痛みを和らげるために処方された薬なのに、いつの間にか「これがないと落ち着かない」と感じるようになったら、どう考えればよいのでしょうか。オピオイドは医療に必要な鎮痛薬ですが、処方薬から依存症につながることもあります。大切なのは、薬を使い始めたことを責めることではなく、痛みと薬との関係がどう変わってきたかを見ることです。
痛みを抑える薬に、なぜ依存の問題があるのでしょう
オピオイドは、神経系にある「オピオイド受容体」に働きかけて痛みの伝わりを抑える薬の総称で、モルヒネがその代表です。その強い鎮痛作用は、痛みを抱える人の治療に大切な役割を果たしています。
ただ、痛みが軽くなることと、長く使い続けてよいかどうかは別の問いです。
『慢性疼痛診療ガイドライン2021』は強いオピオイド鎮痛薬について、腰痛、変形性関節症、神経障害性疼痛では短期的に痛みや体の機能を改善するものの、長期使用の有用性を示す根拠はないと整理しています。長く使えば依存や乱用、過量使用による死亡の危険が伴うため、使う前に患者さんを厳しく見極め、使い始めた後も細かく見守ることのできる痛み治療の専門医でなければ、この治療は勧められないとしています（推奨度は「推奨なし」です）。
これは主に、がんによらない慢性的な痛みについての議論で、がんの痛みや手術後の痛みまで一つの結論で片づけるものではありません。それでも、薬が効くという事実だけでは長く使うことの安全性までは保証されないことが分かります。
「処方された薬だから大丈夫」の先にあること
医師に処方された薬を指示どおり飲んでいた人にも、体の変化は起こりえます。
同じ量を使い続けるうちに効き目が以前ほど感じられなくなる「耐性」や、薬のある状態に体が順応する「身体依存」です。ここでいう身体依存は、本人の性格や意志の問題を指す言葉ではありません。
もう一つの変化は、薬を使う目的に現れます。
初めは痛みを減らすために飲んでいたのに、いつしか薬を飲むこと自体が気になり、減らそうとしても予定どおりにいかなくなる場合があります。仕事や家庭生活が圧迫されても、使い方を変えられないこともあります。こうした「自分で使い方を制御しにくい」問題は、体が薬に慣れた状態とは分けて考えます。
この違いは診断でも重視されます。DSM-5の診断基準では、適切な医療管理のもとで生じた耐性や離脱症状だけを理由に、オピオイド使用障害とは判断しません。
体が薬に慣れたことと、依存症になったことは同じではないのです。一方で、医療目的で始めた薬だから依存症にはならないと考えるのも正確ではありません。
こうした問題が社会全体に広がった例として、米国の歴史があります。
米国では1990年代から他の鎮痛薬の害への懸念が強まり、痛みの治療を積極的に進める動きに、製薬会社の過大な宣伝や処方の拡大が重なりました。医療への期待がオピオイドへの警戒心を緩めることにもつながった経過が、専門誌で論じられています。
これは米国の歴史であり、日本が同じ経緯をたどったという意味ではありません。ただ、「医療で使われている」という安心感と、薬を長く使っても安全かを確かめる作業は、分けて考える必要があります。
薬の役割が「痛み止め」から変わるとき
なぜ、痛みのための薬がやめにくい薬になるのでしょうか。
オピオイドは痛みの伝達に関わるだけでなく、脳の「報酬」に関係する回路にも作用します。報酬回路は、ある体験をもう一度求める方向へ行動を強める働きをしています。繰り返し薬を求める状態には、この脳の働きも関わっています。
薬に結びついた記憶やきっかけで、また使いたいという欲求が強まることもあります。そのため、体の離脱症状がなくなった後にも、薬への強い欲求が残る場合があります。
しかし、脳の仕組みだけでは「なぜその人が薬を必要としたのか」までは説明できません。
体の痛みが続くことに加えて、不安や落ち込み、過去のつらい経験を抱えている人もいます。依存症の支援を扱った『ハームリダクションとは何か』では、物質を使う行動を単なる楽しみではなく、耐えがたい苦痛をしのぐ行為として理解する視点が紹介されています。
たとえば、痛みが強いから飲む日と、体の痛みとは別に気持ちを鎮めたくて飲む日の区別が、本人の中で曖昧になっていくことがあります。
「よくないことをしている」と感じていても、その薬がつらい時間を支えているなら、簡単には手放せない気持ちも生まれます。
ここに必要なのは説教よりも、薬が何の苦しさを和らげているのかを一緒に確かめる視点です。
