上司から追加の仕事を頼まれ、手いっぱいなのに「はい」と答えてしまうことがあります。その場では言えなかった言葉を、帰り道に思いつくこともあります。SSTは、そんな生活の一場面を取り出して、安全な場所でやり取りを練習する方法です。そこで言えるようになった言葉は、実際の生活でも使えるのでしょうか。
精神科の治療には、生活を練習する方法もあります
精神科の治療には、薬物療法と並行して生活や人間関係を支える、心理社会的な治療があります。病気への理解を深める心理教育、認知行動療法、家族への支援、デイケアでの活動などがその例です。ただ、これらは目的も進め方も同じではなく、統合失調症の治療指針でも推奨の強さは方法ごとに異なります。
その中でSSTが扱うのは、誰かに頼む、断る、相談するといった具体的な行動です。集まって自由に話すことが中心のグループとは違い、練習する場面や手順を決めて取り組みます。症状の治療に加えて、毎日の暮らしで実際に使う力を育てるという位置づけです。特に統合失調症では、薬の代わりとしてではなく、薬物療法などと並行する支援として考えられています。
「断りたいのに断れない」を練習できるのはなぜ？
「断り方」を教わっても本番で言えないなら意味がない、と感じるかもしれません。けれども「断る」という一つの行動を少しほどいてみると、練習できる部分が見えてきます。
まず、相手が何を頼んでいるかを聞き取ります。次に、いま抱えている仕事と比べて、引き受けられるかどうかを考えます。そのうえで、断るのか、順番を尋ねるのか、手伝ってほしいと伝えるのかを選び、言葉にします。一言返事をするまでに、実はいくつもの判断が重なっているのです。
SSTはSocial Skills Trainingの略で、日本語では社会生活技能訓練と呼ばれます。人とのやり取りに必要な技能を小さな要素に分けて学ぶ方法で、基本的な技法は1970年代に発展しました。
たとえば、相手の言葉を受け取る「受信」、その意味や場面を考える「処理」、自分の考えを伝える「送信」という整理があります。先ほどの仕事の例なら、依頼の内容を確かめるところが受信、期限や自分の余力を考えるところが処理、優先順位を質問するところが送信にあたります。こう分けてみると、うまくいかなかった理由が話す勇気だけにあるとは限らないことが見えてきます。
練習では、言葉の内容に加えて、声の大きさや調子、表情や身振りも扱います。お願いする、苦情を伝える、謝るといったことも練習の題材です。相手に合わせて何でも引き受けるためではなく、自分の希望や困り事を表現し、やり取りの選択肢を増やすための練習でもあります。
SSTには手本や具体的な手順がありますが、どの場面でも通用する一つのせりふを丸暗記することが目的ではありません。どんな言葉なら自分の生活で使えそうかを、少しずつ探していきます。
SSTの一回をのぞいてみましょう
SSTは、取り組む課題や練習の手順を組み立てて進めます。ここでは、職場で仕事を追加され、断れずに困ったという架空の場面を追ってみましょう。
はじめに決めるのは、練習する場面です。「職場の人間関係が苦手」という大きな悩みを、先週の出来事など、もう少し具体的な場面にしていきます。たとえば、締め切りの近い作業が残っているときに上司から別の仕事を頼まれ、負担を伝えられなかった場面です。すると目標も、「上司にうまく断る」という大きなものから、「今ある仕事の状況を伝えて、どちらを優先すべきか尋ねる」という試せる大きさに変わります。
次に、進行役がやり取りの手本を示します。仕事を頼む上司役と返事をする本人役に分かれて、必要な行動を確かめます。最初に現在の仕事を説明し、そのあとで優先順位を尋ねる、といった順番です。長い会話を一度に完成させようとせず、短い部分から確認していきます。
そしてロールプレイです。参加者が本人役になり、別の人が上司役を務めます。
「今の作業がまだ残っています。どちらを先に進めればよいでしょうか」
こうした言葉を実際に口に出してみます。頭の中で思いつくことと相手の前で声に出すことには違いがあるので、まずは練習の場で試すのです。
言ってみたあとは、できた部分を確かめます。「仕事が残っていることを伝えられましたね」「優先順位を尋ねられましたね」というように、うまくできた行動に目を向けます。途中で言葉が止まったなら、進行役やほかの参加者の手本をもう一度見て、やり直します。指摘だけで終わらせず、良かった点を手がかりに次の試みへつなげるのが特徴です。
集団なら、ほかの人が演じる様子を見ることも学びになります。集団形式が多い一方で、一人の課題を集中的に扱う個別の練習もあります。誰かの言い方をそっくりまねるだけでなく、自分が言えそうな表現を見つけていく過程が大切です。
最後に、練習室の外で使う機会を考えます。たとえば、次に頼まれごとをしたら一度だけ優先順位を尋ねてみる、という宿題にします。試せたかどうか、相手がどう反応したか、何が難しかったかは、次の練習で振り返ります。すぐに言えなかったとしても、練習の材料は残ります。
練習室でうまく言えたところから、「いつもの生活でも試せるか」という次の問いが始まります。
SSTが役立つのは、どんな人でしょうか
