隣で眠っている人の腕が、突然こちらに当たりました。驚いて起こすと、本人は「夢の中で何かを追い払おうとしていた」と話します。ただの寝ぼけに見えても、その裏には別の仕組みが隠れているかもしれません。将来の病気との関係にまで話が広がるレム睡眠行動障害について、まずは夜の間に何が起きているのかから見ていきましょう。
1. 夢を見ている間、体には「ブレーキ」がかかっています
夢の中では走ったり、誰かと口論したり、ときには危険なものから逃げたりします。それなのに目が覚めると、ちゃんと布団の中にいるのはなぜでしょうか。私たちは夢を頭の中で体験していても、ふつうはその動きを寝室で再現しないようにできています。
その仕組みを担っているのが、レム睡眠中に起こる筋肉の脱力です。レム睡眠では夢を見ていても、体を大きく動かす骨格筋にはいわばブレーキがかかっています。この状態を「筋緊張の消失」と呼びます。その調節に脳幹が関わっていることは、動物を用いた研究からも分かっています。脳幹の特定の部分を傷つけると、本来なら体が動かないはずのレム睡眠中に、動物が戦ったり遊んだりするような動作を見せたのです。
レム睡眠行動障害（RBD）では、このブレーキがうまく働かなくなります。 夢の中で相手を追い払おうとした手が、隣で寝ている人に当たることがあります。夢の中で叫んだつもりが、実際に大きな声になっている場合もあります。本人に悪意はなくても、自分や家族のけがにつながってしまう点は見過ごせません。
ただし、レム睡眠行動障害を「眠っている間に激しく暴れる病気」とだけ考えていると、見落とすことがあります。患者さんの睡眠中の映像を詳しく調べた研究では、重い症状がある人でも、小さな手足の動きが多くを占めていました。大きな叫び声や激しい動作は目立ちますが、それだけがこの病気の姿ではありません。
ここで金縛りを思い浮かべる人もいるでしょう。金縛りは眠りと目覚めの境目で体を動かそうとしても動かない状態で、レム睡眠行動障害は眠っている間に夢に沿って体が動いてしまう状態です。どちらも睡眠と筋肉の働きに関わる現象ですが、困りごとの向きは逆です。金縛りや悪夢の詳しい話は別の記事に譲り、ここでは「寝ている本人が意図せず動く」という点に注目します。
2. 寝ぼけとの違いは、夜の時間・夢の記憶・動き方に出ます
夜中に突然立ち上がったり大声を出したりする人を見て、家族は「寝ぼけているのかな」と思うかもしれません。実際、睡眠中の行動にはいくつかの種類があります。たとえば夢遊や錯乱性覚醒は、レム睡眠ではなく深いノンレム睡眠から起こる現象で、子どもや若い人に比較的多く見られます。
見分けるときは、次の三つが手がかりになります。
| 観察すること | レム睡眠行動障害で多い様子 | 深いノンレム睡眠からの寝ぼけ・夢遊で多い様子 |
|---|---|---|
| 時間帯 | 夜半を過ぎた睡眠の後半 | 眠り始めに近い睡眠の前半 |
| 夢の記憶 | 起こすと夢の筋書きを話せる場合があり、目覚めてすぐ状況を理解しやすい | 起こしたときに混乱が残り、夢の記憶がはっきりしないことがある |
| 行動の中身 | 夢に合わせて叫ぶ、蹴る、何かを追い払うように手を動かす。小さな動きもある | 深い眠りからの不完全な目覚めに伴って動く |
たとえば夜明け前に「犬を追い払っていた」と叫びながら足を蹴り出し、目を覚ますとその夢を説明できたなら、レム睡眠行動障害を考える手がかりになります。一方、寝入って間もなく歩き回り、起こしてもぼんやりしているなら、ノンレム睡眠からの覚醒障害を考える材料になります。見た目の印象は似ていても、眠りのどの段階で起きたかが違うのです。
もっとも、この表は家庭で診断をつけるための判定表ではありません。レム睡眠行動障害でも、起きたあとに夢や行動を覚えていない場合があります。「覚えていないから違う」「殴るほど暴れていないから違う」とは言えませんし、逆に夢を覚えているだけで診断が決まるわけでもありません。
本人にとっては「よく眠れた夜」でも、同居する家族にとっては「何度も叫び声を聞いた夜」かもしれません。何時ごろ、どんな動きがあり、起こしたときはどんな様子だったかを短く書き留めておくと、診察では本人の記憶を補う手がかりになります。
3. 睡眠時無呼吸やてんかん発作で、似た動きが出ることもあります
家族が夢に合わせて暴れているように見えても、すぐにレム睡眠行動障害と決めることはできません。「寝ている間に暴れる」というひとつの現象の裏に、別の説明が隠れていることがあるからです。
