「病院に行ってみたら」と何度伝えても、家族は首を縦に振りません。看護職が丁寧に説明した生活改善の方法も、次に会うと手つかずのままです。正しいはずの助言が届かないとき、相手の「やる気」だけでなくいま二人がどんな会話をしているかに目を向けるための手がかりになるのが、行動変容ステージモデルです。
人は五つの段階を行き来しながら変わっていく
人がある習慣を変えるとき、ある日突然、考え方も行動も一度に切り替わるとは限りません。行動変容ステージモデル（トランスセオレティカルモデル）は、変化へ向かう状態を五つの段階で捉えます。もともとは依存行動などをめぐる研究から整理されてきた考え方です。
無関心期は、本人が変える必要を感じていない段階です。困っていることがあっても、それが自分の習慣と結びついていない場合があります。周囲には問題がはっきり見えていても、本人には「なぜ今それを言われるのか」が分からないかもしれません。
関心期は、変えたほうがよさそうだと思い始めながらも迷っている段階です。「飲酒を減らしたい。でも、今の楽しみも失いたくない」という二つの思いが同居します。方法を知らないから動けないとは限りません。変えることで得るものと手放すものの間で揺れているのです。
準備期になると、本人は実際に変える方向へ傾き、いつ何をするかを考えたり、小さく試したりします。大きな目標をいきなり達成することより、本人が納得できる手段を探すことが中心になります。
実行期には、考えていたことが行動として表れ始めます。生活の一部を変えた、これまでの習慣をやめたなど、周囲からも違いが見えやすくなります。ただし、ここが変化の出発点というわけではありません。
維持期は、始めた変化を暮らしのなかで保とうとする段階です。続けるうえで難しくなりそうな場面を見通し、つまずいたときの立て直し方も考えます。
禁煙を扱った研究では、準備期を「今後30日以内にやめる計画がある」状態とし、実行期と維持期の境目を禁煙後6か月に置く区分も使われます。これは禁煙研究のための定義で、家族の受診や働き方まで日数で機械的に分けるものではありません。しかも五段階は、上へ上へと一度だけ登る階段ではありません。Prochaskaらは1992年の論文で、依存行動を変える過程で人は何度も段階を行き来すると記しています。
「変わろうと思っている」と「変わっている」は違う
「体によくないのは分かっているんだけど」と言いながら、昨日と同じように飲酒している人がいたとします。家族から見れば、先週と何も変わっていないように感じられます。「分かっているなら、どうしてやめないの」と言いたくなるのも自然なことです。
けれども、頭の中で変化の必要に気づくことと、実際の行動を変えることは別です。本人は「このままでいいのか」と考え始めていても、まだ何を失うかが気になっているのかもしれません。やり方を知っていても、今それを選ぶかどうか迷っている場合もあります。
支援する側は、どうしても目に見える成果を数えたくなります。受診の予約をしたか、飲酒の回数が減ったか、生活の予定を守れたか、といった点です。確かめやすい目安は大切ですが、実行する前の迷いや検討は外からは見えにくいものです。
変化を考え始めた人が、短いあいだだけ習慣を変えて試すこともあります。その試みが続かなかったとしても、本人には「意外にできた」「ここが難しかった」という経験が残っているかもしれません。行動が続いていないことを、そのまま何も考えていない証拠にはできません。
もっとも、支援者が相手の心の中を見通せるわけではありません。「きっと関心期だから」と決めつけるより、本人が今どう捉えているかを聞くほうが次の会話につながります。
「やる気がない」と決める前に、会話のずれを見てみる
家族が「いつ病院を予約するの？」と尋ねたとき、本人は「病院に行くほどの問題はない」と思っているかもしれません。看護職が具体的な生活改善の計画を説明していても、相手はまだ「変えたい気もするけれど、続けられるだろうか」と考えているかもしれません。
このとき二人は、同じ話題を扱っているようでいて、違う問いに答えようとしています。支援者の問いは「どう実行するか」で、本人の問いは「そもそも変える必要があるか」「変える価値があるか」です。だから、どれほど手順を分かりやすく伝えても話がかみ合いません。
助けたい気持ちが強いほど、説明は長くなりがちです。「これだけ言えば分かるはず」と説得を重ねると、本人には自分の選択を奪われるように感じられることがあります。反論されたり、「はい、分かりました」とだけ返されて話が終わったりしても、それだけで本人に意欲がないとは言えません。命令や対決を中心にした関わりが、かえって抵抗や受け身の反応を生むという指摘もあります。
