「検査では異常がありません」と言われたのに、痛みやだるさが続いています。原因を探すうちに不安が増して、生活が狭くなることもあります。身体症状症は、体の症状を想像で作っているという診断ではありません。 診断基準が何を見ているのかを、以前の病名との違いから考えてみます。
「原因がわからないから精神科」ではなくなりました
かつては体の不調が続く人に、「検査では説明できないので、身体表現性障害かもしれません」と伝えることがありました。いまはこの考え方が見直されています。説明できないという事実と、精神疾患があるという判断は同じではないからです。
DSM-IVでは、身体表現性障害という大きな分類の中に、身体化障害、疼痛性障害、心気症などの診断が並んでいました。ただ、診断同士の境界は重なりやすいものでした。DSM-5は分類を「身体症状症および関連症群」に組み替え、身体症状症や病気不安症などの位置づけを整理しました。
いちばん大きな転換は、「医学的に説明できない症状」を身体症状症の必須条件から外したことです。検査で原因がわからないとき、本当に体の病気がないからなのか、いまの検査や医学の知識では捉えきれないからなのかを、きっぱり分けられるとは限りません。原因がまだわからないことをそのまま心の病気の証拠にすれば、症状を体か心のどちらかへ無理に振り分けることになります。
反対に、体の病気が確認できたら身体症状症ではない、というわけでもありません。例えば、はっきりした身体疾患による痛みがあっても、その後の心配や確認行動で日常生活が大きく狭まっていれば、身体症状症の基準を別に検討できます。痛みの原因を調べることと、痛みをめぐって何が起きているかを確かめることは、別の問いなのです。
また、古い診断名が一対一で新しい名前に置き換わったわけでもありません。「心気症」は健康への強いとらわれを指す言葉として昔から使われてきましたが、いまの病気不安症とまったく同じ意味ではありません。以前に心気症などと診断された人でも、体の症状がどのくらい強いかによって、検討される診断は変わります。
診断の視点は、「説明のつかない症状があるか」から「実際にある症状と、それへの反応が生活にどう影響しているか」へ移ったのです。
診断基準の3つの柱は何を見ている？
DSM-5の身体症状症は、A・B・Cの3つの柱で考えます。問われるのは体のつらさだけでも、病気への心配だけでもありません。その両方に、これまでの経過を合わせて見ていきます。
① 体の症状が苦痛や生活の支障になっている
最初の柱は、苦しさを伴うか、日常生活を大きく妨げる身体症状が一つ以上あることです。痛みのせいで予定を取り消すことが増えたり、疲れが強くて普段の生活が回りにくくなったりする場面が考えられます。
あちこちが痛む必要はありません。強い痛みが一つあるだけでも、この柱に当てはまる場合があります。症状に医学的な説明がついているかどうかも、ここでは問われません。症状そのもののつらさが、診断の出発点として認められます。
② 症状への考え・感情・行動が過剰になっている
二つ目の柱では、次の3つのうち少なくとも一つが必要です。
- 症状の深刻さについて、実際の状況と釣り合わない考えが長く続いている
- 健康や症状について、強い不安が続いている
- 症状の確認や健康の心配に、過剰な時間と労力を費やしている
例えば、朝から晩まで体の変化を確かめ続けてしまうことがあります。検査で大きな問題はないと説明されても、家に帰ると「何か見落とされているのでは」と考え始め、ほかのことに気持ちが向かなくなることもあります。悪くなるのが怖くて、活動を避けるようになる場合もあります。
ここでいう「過剰」は、心配する本人を責める言葉ではありません。痛みが強いときや体の病気が実際にあるときに不安になるのは自然なことです。診察では症状の重さや病気の状況、これまで受けた説明や受診の経験も踏まえて、その反応がどのくらい続き、生活のどれほどを占めているかを確かめます。通院の回数が多いという一つの事実だけで決まるわけではありません。
③ 症状のある状態が続いている
三つ目は経過です。症状のある状態は、典型的には6か月以上続きます。ただし、同じ場所が同じ強さで痛み続けていなければならない、という意味ではありません。頭痛から疲労感へと、目立つ症状が移り変わることもあります。
「6か月を迎えた日に突然、身体症状症になる」という機械的な線引きでもありません。症状の移り変わりと、心配や行動がどう続いてきたかを一緒にたどります。