そのひとつが閉塞性睡眠時無呼吸です。睡眠中の呼吸の問題に伴って、レム睡眠行動障害と見分けにくい行動が起こる場合があります。無呼吸をきちんと治療すると夜の異常行動が消え、検査ではレム睡眠中の筋肉の脱力が保たれていることもあります。目の前の動きが似ていても、体の中で起きていることまで同じとは限りません。
もうひとつは夜間のてんかん発作です。てんかんの場合は、毎回似た動作を繰り返すことが手がかりになることがあります。夢遊や錯乱性覚醒も含め、夜間の動きには複数の可能性があり、本人が「夢を見ていた」と話したかどうかだけではすべてを区別できません。
だからこそ、家族が見た様子と睡眠中の脳や筋肉の状態を合わせて確かめる意味があります。寝ぼけだと思っていたものが別の睡眠の病気だったり、反対にレム睡眠行動障害を疑った動きに無呼吸が関わっていたりするかもしれません。次は、それを調べる検査を見ていきましょう。
4. 検査の日に暴れなくても、調べる方法はあります
「検査室では静かに眠っていました。いつもの叫び声も蹴る動きも出なかったのだから、異常なしでしょうか」。そうとは限りません。レム睡眠行動障害の検査は、目立つ行動が起きる瞬間をただ待つものではないからです。
診察ではまず、眠っている間に発声や複雑な動作を繰り返すか、起こされたときに意識がはっきりしているか、本人や家族の生活に支障やけがが出ているかを確かめます。DSM-5の診断基準にも、こうした特徴に加えて、薬やほかの病気では説明できないかという確認が含まれています。「怖い夢を見る」「寝言が大きい」というだけで診断が決まるわけではありません。
確かめる鍵になるのが睡眠ポリグラフ検査（PSG）です。脳波で眠りの段階を、眼球の動きでレム睡眠の特徴を、筋電図で筋肉の活動を記録し、呼吸なども同時に記録します。映像を組み合わせるビデオPSGなら、体の動きと検査の記録を重ねて確認できます。国際睡眠障害分類ICSD-3の基準を紹介した総説では、レム睡眠中に本来起こるはずの筋肉の脱力が失われていることをPSGで示す必要がある、とされています。
激しい動作は毎晩出るとは限りません。一方でレム睡眠中の筋活動の異常は夜ごとに比較的安定していて、レム睡眠が記録できれば一晩の検査で診断できることを示した研究もあります。「その夜は暴れなかった」というだけで、検査の意味がなくなるわけではありません。
本人は夜の出来事を知らないこともあるので、同居する人の話が役に立ちます。いつ頃、どんな声や動きがあり、起こすとどうだったかを伝えると、診察での見立てが具体的になります。質問票も手がかりになりますが、それだけでは確定できません。
受診先は、睡眠医療を専門に扱う医療機関や、神経内科・脳神経内科が候補になります。予約の前に、ビデオPSGなどの検査ができるかを確かめておくとよいでしょう。寝ぼけだと思っていた現象を、睡眠中の体の記録と照らし合わせることが次の一歩です。
5. パーキンソン病や認知症の「前触れ」と言われるのはなぜでしょう
レム睡眠行動障害を調べる意味は、夜間のけがを防ぐことだけではありません。検査で確かめられたレム睡眠行動障害が、何年も後に現れる神経の病気と関係する場合があるからです。この話を聞いて不安になるのは自然なことですが、研究で分かったことと、まだ予測できないことは分けて考える必要があります。
特に注目されているのは、パーキンソン病、レビー小体型認知症、多系統萎縮症との関係です。これらの病気の症状が目立つより前から、夢を行動に移す現象が起きる場合があります。すでにこうした病気に伴って起きているものと区別して、診断の時点で明らかな神経の病気が見つからない状態を「孤立性（特発性）レム睡眠行動障害」と呼びます。
ここでひとつ、数字の向きに気をつけてください。レビー小体型認知症の患者さんにレム睡眠行動障害が多くみられることと、レム睡眠行動障害のある人が将来認知症になる割合は、別の話です。たとえば認知症診療の資料にある「76％」はレビー小体型認知症の患者さんの側からみた頻度で、寝言を言う人の76％が認知症になるという意味ではありません。
では、レム睡眠行動障害が先に見つかった人は、その後どうなるのでしょうか。Postumaらが2019年に医学誌『Brain』で報告した研究は、24施設でPSGによって孤立性レム睡眠行動障害と診断された人を追跡しています。研究開始の時点では、対象者に認知症もパーキンソニズムも認められていませんでした。
| 研究で確かめたこと | 数字 |
|---|---|
| 参加した施設と人数 | 24施設、1,280人 |
| 参加者の平均年齢 | 66.3歳 |
| 男性の割合 | 82.5％ |
| 平均追跡期間 | 4.6年 |
