起こるのではないかという不安が中心になることがあります。一方、チックの前駆衝動は、筋肉の緊張や体の不快感として語られることが多いものです。詳しい見分け方は別の記事に譲りますが、まずは「音を出したい」という意思だけの問題ではないと知っておくことが大切です。
チックが出そうな瞬間に、別の反応を選ぶ
ここに働きかけるのが「ハビットリバーサル（習慣逆転法、HRT）」です。名前は難しそうですが、中心にあるのは二つの練習です。チックとその前触れに気づくこと、そしてチックと同時にはできない別の反応を身につけることです。
治療ではまず、どんなチックがあって、どの瞬間に出そうだと感じるのかを、治療者と一緒に丁寧に確かめていきます。「今、肩が動く前に張る感じがした」「咳払いの直前に喉がむずむずした」といった細かな気づきが手がかりになります。前触れが分かりにくい人は、何なら気づけるかを探すところから始めます。
次に、出そうになったときに使う「拮抗反応（きっこうはんのう）」を選びます。これは気を紛らわせるための適当な動作ではなく、元のチックとは体の動きとして両立せず、比較的目立ちにくく、痛みがなく、ある程度の時間続けられる反応のことで、治療者と一緒に検討します。
成人を含む研究では、肩のチックに対する例として、腕の筋肉に力を入れながら肘を体の横へ引き寄せる反応が挙げられています。肩のチックに対して体の別の反応を用意する、という原理を示す例で、これをそのまま咳払いに当てはめるわけではありません。反応はそれぞれのチックに合わせて選ぶので、専門家と取り組む意味があります。
「CBIT（チックに対する包括的行動介入）」は、このHRTを柱にして、チックへの理解を深める説明、リラクセーション、症状が増えたり減ったりする場面を調べて調整する取り組みを組み合わせたものです。チックが出る前に何があり、出た後に周囲がどう反応するかも、治療で考える材料になります。
目指すのは前触れを力ずくで消すことではなく、「不快感が来たら必ずチックで応じる」といういつもの流れの中に、別の応じ方を作ることです。前駆衝動そのものが治療で必ず弱まるのか、どの仕組みが改善を生むのかは、まだはっきりしていません。それでも、感じ方と行動を分けて扱えるところに、この治療の特徴があります。
「我慢してください」と言われるのと何が違うのでしょうか
「行動療法でもチックを出さないようにするなら、結局は我慢では？」と思うかもしれません。確かにCBITには、出そうなチックを抑える要素があります。違いは、誰が、何に気づき、どう対処するかにあります。
周囲から「また咳払いしてる」「静かにして」と指摘されて、その場で必死にこらえることがあります。こうした一時的な抑制は、いらだちを生み、ときにチックを強めたり、かえって繰り返しやすくしたりすることがあります。本人からすれば、喉の違和感を抱えたまま、音だけは出さないよう求められている状況です。
一方、HRTやCBITでは、本人が前触れを見つけ、専門家と選んだ拮抗反応を繰り返し練習します。何となく耐え続けるのではなく、決まった反応を使って対処する方法を身につけるのです。治療で大切にするのは本人の取り組みを支えることで、チックが出たことを叱ったり注意したりはしません。本人がチックを自分の一部として受け止め、練習してみたいと思えることも、続けるうえで大切です。
「でも、意識を向けるほど悪化するのでは」と心配になる人もいるでしょう。成人を含む比較試験では、通常以上にチックが悪化した人はCBIT群で6.3％、比べた支持療法群で6.8％でした。少なくともこの試験では、前触れに気づく練習をした群のほうが悪化の報告が多い、という結果にはなりませんでした。
ただし、この結果は「叱って我慢させても害はない」という意味ではありません。叱って我慢させることとCBITを直接比べた試験ではないからです。反対に「我慢させると必ず悪化する」とも、この研究からは言えません。はっきり言えるのは、無計画に我慢を求めることと、本人が望んで専門家と行う練習とは別物だということです。
では、目に見える動きではなく、咳払いのように音が出るチックにも、この考え方は使えるのでしょうか。
咳払いのような「音のチック」にも使えるのでしょうか
「肩を動かす代わりに別の動きをするのは想像できます。でも、咳払いはどうすればよいのでしょう」。音が出るチックについては、そんな疑問がわくかもしれません。咳払いや声が出るといった音声チックも、CBITの対象に含まれます。
治療では、いきなり「咳払いをしない方法」を教わるわけではありません。まず、本人が何を感じ、どんな流れで音が出るのかを確かめます。喉にむずむずした感覚があるのか、音が出る直前を自分で捉えられるのか、どんな場面で出やすく、出た後に何が変わるのかも手がかりになります。前触れがはっきりしなければ、そのことも含めて治療者と整理していきます。
そのうえで、その人のチックと同時にはできない反応を選ぶことを検討します。基本の原理は肩などの運動チックと同じですが、使う筋肉も音の出方も違うので、肩の例をそのまま当てはめることはできません。大切なのは、無理なく続けられ、痛みを起こさず、周囲からも目立ちにくい反応を探すことです。咳払いにはこの呼吸法、と決まったものを一つ覚えれば済む話ではありません。
