「半分にすれば翌朝の眠気が軽くなるかもしれない。でも、うつ病への効き目まで半分になったら困る」。リフレックスやレメロンを飲んでいると、そんな迷いが浮かぶことがあります。ここには、薬の量と効き目の関係のほかに、錠剤そのものを半分にして使ってよいかという問題も隠れています。まずは「半錠」が何mgなのかを確かめ、臨床試験の数字から分かることを順に見ていきましょう。
そもそも「半錠」は何mgでしょうか？
「ミルタザピンを半錠飲んでいます」と聞いても、それだけでは量が分かりません。リフレックスとレメロンには15mg錠と30mg錠があるからです。
15mg錠を半分にすれば計算上7.5mg、30mg錠を半分にすれば15mgです。見た目はどちらも「半錠」なのに、成分量は2倍違います。薬袋の「半錠」という文字だけを見て、ほかの人の半錠と同じ量だと考えることはできません。
国内で承認されている成人の飲み方では、ミルタザピンとして1日15mgから始め、通常は15〜30mgを1日1回、寝る前に飲みます。年齢や症状に合わせて調整するときも、上限は1日45mgです。増やすときは1週間以上あけ、1日量で15mgずつ増やすことになっています。
この基準に照らすと、15mg錠の半分の7.5mgは、承認された成人の初期用量より少ない量です。とはいえ、初期用量より少ないからといって、まったく作用がないと決めつけることもできません。日本人の健康な成人男性に7.5mgを飲んでもらい、血中濃度を調べた試験もあります。ただしこれは、うつ病への効き目を確かめた試験ではありません。
最初に確かめたいのは、錠剤を何個飲むかよりも、1日にミルタザピンを何mg飲むことになるのかです。
半分にしたら、抗うつ効果も半分になりますか？
薬の量が半分になっても、抗うつ効果まで半分になるとは限りません。ここでは「薬の量」と「症状がどれだけよくなるか」を分けて考える必要があります。
国内には、成人のうつ病の患者さんを対象に、15mg、30mg、45mgとプラセボ（有効成分を含まない薬）を比べた6週間の試験があります。うつ症状の評価尺度であるHAM-Dの点数は、試験開始時から平均で15mg群が13.3点、30mg群が13.8点下がりました。プラセボ群の低下は10.4点で、15mg群と30mg群はどちらもプラセボ群の低下幅を上回りました。
こうして並べると、15mgと30mgの改善幅は近く見えます。それでも、これで「15mgと30mgは同じ効き目」と証明されたわけではありません。45mg群は30mg群を上回りませんでしたが、45mg群には飲み始めて7日以内にやめた人がたまたま多かったという事情があります。「量を増やすほど効かなくなる」と読むのも早計です。
2019年に発表された用量反応のメタ解析では、ミルタザピンの11の治療群をまとめると、抗うつ効果は約30mgまで高まり、それより上では下がる曲線が描かれました。ただし対象は、成人うつ病の急性期に決まった用量を飲んだ試験です。
ここに大事な境目があります。15mgに抗うつ効果が認められたことと、30mgで安定した人が15mgに減らしてもその状態を保てることは別の話です。これらの試験は、安定した人を半錠に減らしてその後を追った研究ではありません。
15mg錠の半分に当たる7.5mgについては、成人うつ病への抗うつ効果を直接確かめた比較試験が、今回確認した資料には見当たりませんでした。7.5mgで足りるのか、30mgから15mgに減らしても大丈夫なのかは、これらの試験結果だけでは決められません。
血中濃度を測っても、効き目は計算できません
では、薬が血液中にどれだけあるかを調べれば、半錠の効き目も計算できるのでしょうか。ここにも一つ段差があります。
日本人の健康な成人男性を対象に1回だけ飲んでもらう試験では、7.5mg、15mg、30mgそれぞれを飲んだあとの血中濃度が測られています。15mg、30mg、45mgを9日間飲み続けた別の試験では、体が薬にさらされる量や最高濃度が、調べた範囲で用量にほぼ比例していました。
けれども、血中濃度が2倍になることと、気分の落ち込みの改善が2倍になることは同じではありません。前者は薬が体にどれだけあるかを、後者は患者さんの症状がどう変わるかを問うもので、問いそのものが違うからです。
ミルタザピンは、ノルアドレナリンやセロトニンに関わるいくつもの受容体に働きかけます。『The Maudsley Deprescribing Guidelines』によると、用量とα2受容体の占有率の関係は直線ではなく、双曲線を描きます。同じmg数を減らしても、受容体への作用が毎回同じ幅で変わるとは限らないということです。特に用量の少ないところでは、同じだけ減らしても作用の変化が大きくなることがあります。これは減量したときの症状を考える手がかりにはなりますが、7.5mgの抗うつ効果を数字で予測する式ではありません。
さらに、肝臓や腎臓の働きが落ちていると、体が薬にさらされる量が増えることがあります。同じmgを飲んでいても、体の中での薬の動きまで同じとは限らないのです。
量は半分にできても、効果は単純な割り算では決められません。
半錠にすると、眠気は軽くなりますか？