| 神経変性疾患への推定移行率 | 年あたり6.3％ |
| 12年時点の累積移行率の推定 | 73.5％ |
「12年で73.5％」という数字は、たしかに小さくありません。ただしこれは、専門施設で診断された平均66歳ほどの集団から統計的に推定した値です。1,280人全員を12年間見届けて、そのうち73.5％が発症したという意味ではありません。 実際の平均追跡期間は4.6年で、観察できた期間の違いを考慮して12年時点の値を推定しています。
また、移行先にはパーキンソン病やレビー小体型認知症などが含まれるので、「73.5％が認知症になった」と読み替えることもできません。何より、寝言や寝ぼけのある大人すべてに当てはまる数字ではありません。検査でレム睡眠行動障害と確かめられた人でも、その人が生涯のうちに発症するのか、何年後に何が起きるのかを言い切ることはできません。
なお、本人が夢や夜の動きを覚えていないというだけで、認知機能が落ちているとは判断しません。眠っている間の出来事を覚えていないことと、日中の記憶や判断の問題は分けて考えます。将来の病気との関連を知るのは大切ですが、数字だけで今の自分を「病気になる人」と決めてしまう必要はないのです。
6. 将来のことを知ったうえで、今できることは何でしょうか
将来の病気との関係を知ることで、何が変わるのでしょうか。確実に予防できる方法があるなら、話は単純かもしれません。しかし米国睡眠医学会（AASM）の2023年のガイドラインは、神経変性疾患の発症を確実に防いだり進行を止めたりする治療がまだ確立していない状況を踏まえて、予後をどう伝えるかを丁寧に論じています。
知ることには具体的な利点があります。手足の動きや歩き方、認知機能、自律神経に関わる変化を、診察で続けて確認できます。変化が現れたときに、以前の状態と比べて考えやすくなります。将来の暮らしについて少しずつ話し合ったり、研究への参加を考えたりするきっかけにもなります。
一方で、何年も先のことを気にしながら過ごすのは大きな負担にもなります。病気が一生現れない可能性もあるのに、毎日が不安でいっぱいになってしまうのはつらいことでしょう。だから将来のリスクをどこまで詳しく知りたいかは、本人の気持ちを大切にしてよい話題です。 数字まで知って準備したい人もいれば、今は必要な範囲だけ聞いて様子を見たい人もいます。
診断を受けたからといって、すぐに人生の見通しを決める必要はありません。まずは睡眠中のけがを防ぎ、必要な経過観察を続けながら、聞きたいことを少しずつ整理していく道もあります。将来を正確に言い当てられないことと、今できることが何もないこととは違います。
7. 抗うつ薬の影響でしょうか、それとも薬をやめた後の悪夢でしょうか
「薬を飲み始めてから寝言が激しくなった」「睡眠薬をやめてから怖い夢が増えた」。こんなときは、悪夢が増えたことと、夢に合わせて体が動くことを分けて考えます。
SSRIなどの抗うつ薬は、レム睡眠行動障害の症状を引き起こしたり、もともとあった症状を強めたりする場合があります。2023年の米国睡眠医学会の指針では、薬の減量や中止で良くなることがある一方、症状が残ったり、改善に数か月かかったりする場合もあるとしています。
薬の影響が疑われても、将来の神経の病気との関連がなくなるとは限りません。Postumaらの2013年の研究では、レム睡眠行動障害の患者さんのうち、抗うつ薬を飲んでいた人の5年間の神経変性疾患への推定移行率は22％で、飲んでいなかった人の59％より低い結果でした。ただし、飲んでいた人たちにも神経変性に関連する特徴がみられました。この22％と59％は、すでにレム睡眠行動障害がある人どうしの比較で、抗うつ薬を飲む人全体の数字ではありません。
ベンゾジアゼピン系の薬はレム睡眠を抑えるため、やめると反動でレム睡眠が増えることがあります。これを「レム睡眠の反跳」と呼び、悪夢や鮮明な夢が増える場合があります。ただし、悪夢が増えたというだけではレム睡眠行動障害とは言えません。
声や動きが出てきた時期と、薬を始めた・変えた・やめた時期を記録して処方医に伝えると役に立ちます。抗うつ薬も睡眠薬も、自己判断で減らしたり急にやめたりしないでください。 処方医が、もとの症状も踏まえて薬を調整します。
8. 薬で眠らせるより先に、寝室を安全な場所にします
治療では、寝言を完全になくすこと以上に、本人と隣で眠る人のけがを防ぐことが大切です。
薬も選択肢になります。米国睡眠医学会の2023年のガイドラインは、成人のレム睡眠行動障害に対して、クロナゼパムと即放性メラトニンを条件付きで推奨しています。根拠になっているのは、クロナゼパムが50件の観察研究、即放性メラトニンが1件のランダム化比較試験と9件の観察研究です。ただし、海外での推奨がそのまま日本での承認を意味するわけではありません。