心理療法の専門書には、招かれていない家で家具の配置を変えようとする訪問客のたとえが出てきます。家具を動かす案がどれほど優れていても、家の持ち主がまだ扉を開けていなければ、その助言は親切というより侵入に近く感じられるでしょう。まず何に困っているのかを尋ね、話せる余地をつくることが先になる場面があります。
ただし、反発した人をすぐ「無関心期」と判定しないことも大切です。こちらの説明の仕方が合わなかっただけかもしれませんし、本人には別の心配があるのかもしれません。ステージは性格診断でも、動かない理由の決めつけでもありません。「この人には何を言えば従ってもらえるか」から「今、この人は何を考えているのだろうか」へと問いを一つ変えるところから、支え方も変わり始めます。
今の相手には、どんな言葉が届くでしょう？
同じ「生活を変えませんか」という言葉でも、相手が何を考えているかによって響き方は違います。ここから紹介する声かけは、研究で効果が確かめられた決まり文句ではなく、変化の段階と動機づけ面接の考え方を日常の言葉に置き換えた例です。大切なのは五つの名前を当てることより、その会話で何を急がず、何を一緒に考えるかです。
無関心期：まず、本人に見えている景色を知る
看護職が生活習慣の話を始めても、本人は「別に困っていない」と言っています。ここで「来週から変えてください」と計画を渡しても、相手はなぜ指示されるのか分からないままかもしれません。
「今の生活で、何か気になっていることはありますか？」
こう尋ねれば、本人が何を問題と感じ、何を大切にしているかをまず聞けます。話す気がなさそうなら、今すぐ結論を出さなくてもよいと伝えます。保健指導の資料でも、この段階では計画づくりより変化への関心を育てることが重視されています。
関心期：迷いの片方だけを消そうとしない
家族が本人から「飲酒を減らそうとは思う。でも、仕事のあとに飲む時間も好きなんだ」と聞いたとします。「悪いと分かっているならやめれば」と返すと、本人は飲み続ける理由ばかりを説明することになるかもしれません。
「減らしたい気持ちもあるし、今の楽しみも大事なんですね。どちらの思いが強い日が多いですか？」
変える利点だけでなく、本人が失うと感じているものにも耳を傾けます。迷いを説得で消そうとせず、話し合う中身として受け止めます。考えがまとまらない時間を、ただの先延ばしと決めつけない関わり方です。
準備期：正解を渡すより、選べるようにする
相談支援職との面談で、本人が「そろそろ生活のリズムを変えたい」と言い始めました。「では、この予定表どおりに」と決めてしまう代わりに、こんな相談ができます。
「いくつか方法を考えてみて、試しやすいものを選びませんか？」
本人が考えた小さな試みを大切にし、やってみた感触を次の相談に生かします。支援者が選択肢を示すことはできますが、どれを試すかまで取り上げる必要はありません。方法が一つしかないように伝えると、準備ができている人にも抵抗が生まれることがあります。
実行期：指示を増やすより、経験を聞く
本人が自分で決めた取り組みを始めると、家族は「その調子で毎日続けて」と励ましたくなるかもしれません。けれども、本人が何を工夫したのかはまだ聞いていません。
「やってみて、続けやすかったことは何でしたか？ 難しかったのはどんなところですか？」
こう聞けば、うまくいったことも苦労したことも本人の言葉で振り返れます。支援者が成果を採点するのではなく、次に生かせる経験として一緒に整理します。実行に移したあとも、本人が考えたり選んだりする時間は続いています。
維持期：順調なときこそ、立て直す道を探す
看護職が「これからも気を抜かないでください」と告げるだけでは、難しい場面への備えは具体的になりません。
「以前の習慣に戻りそうなのは、どんなときでしょう？ もし戻りかけたら、何があると立て直しやすそうですか？」
飲酒に関する専門書では、飲みたくなる場所をあらかじめ避ける工夫と、飲み始めたあとにそれ以上広げない工夫の両方が紹介されています。つまずかない約束を求めるより、つまずいたときにも使える道筋を一緒に考えます。
同じ人でも「飲酒は変えたくないけれど、睡眠については試してみたい」と話すことがあります。人に一枚のステージ札を貼るより、いま話している行動について、どこからなら一緒に考えられるかを確かめます。こちらの問いが合わなければ、聞き方を変えてもよいのです。