「うつの症状は落ち着いてきたけれど、朝の眠気がつらい。半錠にすれば楽になるだろうか」。ミルタザピンを減らしたい理由として、こうした眠気の悩みはよく挙がります。
そこで気になるのが、「ミルタザピンは少ない量ほど眠くなる」という話です。量を減らしたいのに、かえって眠くなってしまうのでしょうか。
実際の試験結果を見てみましょう。国内の成人うつ病の患者さんを対象とした試験で、傾眠（眠気）が報告された割合は次のとおりでした。
- 15mg群：44.9％（31/69人）
- 30mg群：54.3％（38/70人）
- 45mg群：42.3％（30/71人）
眠気の報告がいちばん多かったのは30mg群です。45mg群は15mg群より少なかったものの、量が増えるほど眠気が一貫して減るという結果ではありません。
しかもこれは眠気が出た人の割合で、眠気の強さを比べた数字ではありません。半錠にしたとき翌朝どれくらい眠くなるかを示しているわけでもありません。
ミルタザピンには、眠気に関わるヒスタミンH1受容体の働きを抑える作用があります。以前から「高用量のほうが眠気は少ないようだ」と説明されてきて、1998年の総説にも同じような記述があります。
ところが、2021年にカナダのブリティッシュコロンビア州保健省の関連機関が検討したところ、高用量ほど眠気が減るのかという疑問に十分答えられる試験は見つかりませんでした。
7.5mgについても事情は同じです。『ジェネラリストのための 向精神薬の使い方』では、7.5mgから始めても翌日の眠気が強く、続けられなかった患者さんがいたという著者の経験が紹介されています。臨床試験ではありませんが、少ない量なら眠気を避けられるとは限らないことを考える材料になります。
つまり、半錠にすれば必ず眠気が軽くなるとも、少ない量ほど必ず眠くなるとも言えません。
なお、国内の患者向医薬品ガイドは、飲んでいる間は自動車の運転など危険を伴う機械の操作をしないよう呼びかけています。眠気が仕事や翌朝の暮らしにどう響いているかも、量を考えるうえで大切な情報です。
錠剤に線があれば、半分に割ってよいのでしょうか？
ここからは効き目ではなく、錠剤そのものの話です。
錠剤の真ん中に線があると、半分に割るための印だと思いたくなります。けれども、見た目の線と、製剤として承認された割線は同じではありません。
リフレックスの15mg錠と30mg錠は、どちらも表面を膜で覆ったフィルムコーティング錠です。医薬品インタビューフォームには、線のように見える形は正式に承認された割線ではないと書かれています。
レメロンも同じで、15mg錠・30mg錠ともフィルムコーティング錠で、承認された割線はありません。
では、正式な割線でなければ、絶対に割ってはいけないのでしょうか。ここでは「物理的に二つにできるか」と「半分にしたものを薬として使ってよいか」を分けて考える必要があります。
たとえば30mg錠をちょうど半分にできれば、成分量は計算上15mgです。けれども、割った二つのかけらに成分が均等に入っているか、溶け方が変わらないか、割ったあとどれくらい品質が保てるかは、別に確かめなければなりません。
リフレックスには、30mg錠と15mg錠を比べて、決められた条件で溶け方が同等と評価された資料があります。ただし比べたのは、製品として作られた錠剤どうしです。30mg錠を割った半錠について、同じ品質が確かめられたわけではありません。
今回の資料からは、国内のリフレックスとレメロンについて、割ったかけらの成分量のそろい方や溶け方、割ったあとの安定性を直接確かめた試験は見つかりませんでした。
錠剤を粉々にする「粉砕」については、レメロンの資料に有効性や安全性を評価した試験がなく、勧められないと書かれています。リフレックスの粉砕や、水に溶かして飲む懸濁については、製造元に個別に問い合わせる必要があるとされています。
とはいえ、粉砕と半錠に割ることは別の操作です。粉砕についての情報だけで、半錠の品質まで判断することはできません。
保管にも同じ問題があります。元の錠剤は直射日光と湿気を避けて室温で保管するよう案内されていますが、それで割ったあとの保存期限まで分かるわけではありません。
30mg錠の半分は計算上15mgでも、完成品の15mg錠と同じ品質だと確かめられているわけではないのです。割線のない錠剤を割って使うときは、その製品での扱いを処方医と薬剤師に確認する必要があります。
OD錠やジェネリックも同じように割れますか？
薬袋に「ミルタザピン」と書かれていても、製品が違えば錠剤の形や扱いが同じとは限りません。
特に気をつけたいのが、口の中で溶けるように崩れるOD錠です。
米国で売られている「REMERONSolTab」という口腔内崩壊錠には、割らないようにとはっきり書かれています。包装から出したらすぐに使い、錠剤を丸ごと舌にのせて崩すという飲み方です。
ただし、これは米国の特定の製品についての指示です。国内で売られているミルタザピンの後発品のOD錠すべてに、同じように割ってはいけないという指示があるとは言えません。
今回確認した資料では、国内の後発品やOD錠について、製品ごとに割ってよいかどうかや、割ったあとの保管方法までは確かめられませんでした。