体の痛みと心の苦しさのどちらか一方だけで説明する必要もありません。両方が重なっているなら、その両方を治療で扱う意味があります。
自分で気づける変化は、薬の量だけではありません
一つの手がかりは、はじめに考えていたより多くの量を、または長い期間使ってしまうことです。もう一つは、減らしたいと思っても減らせないことです。
痛みを抑えるためより、気分を変えたり落ち着いたりするために飲みたくなることも、伝えておきたい変化です。
ただ、それだけで依存症と決めつけることはできません。診断では、当初の予定を超えて使うこと、薬への強い欲求、生活上の支障、困っていても使用が続くことなどを合わせて見ます。
反対に、外から落ち着いて見えるから問題がないとも言えません。薬が効いている状態での診察では、依存の兆候が表に出ないこともあるからです。
誰かに話すなら、「依存症かどうか分かりませんが、予定より早く薬がなくなります」「痛いとき以外にも飲みたくなります」という言い方で十分です。
診断名を自分で決めたり、先に薬をやめたりする必要はありません。自分の判断で量を増減・中止せず、まず処方した医師に実際の使い方と痛みの状態を伝えることが、次の治療を考える出発点になります。
薬を急にやめると、痛みが強くなることがあります
「このままではいけない」と思うと、薬を一度にやめたくなるかもしれません。けれども、オピオイドを続けて使ってきた体には、薬がある状態に合わせた変化が起きています。そこから急に薬がなくなると体の調整が追いつかず、離脱症状が現れることがあります。
汗が増える、涙や鼻水が出る、寒気がする、動悸がする、吐き気や下痢が出る、落ち着かなくなるといった変化です。眠れなくなることもあれば、全身や関節の痛みが強まることもあります。
痛み止めをやめようとしたのに、かえって痛みが増すことがあるのです。それがもともとの病気の悪化なのか、薬が切れた影響なのかは、本人にも見分けにくいものです。痛みに耐えられず、再び薬を求める気持ちが強まる場合もあります。
離脱症状が出たからといって、それだけで依存症だとはいえません。前に触れたように、医療管理下での身体依存と、薬の使い方を制御しにくくなる使用障害は別の問題です。ただ、急な中止がつらさを増やし、治療を難しくすることがある点はどちらにも共通しています。
薬をやめようとした途端に体調が崩れても、その経験を「自分には薬をやめる力がない」と受け止める必要はありません。身体依存による反応なのか、もともとの痛みが戻っているのかを整理することが、次の治療につながります。
離脱の現れ方は、使っていた薬の性質によっても異なります。専門書には、短時間作用型の違法オピオイドと長時間作用型の薬とで経過が異なるという説明がありますが、そこに示される離脱の時間経過を処方鎮痛薬すべてに当てはめることはできません。「何時間たてば大丈夫」「何日我慢すれば終わる」と一律に考えないのはそのためです。
減らす必要があるときは、処方した医師と、いまの痛みや生活の状態を確かめながら方針を決めます。英国の減薬指針には残っている量に応じて減らし方を考える発想も示されていますが、これは自分で減量を始めるための手順ではありません。
診察では、薬の量だけでなく、どんな痛みがいつ強くなるのか、薬がないときに体調がどう変わるのかも伝えてください。「やめたいけれど痛みが怖い」という気持ちも、治療を組み立てるうえで大切な情報です。
海外には、薬で依存症を治療する選択肢があります
オピオイド依存症の治療というと、薬をすべてやめて二度と使わないことだけを思い浮かべるかもしれません。英国の治療指針には、それとは違う経過も示されています。
依存症の治療に使う薬として挙げられているのが、メサドンとブプレノルフィンです。こうした薬を専門的な管理のもとで用いる「オピオイド代替療法」では、離脱の苦痛を軽くし、処方外の使用を減らし、生活の安定を取り戻すことを目指します。
一定の期間をかけて薬を減らしていく治療もあれば、長い期間にわたって治療を続ける方法もあり、後者は「維持療法」と呼ばれています。どちらも、ただ別の薬に置き換えれば解決するという話ではありません。
英国の専門書では、薬物療法を心理社会的な支援と組み合わせ、依存症の専門家が治療方針に関わることを重視しています。オピオイドには呼吸を抑える危険があり、治療薬であっても扱いには専門的な判断が要るからです。
また、薬をいったんやめられても、それで支援が終わるわけではありません。解毒の後にも再使用や過量摂取の危険があるため、回復を支えるつながりを保つことが重視されています。