動機づけ面接は、上手な説得の技術とは違います
動機づけ面接は、支援者が相手を言い負かす方法ではなく、本人と協力し、決める自由を尊重しながら、本人の中にある変わりたい理由を探る関わりです。支援者は答えを命じる人より、道案内をする人に近い立場を取ります。
たとえば「どうして減らさないのですか？」という問いは、弁明を求めているように聞こえます。「減らそうと思うと、何が難しくなりますか？」と尋ねれば、本人の経験を聞けます。
返事が「減らしたいけど、やっぱり難しい」なら、「減らしたい思いも、難しさもあるんですね」と両方を受け取ります。そこにある小さな変化への関心を見落とさず、もう少し話を聞きます。
情報が必要そうなときも、一方的な説明にはしません。
まず「そのことについて、今どんなことをご存じですか？」と確かめます。次に「少し説明してもいいですか？」と許可を得て、短く伝えます。そして「今の話を聞いて、どう思いましたか？」と本人の受け止めを尋ねます。
こうして質問し、相手の言葉を受け止め、必要な情報を分かち合っていくのは、本人が何を大切にしていて、どの方法なら選びたいのかを一緒に考えるためです。
これは専門的な面接の考え方を日常の会話に借りたもので、家族が三つの質問を覚えれば相手を変えられるという意味ではありません。大切なのは台詞のうまさより、相手の言葉が返ってくる余地を残しておくことです。
元に戻ったら、それまでの変化は消えてしまうのか
減らしていた飲酒が元に戻ると、支える家族も本人も落胆するでしょう。「せっかく続いたのに」という言葉には、それまでの努力を知っているからこその悔しさがにじみます。けれども、以前の行動が戻ったことと、それまでの経験が無意味になったことは同じではありません。
五段階を示した原著者たちは、依存行動の変化は何度も段階をめぐる過程だと述べています。維持期の支援でも、元に戻りやすい状況を前もって考えるだけでなく、実際につまずいたときの対処まで考えます。
後戻りを「失敗した人の出発点」と決めつけると、本人が得た手がかりまで見えなくなります。
薬物依存症の回復支援では、再び使ってしまった人にも、支援の場へ戻ってきてよいと伝えることが重視されています。断薬を目指す施設のなかにも、再使用のあとも本人が望めば利用を続けられる実践があります。再使用を軽く見るという話ではなく、支援とのつながりを切らないという考え方です。
「また最初からやり直して」と告げる前に、こう尋ねることもできます。
「前回、少しでも役立ったものは何でしたか？ 今回はどこから始めたいですか？」
過去の変化を消さずに、いまの本人が選べる次の一歩を探すための問いです。
変えられない今、減らせる害はないでしょうか
「お酒をやめるつもりはない」と言われたら、支援もそこで終わりなのでしょうか。断酒するかどうかだけを話し合いの入口にすると、今できることまで見えなくなります。
ハームリダクションは、物質使用をやめる決意がなくても接点を保ち、健康への害を減らす道を探す考え方です。健康情報を分かち合い、小さな変更を一緒に探します。断酒・断薬を目指す支援と対立するものではなく、そこへつながる前の支援にも意味を認めます。
先に触れた、薬物を再使用しても本人が望めば利用を続けられる依存症支援施設の実践も、この考え方につながっています。
これは主に物質使用の領域で育ってきた考え方で、家族関係などに応用したときに同じ効果があると証明されたわけではありません。それでも、最終的な目標には合意できない今、減らせる困りごとがないかを探す視点は持てます。変化を急がないことは、何もしないこととは違います。
ところで、この五段階モデルは本当に効くのか
相手の段階に合わせて話せば、うまく変わってくれるのでしょうか。分かりやすい説明図であることと、使えば結果がよくなることは別です。
まず、五段階は一本道ではありません。原著者たちは1992年に、依存行動を変える過程では段階を何度もめぐると説明しています。
禁煙に関する2010年のコクラン・レビューは、41試験、3万3000人以上を検討しました。同じ介入の「段階対応版」と「通常版」を直接比べた4試験では、段階に合わせることによる明確な上乗せ効果は示されませんでした。これは両者の効果がまったく同じだという証明ではありません。また、このレビューは、禁煙の助言を準備期・実行期の人だけに限ることも支持していません。