大切なのは、3つの柱から都合のよい一つだけを取り出して診断しないことです。検査で異常がないだけでも、不安が強いだけでも足りません。体の苦痛、症状に向けられた反応、時間の経過を重ね合わせて、はじめて診断の形が見えてきます。
変換症・病気不安症とは、どこが違う？
違いは症状がどれだけ「本物らしいか」ではなく、診察で何を中心に見るかにあります。
| 病名 | 診断で中心になること |
|---|---|
| 身体症状症 | 苦痛や生活の支障を伴う身体症状と、それに向けられた過剰な考え・不安・行動 |
| 変換症（機能性神経症状症） | 運動や感覚の働きの変化と、神経疾患などの一般的な現れ方とは一致しないことを示す診察所見 |
| 病気不安症 | 体の症状がないか軽い一方で、重大な病気にかかっている、またはかかることへの強いとらわれ |
変換症では、手足に力が入らない、感覚が変わるといった症状が診断の入口になります。ただし、画像検査が正常だったり症状が珍しく見えたりするだけでは、変換症とは診断しません。診察のやり方によって力の入り方が変わるなど、神経疾患とは一致しない所見を確かめ、全体の経過も合わせて判断します。
病気不安症では、体の症状そのものは目立たなくても、「重い病気かもしれない」という恐れが中心にあります。検査や受診を何度も求める人だけでなく、病気が見つかるのが怖くて病院を避ける人もいます。
身体症状症では、実際に感じている身体症状の苦痛と、それをめぐる心配や行動の両方を見ます。どの診断名も「訴えは気のせい」と貼る札ではなく、大事なのは何に困っているのかを正確につかむことです。
身体症状症と診断しても、体の病気は見落とせません
「身体症状症かもしれません」と言われると、もう体の病気は調べてもらえないのだろうか、と心配になるかもしれません。けれども、この診断名は、身体診察や検査をもう終えてよいという許可証ではありません。
診察でまず確かめたいのは、いま体に何が起きているかです。どこが痛むのか、どんなだるさなのか、いつ始まったのか、強さや場所は変わったのか、といったことです。症状が出た日のことだけでなく、それ以前はどんな生活だったか、その後どんな経過をたどったかまで聞いていきます。
例えば、もともと不安を感じやすい人に体の不調が出たとしても、それだけで不安が原因とは決められません。以前の生活と比べて急に大きく変わった点はないか、症状の出方に説明しきれない部分はないかを、目の前の一場面とこれまでの経過を並べて見ることで、見落としてはいけない手がかりを探します。
そのうえで、病歴と身体診察から体の病気の可能性を考え、必要に応じて血液検査や画像検査などを検討します。「心理的なものに見える」という印象だけで身体疾患を否定することはできません。反対に、検査で原因が見つからなかったというだけで身体症状症の診断に進むこともできません。
一例を挙げると、手足のしびれや筋肉のつっぱりが変換症に似た現れ方をしていても、低カルシウム血症など体の異常が背景にあることがあります。症状の見た目だけで原因を決めつけず、身体所見や経過と合わせて判断するのはこのためです。
同時に、症状が悪くなるのを恐れて外出を控えていないか、体の異常を何度も確かめていないか、健康について考える時間が増えていないかなど、体の症状が生活にどう影響しているかも聞きます。不安や抑うつがないかも確かめます。これは「体の症状より気持ちの問題が大切だ」という意味の質問ではありません。身体疾患の評価と、症状をめぐる苦しさの評価は、同時にできるからです。
体の病気が見つかった場合も、診断はそこで終わりません。例えば心疾患や糖尿病があれば、その病気自体の評価と治療が必要です。それとは別に、症状への心配や確認行動が状況に比べて過剰になり、身体症状症の基準を満たしていないかを考えることがあります。身体疾患のある人が強い不安を抱いても、それだけで身体症状症と決めるわけではありません。
もう一つ大切なのは、診断後も体の状態は変わりうることです。これまでとはっきり違う症状が出たとき、新しい不調が加わったとき、診察で新たな異常が見つかったときは、以前の検査が正常だったことに頼りきらず、あらためて必要な評価を行います。急に大きな変化が起きたときこそ、以前についた病名だけで判断を済ませないことが重要です。
診断の際に体の病気をどう見分けるかは、関連記事「精神症状の陰にある身体疾患」で扱っています。身体症状症の診断は、体の訴えを打ち切るためのものではありません。