成人を含むCBITの比較試験では、体が動く運動チックと音声チックを分けて評価しています。治療効果の大きさを示す「効果量」は、運動チックで0.63、音声チックで0.35でした。音声チックにも改善は見られたものの、効果の大きさは運動チックと同じではありませんでした。
この0.35は「咳払いが35％減った」という意味ではありませんし、咳払いだけを取り出した成績でもなく、音声チック全体についての数字です。音が出ること自体だけでなく、仕事や人との会話で何が負担になっているかも、治療の目標を考えるうえで大事になります。自分に合った拮抗反応を治療者と探すのは、その負担を減らすための具体的な作業です。
緊張しても、ほっとしても増えるのはなぜでしょうか
「ストレスが原因なら、休んでいるときは減るはずなのに」。そう思って、家で咳払いが増える自分を不思議に感じる人もいるかもしれません。反対に、緊張する場面で増えると「気にしすぎだからだ」と言われることもあります。けれども、チックと緊張の関係は、そんな一方向の説明には収まりません。
チックは、不安や緊張が強まったときや興奮したときに増える傾向が報告されていますが、強い緊張が解けた瞬間に増えることもあります。一方で、緊張が一定の状態で落ち着いているときや、何かに集中しているときには、少なくなる傾向もあります。
子どものチックについては、学校より家庭で多く出る場合があるとも書かれています。学校での緊張が家でほどけるためかもしれないと考えられていますが、逆の出方をする子どももいます。あくまで子どもの学校と家庭の話なので、大人の職場と自宅で必ず同じことが起きるとは決めつけられません。
むしろ見たいのは、その人自身の変化です。会話の最中と一人になった後、忙しい時間と作業が終わった後で、何が違っているのでしょうか。こうした問いは「どの場面でちゃんと我慢できたか」を採点するためではなく、症状の出方に関わる条件を探し、変えられるところがあるかを考えるためのものです。
「気がゆるんだのが悪い」「ストレスに弱いから出る」と、性格の問題に結びつけなくてよいのです。増減を観察するのは自分を監視するためではなく、チックに振り回されにくい暮らしを考えるためです。
チックを気にしなくてよい環境も、治療の一部です
チックへの対応を「薬を使うか、頑張って止めるか」の二択で考えると、大事なものが抜け落ちます。それは、症状のある人がいちいち周囲の視線を気にせずに過ごせる環境です。チックの回数だけを数えていても、その人が何に困っているかは見えてきません。
周囲にできる基本的な対応は、音や動きが出るたびに指摘したり叱ったりしないことです。かといって、わざと気づかないふりを続けるような不自然な態度をとる必要もありません。チックをその人の特徴の一つとして受け止め、日によって変わる症状だけでその人全体を評価しないことが大切です。「今日は何回だったか」よりも「今日は何に困ったか」を話せる関係のほうが、治療の相談もしやすくなります。
こうした環境の話は、CBITと切り離されたものではありません。CBITに含まれる「機能分析」では、チックが起こる前に何があり、起こった後に何が続くのかを整理します。症状が強まりやすい条件や周囲の反応が見えてきたら、調整できるところを治療者と探します。ハビットリバーサルで前触れへの応じ方を練習することと、日常の条件を整えることは、同じ治療の中でつながっています。
では、薬は後回しにすべきなのでしょうか。2019年の米国神経学会の指針は、CBITを受けられる人には、薬物療法より先に検討する初期の選択肢として示すよう勧めています。とはいえ、薬が不要だと言っているわけではありません。チックの強さに加え、日常生活にどれだけ支障があるか、ほかの症状がどれほど負担になっているかを踏まえて、治療の優先順位を考えることになります。
環境を整えれば十分な人もいれば、もっと積極的な治療を望む人もいるでしょう。大事なのは「音を一度も出さない人になること」を唯一のゴールにしないことです。チックがあっても、暮らしの中で困る場面を減らしていけばよいのです。 環境の調整もCBITも、そのための選択肢になります。
大人のCBITには、どのくらいの効果があるのでしょうか
「練習を続けたら、咳払いはなくなるのでしょうか」。期待を持つためにも、期待を一つの数字に預けすぎないためにも、研究の結果を見てみましょう。
2012年の試験では、トゥレット症または慢性チック症のある16歳以上の122人を対象に、CBITと、チックについての説明や支持的な面接を行う治療とが比較されました。参加したのはチックが中等症以上で、ほかの病気を併せ持つ場合もその状態が安定している人たちです。
CBITは10週間に8回の個別面接で行われ、最初の2回は各90分、その後は各60分でした。担当したのは、治療マニュアルに沿った訓練と継続的な指導を受けた専門家です。後半には、チックが再び増えたり新しいチックが現れたりしたときの対処も扱いました。
10週間後、チックの重症度を示す点数は、CBIT群で平均26％、比較群で12％下がりました。評価者から「大きく改善した」と判断された人は、CBIT群で38.1％、比較群で6.8％でした。症状の回数や強さだけでなく、チックによる生活上の負担を示す尺度でも、CBIT群の改善が比較群を上回りました。