海外の研究では、処方オピオイドへの依存についても、短期間で薬を減らす治療と維持療法を続ける治療とを分けて効果が検討されています。依存症の治療は、「薬をなくすまで」の短い期間だけで評価できるものではないのです。
この考え方の根っこには、「薬を使わない」という結果だけでなく、本人が治療の場にとどまり、暮らしを立て直せることにも価値を置く姿勢があります。
では、日本でも同じ代替療法を受けられるのでしょうか
ここは、海外の情報をそのまま日本の治療案内に読み替えられないところです。
日本ではメサドンはがんの痛みに、ブプレノルフィンは鎮痛薬として承認されており、オピオイド依存症の治療薬としては承認されていません。同じ名前の薬でも、国内で承認されている使い道と、英国などで行われているオピオイド依存症の代替療法とは分けて考えなければなりません。
制度にも違いがあります。日本の処方ガイドブックの著者は、麻薬及び向精神薬取締法第27条に、麻薬中毒者の症状をやわらげる目的で麻薬を用いることを認めない規定があると述べています。2021年の日本の専門書も、海外の代替療法薬が国内では依存症治療の適応外であることを指摘しています。
とはいえ、法律の規定と個々の製剤の承認内容は別々に確かめる必要があります。「日本では依存症の治療そのものができない」「オピオイドという薬は一切使えない」と受け取るのも違います。
『慢性疼痛診療ガイドライン2021』は、国内でオピオイドの依存や乱用に対応できる施設が非常に少ないと問題提起していました。これは当時の指摘で、現在の施設数を示す数字ではありません。それでも、制度と診療体制の両面に、海外の治療法をそのまま広げられない事情があることが分かります。
では、日本でオピオイド依存症になった人には治療の道がないのでしょうか。
依存症への対応は代替療法だけではありません。専門書では、認知行動療法などの心理社会的な治療や、自助グループ、回復支援施設とのつながりを保ちながら、長い目で回復を支えることが重視されています。
日本で相談するときは、海外の治療薬を使えるかどうかだけを入口にせず、まず処方した医師に使用状況を伝え、依存症の専門医療につなぐ必要があるかを一緒に考えるのが現実的です。
そして、忘れてはならない問題がもう一つあります。依存症の治療を考えている人の中には、いまも体の痛みに苦しんでいる人がいるということです。
薬への依存を減らすために痛みを我慢するしかないのなら、治療そのものがつらいものになってしまいます。だからこそ、痛みの治療をどう続けるかという話と、薬との付き合い方をどう変えるかという話は、一緒に進める必要があります。
痛みと依存、どちらか一方を選ばなくてよいのです
薬を減らせても、痛くて眠れず、仕事や家事が難しくなるなら、治療が進んだとは感じにくいでしょう。とはいえ、痛みを和らげるためなら薬の使い方の変化を見過ごしてよいというわけでもありません。
そこで、二つの問題を一枚の地図に描いてみます。痛みの強さ、鎮痛薬を使ってきた経過、薬を飲みたくなる場面、気持ちや生活への影響です。「依存か痛みか」と決めつけると見落とすことが、両方を話すと見えてきます。
『今日の精神科治療ハンドブック2021』では、痛みの診療に詳しい医師と依存症の治療に詳しい医師が協力し、痛みの治療を続けながら薬による害を減らす考え方が重視されています。痛みの専門外来と依存症の専門医療が方針を共有することには意味があります。
『慢性疼痛診療ガイドライン2021』は、痛みの点数を下げることだけでなく、生活の質や社会での活動を取り戻すことも治療の目標にしています。「痛みが残っても外出できる」「薬のことで頭がいっぱいにならない」という変化も、回復の一部です。
「減らしたいけれど痛みが怖い」も、遠慮なく伝えてよい言葉です。痛みも薬の使い方も、治療の材料になります。
「ダメ。ゼッタイ。」の先に必要な言葉
薬物を使わないようにという呼びかけだけでは、すでに処方薬を手放せずにいる人の「明日の痛みをどうするか」という問いに答えられません。
「依存だと思われたら、痛みまで信じてもらえないかもしれない」。そんな恐れから、使い方について黙ってしまうこともあるかもしれません。痛みや依存への偏見が孤立を深める問題は、専門誌でも指摘されています。
『ハームリダクションとは何か』が紹介しているのは、薬を完全にやめられたかどうかだけで人を評価せず、いま起きている健康面や生活面の不利益を少しでも減らそうとする考え方です。断薬という目標を捨てるのではなく、まだやめる決心がつかない人とも、困りごとの話から関係をつくっていく姿勢です。