検査を重ねれば、安心できるのでしょうか
検査結果を聞いた帰り道は、少し気持ちが軽くなったかもしれません。ところが数日たつと、また同じ痛みが気になり始めます。「あの検査では見つからない病気があるのでは」と思い、別の検査を探したくなります。本人は安心したくて動いているのに、安心していられる時間がだんだん短くなっていくことがあります。
ここで分けて考えたいのが、病気を調べるための検査と、安心を確かめ直すことが主な目的になった検査です。
初めての症状を評価するときは、病歴や診察から必要な検査を選ぶ意味があります。すでに調べた症状でも、様子がはっきり変わったり、新しい症状や他覚的な異常が出てきたりすれば、検査を含めた再評価が必要です。身体症状症の診断があるからといって、そうした検査まで避ける理由にはなりません。
一方で、適切な評価を受け、同じ症状に新しい変化もないのに「もう一度異常がないと確かめたい」という目的で検査を重ねると、別のことが起こる場合があります。正常という結果でいったん落ち着いても、「医師が検査を続けるのは、まだ何か疑っているからでは」と受け取って、次の検査が必要に思えてくるのです。繰り返す検査が、かえって不確かさを大きくしてしまうことがあります。
だからといって、「何回検査したら多すぎる」と数字で線を引けるわけではありません。大切なのは、その検査で何を確かめたいのか、結果によって次の判断がどう変わるのかです。症状が変わっているのか、前回の評価で十分に調べられていたのかによっても、検査の意味は違ってきます。
検査の前にできる話し合いもあります。例えば「この検査では何を確認しますか」「異常が見つからなかったら、次はどう考えますか」と尋ねておくことです。結果を聞いてから行き場を失うのではなく、正常だった場合の見通しも先に共有しておくのです。
検査が正常でも症状を感じ続ける人には、「それなら、この不調は何なのか」という疑問が残ります。正常という結果は、その検査で調べた範囲を判断する材料にはなりますが、本人の苦痛がないという意味ではありません。検査でわかったことと、まだ説明できていないことを分けて話すことにも意味があります。
小さな検査値のずれを、十分な根拠もなく症状の原因と結びつけることにも慎重さが要ります。「原因が見つかった」と思って次の診療科へ行っても、そこでは関係ないと言われるかもしれません。説明が変わるたびに、症状への疑問だけが大きくなっていくことがあります。
検査をしないこと自体を目標にする必要はありません。必要なときは調べ、同じ確認を繰り返しても安心が続かないときは、その繰り返しそのものを一緒に見直します。 検査に求めているのが病気の評価なのか、消えない不安への答えなのかを分けると、次に話し合うべきことが見えてきます。
「気のせい」と言われた経験が残すもの
「検査は正常でした。心療内科で相談してみてください」。医師は次の診療へつなぐつもりでも、言われた側には「体のつらさを信じてもらえなかった」という記憶が残ることがあります。診察室を出ても痛みは変わらず、これからどうすればよいのかもわかりません。安心するどころか、取り残されたように感じるかもしれません。
ここには、医師と患者が見ているものの違いがあります。医師が伝えたのは「今回調べた範囲では、疑っていた病気を示す結果は出なかった」ということです。一方で患者が知りたいのは、「なぜこんなにつらいのか」「いつまで続くのか」「どうすれば元の生活に戻れるのか」かもしれません。検査結果が正確でも、こうした問いに答えがなければ、診察を受けた意味を感じにくくなります。
そのうえ「ストレスでしょう」「気にしすぎです」と片づけられたように感じると、症状だけでなく、自分の説明の仕方まで疑われた気持ちになります。「次こそ原因をきちんと見つけてほしい」と別の病院を探すこともあります。「気のせい」と言われた経験が身体症状症を直接引き起こすとは断定できませんが、説明への不信や、その後の受診の仕方に影響することはあります。
では、体の症状についてどう話せばよいのでしょうか。
一つは、検査が示した事実と、本人が経験している苦痛を別々に認めることです。「この検査では大きな異常はありませんでした」と説明することと、「それでも毎日の痛みがつらいのですね」と受け止めることは矛盾しません。患者が考える原因にすべて同意しなくても、苦痛の大きさを理解しようとすることはできます。