「SSTは統合失調症の人が受けるものですか」と聞かれたら、診断名より先に、毎日のどんな場面で困っているかを考えたいところです。同じ診断名でも、相談を切り出せない人もいれば、相手の頼みを断れない人もいます。反対に、診断名が違っても「自分の状況をどう説明するか」という課題は重なることがあります。
統合失調症では、幻聴や妄想などの症状への治療と並んで、地域での暮らしや人間関係を支えることが課題になります。SSTでは、会話を始める、意見が食い違ったときに伝える、友人と関係を築くといった場面のほか、生活上の相談、服薬の自己管理、仕事に関するやり取りも練習の対象になります。症状の治療とは役割が異なるため、薬物療法などの治療を続けながら取り入れる支援と位置づけられています。
成人のASDなど、発達特性がある人にも、具体的な場面を取り出す考え方が使われます。たとえば、仕事を次々に頼まれると、何から始めるべきか分からなくなる場合です。「分からないときは聞く」と言われるだけでは、実際に何を質問すればよいか迷うかもしれません。「優先順位と期限を教えてください」と尋ねる練習なら、職場で起きている困り事に近づけます。
英国NICEの成人ASDの診療指針では、社会的なやり取りに困難がある成人のうち、知的障害がない人や軽度から中等度の知的障害がある人に、集団での社会学習プログラムを検討するとしています。集団での活動が難しい場合には、個別形式も挙げられています。ただし、これは成人ASDへの社会学習の推奨であり、日本のSSTがすべて同じ形で受けられるという意味ではありません。
ここで忘れたくないのは、練習するのが本人だけでよいとは限らないことです。優先順位を尋ねる練習に加えて、仕事を頼む側が期限や順番をはっきり示す配慮も考えられます。周囲に合わせて振る舞う練習だけでなく、必要な手助けを伝える練習もSSTの題材になります。
うつ病から仕事に戻る場面でも、頼まれた仕事への返答や、負担が増えたときの相談を具体的な課題として考えられます。統合失調症などでは、SSTを援助付き雇用などの就労支援と組み合わせた取り組みも報告されています。ただし、そうした研究をもって「SSTを受ければ、うつ病から復職しやすくなる」とは言えません。うつ病の復職に対するSST単独の効果は、まだ十分に確かめられていません。
大事なのは「どの病気だから受けるべきか」という分類より、「どんな場面で、何ができるようになると暮らしやすいか」という本人の目標です。
SSTの効果は、何を測るかで見え方が変わります
SSTについて調べると、「効果がある」という報告にも「まだ確かではない」という報告にも出会います。どちらかが間違っているのでしょうか。研究が何を成果として測ったのかを見ると、この違いが理解しやすくなります。
まず、練習した内容を覚えているか、実際に演じられるかという成果があります。2008年にKurtzとMueserがまとめた統合失調症の22研究、計1,521人の解析では、学習した内容の確認テストに大きな改善が報告されました。やり取りを実演して測る技能にも改善が見られています。練習で新しい方法を身につけるという、SSTに最も近い成果です。
次は、診察室や練習室を出て、地域生活や人間関係が変わったかという成果です。同じ2008年の解析では、地域での生活機能にも中程度の改善が報告されています。ただ、練習で上手に言えたことと、いつもの職場で言えることは同じではありません。研究でも、教わった内容の習得、実演で示す技能、実生活の変化を別々に測っています。
ここで2015年のコクランレビューを読むと、少し慎重な景色が見えてきます。統合失調症の13試験、計975人を調べたところ、通常の治療だけを受ける人と比べた場合には、社会的な機能などでSSTに有利な結果がありました。一方、話し合いを行うグループと比べると、社会生活の機能や再発などに明確な差は認められませんでした。根拠の確実性は非常に低いと評価され、実生活の変化について広く結論を出すのは難しいとされています。
症状や再発への影響は、さらに別の問いになります。2018年にTurnerらが27の無作為化比較試験、計1,437人を解析した研究では、精神病の陰性症状や全般的な精神症状に小さな改善が報告されました。しかし、社会的な場面での遂行能力は、研究の偏りが大きいものを除くと、統計的に明確な差が確認できなくなる分析もありました。追跡調査では一部の効果が残った比較もありますが、生活への広がりや効果の持続には未解決の点があります。
研究参加者の多くは薬物療法を続けていました。ですから、こうした結果は薬に代えてSSTだけを受けたときの効果を示すものではありません。また、統合失調症などを対象にした結果を、ASDやうつ病の人にそのまま当てはめることもできません。
「言い方を覚えた」「相手の前で言えるようになった」「生活が少し楽になった」は、つながっていても別々の成果です。では、練習で得た技能を実際の生活につなぐには、どんな工夫ができるのでしょうか。
練習で言えたのに、外では言えなかったら？
翌週、上司から仕事を頼まれました。SSTでは優先順位を尋ねられたのに、忙しそうな上司を前にすると言い出せず、引き受けてしまいました。「練習したのに」と落ち込むかもしれません。