では、その効果は続くのでしょうか。CBITで当初改善した24人のうち、6か月後の追跡に参加したのは15人で、そのうち12人で改善が保たれていました。「80％が維持」とだけ聞くと頼もしく感じますが、これは追跡できた15人についての数字で、治療を始めた人の8割が半年後も改善していたという意味ではありません。
また、参加者も治療者もどちらの治療なのかを知っていたため、期待の影響は完全には除けません。参加条件もあるので、すべての大人や咳払いだけのチックに、この結果をそのまま当てはめることはできません。
8回という回数も、全員に共通する決まりではありません。前触れを捉えにくい人や、ほかの症状による負担が大きい人などでは、長めの治療が検討されることもあります。
それでも、チックの出方だけでなく、生活のしづらさも改善の対象になったことは大切です。治療の目標も「一度も音を出さない」ことだけではなく、会議や会話を前より楽に過ごせるかといった、本人の困りごとと一緒に考えていけます。
受けてみたいと思ったら、何から始めればよいでしょうか
CBITという名前を知っても、「どこで受けられるのだろう」と立ち止まってしまうかもしれません。2024年の国内の研究報告でも、CBITなどチックへの認知行動療法は、日本では実際に受けるのが容易ではないと述べられています。効果を示す研究があることと、身近に治療の担い手がいることは、別の問題です。
探すときは、大学病院やチックを専門的に診ている医療機関などに、「成人のチックにCBITやハビットリバーサルを行っているか」を確かめるとよいでしょう。「心理療法を行っています」という案内だけでは、チックに特化したプログラムがあるかどうかまでは分かりません。
対面で受けられない場合は、遠隔で行うCBITも米国神経学会の指針で選択肢に挙げられています。実施先や受診の条件、費用などは、それぞれ確かめる必要があります。
主治医には、この治療の名前を知っていることも遠慮せず伝えてかまいません。たとえば「咳払いの直前に喉が気になります。会議中に音を抑えようとして疲れます。CBITを受けられる場所を探したいです」と話せば、前触れと生活上の負担、希望する治療が伝わります。前触れがよく分からない場合も、分からないとそのまま話せば大丈夫です。
春日メンタルクリニックには心理士がいないため、専門的な心理療法のプログラムは行っていません。実施している医療機関はご自身で探していただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じてお書きします。
国内では、チックの仕組みやハビットリバーサルを学べる動画教材も開発されています。視聴した人の感想はおおむね好意的でしたが、2024年の報告の時点では、比較試験で治療効果が確かめられた教材ではありません。専門家と進める治療の代わりではなく、理解を深めるための教材という位置づけです。
「治療に取り組んでみたい」と思うことと、「今日はチックを気にせず過ごしたい」と思うことは矛盾しません。チックをなくすことだけを急がず、暮らしの負担をどこから軽くするかを考えていくことも、治療の大切な目標です。
よくある質問
Q. チックは我慢すると悪化するのですか？
その場しのぎでこらえると、いらだちが募り、ときにチックが強まることがあります。一方、専門家と一緒に前触れを捉えて別の反応を練習するCBITでは、比較試験で悪化の報告は増えませんでした。ただ、この結果から「我慢すれば必ず悪くなる」とも「叱って我慢させてよい」とも言えません。
Q. リラックスしているのに咳払いが増えるのは、気がゆるんでいるからですか？
チックは緊張が強まるときにも、強い緊張がほどけたときにも増えることがあります。休んでいるときに増えるからといって、努力不足や気持ちのゆるみと決めつける必要はありません。どの場面で変わるかは、自分を責める材料ではなく、環境を整える手がかりとして見ていきます。
Q. 薬を使わず、CBITだけで治すことはできますか？
CBITは、受けられる環境があれば、薬より先に検討される初期治療の選択肢です。ただし、誰もがCBITだけで大きく改善するわけではありません。環境の調整やほかの症状の負担も踏まえて、どんな改善を目指すかを考えていきます。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『児童・青年期の精神疾患治療ハンドブック』金生由紀子ほか、星和書店、2020年。
- 「成人のトゥレット症に対する行動療法の比較試験」Wilhelm Sほか、『Archives of General Psychiatry』、2012年。
- 「トゥレット症の感覚現象と治療」Houghton DCほか、『Current Developmental Disorders Reports』、2014年。
- 「チックの重症度が時と場所で変わる理由」Iverson AM・Black KJ、『Journal of Clinical Medicine』、2022年。
- 「チック治療の診療指針」Pringsheim Tほか、米国神経学会、2019年。
- 『チック症に対するインターネットを用いた強力な心理教育プログラムの開発・研究成果報告書』金生由紀子、東京大学、2024年。