もう一つは、体と周りの状況との関係を「あなたの性格や考え方が原因です」という話にしないことです。心配や生活上の負担が症状を強める場合があっても、それだけで症状の始まりを説明したことにはなりません。何が負担を増やし、何が少し楽にしてくれるのかを、身体の評価と切り離さずに探していきます。
精神科や心療内科での診察を勧めるときにも、なぜその専門性が役立つと考えるのか、体の症状への対応はこの先どうなるのかを説明することが欠かせません。いきなり「ここではもう診られません」と聞こえる伝え方をすれば、紹介そのものが見放された体験になりかねません。
身体症状症の診断を理解するには、診断基準の説明だけでは足りないことがあります。何度も受診してきた理由や、これまでどんな説明に傷ついてきたか、どこに希望を託して検査を受けてきたかという道のりも、いまの心配の強さを理解する手がかりになります。
症状が全部消えるまで、生活はお預けでしょうか
痛みやだるさのある朝、「これが消えたら仕事に戻ろう」「不安がなくなったら友人に会おう」と考えることがあります。症状がつらければ、そう思うのも無理はありません。ただ、症状が完全になくなる日だけを生活再開の条件にすると、何をするかを決める権利まで症状に渡してしまうことがあります。
そこで、回復を測る物差しをもう一つ増やしてみます。「今日はどのくらい痛かったか」に加えて、「痛みがある中でも、どんな時間を過ごせたか」を見るのです。例えば、体調に合わせて外に出る時間を少し取り戻せたことや、症状の確認から離れて別のことに打ち込めたことも、話し合う価値のある変化です。症状の強さと生活の広がりは、一つの数字では測れません。
これは、症状を我慢していつもどおりに動きましょうという勧めではありません。体の病気があればその評価と治療を続けながら、無理のない活動や対処の仕方を考えます。できることを一方的に決めるのではなく、何を取り戻したいかを本人と確かめ、小さく現実的な目標を一緒に立てていく考え方です。
症状を悪くする条件だけでなく、少し負担が軽くなる条件にも目を向けます。体の状態、周りの状況、健康への心配がどう重なっているのかを見ていくと、「症状がゼロにならない限り何も始められない」という行き詰まりから、別の道が見えてくるかもしれません。
具体的な治療の進め方は、関連記事「身体症状症」で扱っています。診断名がついても、痛みや不調が本物であることに変わりはありません。目指せるのは、症状を軽くすることに加えて、一日の予定も人生の選択も症状だけに決めさせない状態を、少しずつ取り戻していくことです。
よくある質問
Q. 検査で異常がなければ、身体症状症と診断されますか？
いいえ。検査で原因が見つからないというだけでは診断できません。苦痛や生活への支障を伴う体の症状、症状への過剰な考え・不安・行動、続いてきた経過という3つの柱を、身体疾患の評価と合わせて確かめます。
Q. 身体症状症と診断されたあとに、別の体の病気が見つかることはありますか？
あります。身体症状症と体の病気は同時に存在することがあり、診断後に別の身体疾患が起こる可能性もあります。新しい症状やはっきりした変化が出たときや、診察で新たな異常が見つかったときは、以前の診断名だけで済ませずに評価し直します。
Q. 症状が完全になくならなくても、治療が進んでいると考えてよいですか？
はい。症状が軽くなることだけでなく、症状に対処しやすくなったことや、避けていた活動や生活上の役割を少し取り戻せたことも大切な変化です。症状の経過と生活の変化の両方を見ながら、現実的な目標を考えていきます。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』American Psychiatric Association／医学書院／2014年
- 『器質か心因か』尾久守侑／中外医学社／2021年
- 『精神症状から身体疾患を見抜く』尾久守侑／金芳堂／2020年
- 『精神症状に潜む身体疾患66 モリソン先生のルールアウト』ジェイムズ・モリソン、松崎朝樹監訳、宋龍平訳／メディカル・サイエンス・インターナショナル／2021年
- 『精神症候学 第2版』濱田秀伯／弘文堂／2009年
- 「身体症状症」Joel E. Dimsdale／MSDマニュアル プロフェッショナル版／2024年更新
- “Management of somatic symptom disorder” Peter Henningsen／Dialogues in Clinical Neuroscience／2018年