2005年のBridleらによるレビューは、七種類の健康行動を扱った37試験を調べ、段階に基づく介入の効果を支える根拠は限られていると評価しました。動機づけ面接についても、2019年の禁煙のレビューでは効果の確実性は低いとされ、物質使用に関する93研究を扱った2023年のレビューでは、無介入と比べるか通常治療などと比べるかによって結果が異なりました。
禁煙や物質使用の研究結果を、成人の家族とのあらゆる会話に当てはめることはできません。家族が相手の段階を正確に見分けられるという根拠は、十分には示されていません。ステージは相手を分類する札としてより、今の会話を見直すための仮の見取り図として使うのがよさそうです。合わなければ、見取り図のほうを直せばいいのです。
相手の変化まで、一人で背負わなくていい
「自分が何とかしなければ」と一人で抱え込むほど、変わるか変わらないかの二択を迫りたくなることがあります。物質使用の支援を扱った書籍にも、周囲の協力を得られずに援助者が孤立し、疲れ果てていく様子が描かれています。
家族が本人の代わりに決心することはできません。それでも、今の声かけが決断を急がせていないか、自分はどこまでなら負担を引き受けられるかは見直せます。相談できる人や場を増やし、支えが一人に集中しないようにすることも大切です。
暴力や差し迫った危険があるときは、相手の段階を見極めて待つ場面ではありません。安全を優先してください。身の危険があるときは110番（警察）、けがや急な体調悪化があるときは119番（救急）に連絡してください。相手を責めないことと、危険を受け入れ続けることは同じではありません。
相手がいつ変わるかは決められなくても、今日どんな言葉をかけ、どこまで支えるかは自分で選べます。
よくある質問
Q. 無関心期の人には、受診や生活改善を勧めないほうがいいですか？
控える必要はありません。まず困りごとを聞き、情報を伝えてよいか許可を得ます。ステージを理由に、助言する相手を限る根拠はありません。
Q. ステージが逆戻りしたら、支援も最初からやり直しですか？
前に試したことまで消えるわけではありません。今の考えを聞き、役立った工夫と、つまずいたときに戻れる道を一緒に探します。
Q. 相手が変わるまで、家族は待ち続けるしかありませんか？
待つことだけが支援ではなく、本人の選択を尊重しながら、家族自身の負担や関わり方を見直せます。相談できる人や場所を増やしていくこともできます。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- Prochaska・DiClemente・Norcross『In search of how people change: Applications to addictive behaviors』American Psychologist、1992年。
- Cahillほか『Stage-based interventions for smoking cessation』Cochrane Database of Systematic Reviews、2010年。
- Scott D. Miller・Barry L. Duncan・Mark A. Hubble『心理療法・その基礎なるもの』金剛出版、2000年。
- 松本俊彦・小林桜児・今村扶美『薬物・アルコール依存症からの回復支援ワークブック』金剛出版、2011年。
- 『10分でできる認知行動療法入門』竹本毅訳。
- 松本俊彦・古藤吾郎・上岡陽江編著『ハームリダクションとは何か』中外医学社、2017年。
- Bridleほか『Systematic review of the effectiveness of health behavior interventions based on the transtheoretical model』Psychology & Health、2005年。
- Lindsonほか『Motivational interviewing for smoking cessation』Cochrane Database of Systematic Reviews、2019年。
- Schwenkerほか『Motivational interviewing for substance use reduction』Cochrane Database of Systematic Reviews、2023年。
- 『僕らはまだ、臨床研究論文の本当の読み方を知らない。』後藤匡啓著・長谷川耕平監修、羊土社、2021年。