その出来事は、次に何を練習すればよいかを教えてくれます。言葉が思いつかなかったのではなく、切り出すタイミングが分からなかったのかもしれません。それなら次のSSTでは、忙しそうな相手にいつ声をかけ、何から伝えるかを練習できます。
練習室と職場では、相手の表情も、その場の慌ただしさも違います。練習でうまくできた行動が、生活の中で自動的に出てくるとは限りません。専門書では、この隔たりを埋めることがSSTの重要な課題として扱われています。練習した技能を別の場所でも使えるようになることを「般化」と呼びます。
その橋渡しの一つが宿題です。生活の中で試せそうな一部分を選びます。優先順位を尋ねる前に、まず自分の作業量を伝えてみるのも一つの方法です。次に集まったときには、言えたかどうかだけでなく、どの場面で言葉が止まったのか、相手がどう反応したのかを確かめます。宿題は人柄を採点するテストではなく、次の練習を具体的にする手がかりです。
生活で試すとき、本人が一人ですべてを引き受ける必要もありません。統合失調症のSST研究には、練習室での訓練に、地域で実際に使う機会を見つけて支える取り組みを加えたものがあります。ケースマネジャーが宿題を助けたり、本人が選んだ身近な人に協力してもらったりする方法です。地域での練習支援を加えた研究では、技能を日常生活へ移すうえで有利な結果も報告されました。ただし、生活への定着が誰にでも保証されたわけではありません。
職場の場合は、本人の伝え方に加えて、仕事を依頼する側が優先順位や期限を示すことも助けになります。本人だけが「もっと上手に話さなければ」と頑張る形にしないことも大切です。
一度言えなかった経験を持ち帰れば、次は少し違う場面を練習できます。SSTは練習室でせりふを完成させるだけでなく、暮らしの中で試し、戻って考え直すことまでつなげていく方法です。
SSTはどこで受けられますか？
厚生労働省は、統合失調症の治療を説明する資料で、病院のデイケアなどでSSTが行われていることを紹介しています。医療機関のほか、地域での支援や就労移行支援の場でも、生活や職場を想定した技能の練習が取り入れられることがあります。ただし、「デイケアに通えば必ずSSTがある」という意味ではありません。実施している内容や参加方法は、施設ごとに確かめる必要があります。
主治医に相談するときは、「SSTを受けたい」という希望に加えて、実際に困った場面を一つ伝えると話の入口が見つかります。「職場で仕事を断れない」「相談を切り出せない」「相手の言葉の意味をつかみにくい」といった伝え方で構いません。練習したいことが具体的だと、希望する生活場面に合ったプログラムを考えやすくなります。
人前で演じることに負担があるなら、そのことも伝えて構いません。個別形式の社会学習プログラムもあります。参加先には、扱う場面や形式、宿題と振り返りの有無を確認するとよいでしょう。費用や保険の扱いもSSTという名前だけでは決められないため、利用する施設で確認してください。
大切なのはSSTに参加すること自体より、困っている生活の一場面に、自分なりの対応を少しずつ増やしていくことです。
よくある質問
Q. 人前でロールプレイをするのが苦手でも、SSTは受けられますか？
集団形式が多いものの、個別の練習もあります。英国NICEの成人ASDの指針でも、集団が難しい人には個別の社会学習プログラムを検討するとしています。利用できる形式は施設に確認してください。
Q. SSTで練習したことが、実生活でできなかったらどうなりますか？
練習室でできても、別の場面ですぐに使えるとは限りません。言えなかった状況を振り返り、練習し直すことができます。宿題や身近な支援者の協力が、生活への橋渡しになります。
Q. SSTと精神科デイケアは同じものですか？
SSTは技能を練習する方法で、デイケアはさまざまな支援を受ける場です。デイケアでSSTが行われることもあります。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『今日の精神科治療ハンドブック2021』「精神科治療学」編集委員会 編、星和書店、2021年
- 『集団療法 デイケア 自助グループ』「精神科治療学」第36巻第11号、星和書店、2021年
- Kurtz MM, Mueser KT. “A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia.” J Consult Clin Psychol, 2008年
- Almerie MQほか. “Social skills programmes for schizophrenia.” Cochrane Database Syst Rev, 2015年
- Turner DTほか. “A Meta-Analysis of Social Skills Training and Related Interventions for Psychosis.” Schizophrenia Bulletin, 2018年
- NICE. Autism spectrum disorder in adults: diagnosis and management（CG142）、2012年（2021年更新）
- 厚生労働省『こころもメンテしよう』「統合失調症」