カナダの取り組みとして紹介されているのも、薬を使う人をひとまとめに裁かず、背景を聞き、尊重して対話する姿勢です。薬の問題を言い出せない人に必要なのは、正しい答えを先に掲げることよりも、「痛みも、やめにくさも話してよい」と感じられる入口でしょう。
相談は「依存症です」と名乗らなくて大丈夫です
最初の相談先は、鎮痛薬を処方している医師です。「痛いとき以外にも薬のことを考えます」「予定より早くなくなります」「やめようとすると具合が悪くなります」。このように起きていることをそのまま伝えれば、身体依存や離脱、使用を制御しにくくなっている問題を整理する手がかりになります。
処方元には話しづらいときや、どの医療機関に相談すればよいか分からないときは、地域の精神保健福祉センターも相談先の一つです。専門書では、精神保健福祉センターが受ける相談に薬物の相談が含まれることが紹介されていますが、いまの窓口の名前や受付方法は地域ごとに確かめてください。また専門書には、依存症の相談では医療だけでなく、お金や住まいなど生活面の支援が必要になることも多いと見込まれ、センターは市区町村の福祉担当と連携しやすい立場にある、という考え方も示されています。
ナルコティクス・アノニマス（NA）やダルクなどの回復支援の場も、孤立を防ぐつながりになります。
薬を使っていて呼吸の異常など命に関わる変化が起きている場合は、119番で救急の助けを求めてください。普段の相談では、薬を自分の判断で中止・増減せず、処方した医師と痛みへの手当てを含めた方針を考えていきます。
治療の入口で、すぐに「もう二度と使いません」と約束する必要はありません。「痛みは続いています。でも、薬もやめにくくなっています」。この二つを一緒に話せることが、痛みも依存も置き去りにしない治療の始まりです。
よくある質問
Q. 医師の指示どおりに飲んでいても、依存症になるのでしょうか？ 体が薬に慣れて、急にやめると離脱症状が出ることはありますが、それだけで依存症とは判断しません。一方で、処方薬から使用障害につながることもあるため、予定を超えて使う、減らそうとしても難しい、生活に支障が出るといった変化を合わせて確認します。
Q. 日本で海外と同じオピオイド代替療法を受けられますか？ 英国などでは専門的な管理のもとで行われていますが、2021年の日本の専門書では、海外の代替療法薬は国内では依存症治療の適応外とされています。日本は制度や治療体制が異なるため、海外の記事にある治療薬を国内でもそのまま受けられると考えず、依存症の専門医療への相談を検討します。
Q. 主治医に何を言えば、相談を始められますか？ 「薬を飲む目的が痛み以外にも広がっています」「減らすと痛みや体調がつらくなります」といった、日々の変化を伝えるだけで十分です。依存症かどうかを自分で判断する必要はありません。痛みをどう扱ってほしいかも、一緒に話してよいことです。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 山口重樹・Donald R. Taylorほか『今日の精神科治療ハンドブック2021』（星和書店、2021年）。
- 慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ編『慢性疼痛診療ガイドライン2021』（真興交易医書出版部、2021年）。
- 日本臨床精神神経薬理学会専門医制度委員会編、下田和孝・古郡規雄責任編集『専門医のための臨床精神神経薬理学テキスト』（星和書店）。
- American Psychiatric Association『DSM-5』原著。
- 松本俊彦・古藤吾郎・上岡陽江編著『ハームリダクションとは何か』。
- 麻生克郎ほか『精神科治療処方ガイドブック』（『精神科治療学』第30巻増刊号、星和書店）。
- David M. Taylor・Thomas R. E. Barnes・Allan H. Young『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th Edition』（Wiley、2021年）。
- Mark Horowitz・David M. Taylor『The Maudsley Deprescribing Guidelines』（Wiley、2024年）。
- 『精神科治療学』「行政や様々な公的機関との協働」（星和書店）。