クロナゼパムでは、朝の眠気、ふらつきや転倒、記憶や認知機能への影響、睡眠中の呼吸の問題の悪化が心配されます。年齢とともに薬の効き方が変わり、夜中にトイレへ立ったときの転倒につながる場合もあります。治療中も声や動きが残ることがあり、薬で抑え込もうとするとかえって危険が増す場合があります。
寝室の対策なら今日から始められます。
- 手の届く場所を空けます。 ベッド脇の硬い物や鋭い物、投げたり振り回したりできる照明などを別の場所へ移します。
- 角をやわらげます。 家具の角やヘッドボードを保護します。
- 転落に備えます。 マットレスを低くして、ベッドの周りに柔らかい敷物を置きます。
- 窓と寝床を見直します。 窓を保護し、動きが激しい場合はパートナーとの間に距離を取ります。安全が保てなければ、別の寝床で眠ることも選択肢です。
眠っている間の動きは、本人の意思で止められるものではありません。別々に眠るのは相手を拒むためではなく、二人が安心して朝を迎えるための工夫です。激しい行動がまれでも、安全対策は続けましょう。
将来の病気のことを今日すべて理解しなくても、寝ぼけと決めつけずに検査で確かめることと、けがを防ぐことは今から始められます。今夜、寝室の何をひとつ変えられそうでしょうか。
よくある質問
Q. 寝ている間に大声を出しますが、暴れなければレム睡眠行動障害ではありませんか？
大きな動作がなくても、小さな手足の動きや発声として現れる場合があります。声の大きさでは判断できないため、睡眠中の筋活動を検査で確かめます。
Q. 夢の内容も暴れたことも覚えていません。認知症が始まっているのでしょうか？
夢や睡眠中の行動を思い出せないこと自体は、認知症の証拠ではありません。レム睡眠行動障害と神経変性疾患には関連がありますが、一人ひとりの将来を記憶の有無だけで予測することはできません。
Q. 寝ている家族に蹴られました。まず何をすればよいですか？
本人を責めずに、寝床の周りの危険な物や転落しそうな場所を見直しましょう。安全が保てない場合は寝床を分け、夜の出来事を記録して、睡眠医療を専門とする医療機関で評価を受けることが大切です。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- Howell Mほか「Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline」J Clin Sleep Med、2023年。
- Högl B、Stefani A「REM sleep behavior disorder (RBD)」Somnologie、2017年。
- American Psychiatric Association『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』医学書院、2014年。
- Bramich Sほか「Isolated REM sleep behaviour disorder: current diagnostic procedures and emerging new technologies」J Neurol、Springer、2022年。
- Postuma RBほか「Risk and predictors of dementia and parkinsonism in idiopathic REM sleep behaviour disorder: a multicentre study」Brain、2019年。
- 小田陽彦『科学的認知症診療 5Lessons』シーニュ、2018年。
- Postuma RBほか「Antidepressants and REM sleep behavior disorder: isolated side effect or neurodegenerative signal?」SLEEP、2013年。
- Taylor DMほか『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry』第14版、Wiley-Blackwell、2021年。
- Horowitz M、Taylor DM『The Maudsley Deprescribing Guidelines』Wiley-Blackwell、2024年。
- Tasman Aほか『Psychiatry』。