ですから、先発品かジェネリックかという区別だけでなく、手元にある薬の販売名・規格・剤形を確かめるところから始まります。
成分が同じでも、製品の扱いまで同じとは限りません。錠剤やOD錠など、薬の形による違いは、別記事「薬の剤形」でも詳しく取り上げています。
医師から「半錠で飲んで」と言われたら
診察で「今夜から半錠にしましょう」と言われたら、薬袋を見ながら、どの規格の錠剤を半分にするのかを確かめましょう。15mg錠なら7.5mg、30mg錠なら15mgです。ほかの錠剤との組み合わせも含めて、1回量・1日量・飲む回数を確認しておきます。
「なぜこの量にするのか」「いつまで様子を見るのか」も聞いておきたいところです。眠気と気分のどちらを重く見ているのかが分かれば、次の診察で伝える変化も整理しやすくなります。肝臓や腎臓の働きが、体の中での薬の動きに関わることもあります。
見落としやすいのが「誰が半錠にするのか」です。リフレックスとレメロンは、承認された割線の入った錠剤ではありません。薬局で割ってもらうのか自宅で割るのかを薬剤師に確かめ、製品ごとの扱いについて処方医とも確認してもらいましょう。
「割った薬はどう保管して、いつまで使えるのか」も大事な質問です。元の錠剤の保管条件だけでは、半錠の保存期限は分かりません。薬袋の販売名・規格・剤形を伝えて確認しましょう。
自分で半分にしたくなったら
朝の眠気がつらい、調子が戻ってきた。そんな理由で半分にしたくなったら、まずその理由を主治医に伝えましょう。錠剤を割れるかどうかと、いま減らしてよいかどうかは別の問題です。
急に減らしたりやめたりしたあとには、不安、焦り、ふらつき、頭痛、吐き気などが報告されています。やめたことによる症状なのか、もとの病気がぶり返したのかは見分けにくいこともあります。国内の資料も、様子を見ながら慎重に減らすよう示しています。
「毎日半錠」と「1日おきに1錠」も同じではありません。『The Maudsley Deprescribing Guidelines』は、1日おきに飲むと血中濃度が大きく下がり、やめたときの症状が出るおそれがあるとして、減らし方として勧めていません。平均すると同じ量でも、体の中で起きる変化は違うのです。
どれだけ、どんな日程で減らすかは一律には決めず、いまの症状と困りごとを伝えて相談しましょう。詳しくは「抗うつ薬の中断症候群」をご覧ください。
量を変えたあとは、何を見ればよいですか？
半錠にした翌朝に眠気が軽くなっていても、それだけで抗うつ効果が保たれているとは言えません。血中濃度が落ち着くまでの時間と、症状を見極めるのに要る時間は違うからです。
「いつ何mgに変えたか」「眠気や気分はどう変わったか」「暮らしのどんな場面で困るか」を短く書き留めておくと役に立ちます。不安、焦り、いらいら、ふらつき、吐き気などがあれば、それも書き添えておきましょう。
次の診察では、「何を見て判断するのか」「次はいつ評価するのか」を確かめましょう。目指すのは錠剤を小さくすることではなく、治療の効果と毎日の過ごしやすさの両方を考えることです。
よくある質問
Q. 30mg錠を半分にすれば、15mg錠1錠と同じですか？ 計算上はどちらも15mgです。けれども、割ったかけらと完成品の15mg錠とで、成分のそろい方や溶け方、保存中の品質まで同じだと確かめられたわけではありません。割ってよいかどうかは、製品ごとに確認します。
Q. 15mg錠を半分にした7.5mgでも、うつ病に効きますか？ 日本人の健康な成人男性で7.5mgの血中濃度を調べたデータはありますが、成人うつ病への抗うつ効果を直接確かめた比較試験は、今回の資料にはありません。血中濃度の数字だけでは、効き目は判断できません。
Q. 半錠のほうが眠気が強くなることはありますか？ 少ない量ほど眠くなるという説は確かめられていません。国内の試験でも、15〜45mgで眠気が報告された割合は一方向には変わっていません。半錠にしたあとの眠気は、数字だけでは予測できません。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『リフレックス錠15mg・30mg 医薬品インタビューフォーム』Meiji Seika ファルマ、2024年。
- 『レメロン錠15mg・30mg 医薬品インタビューフォーム』オルガノン、2024年。
- 『患者向医薬品ガイド リフレックス錠15mg・30mg』PMDA掲載資料、2019年。
- 『REMERON / REMERONSolTab Prescribing Information』Merck・FDA、2020年。
- Furukawaほか「Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression」『The Lancet Psychiatry』、2019年。
- BC Provincial Academic Detailing Service「Is there a relationship between mirtazapine dose and sedation?」British Columbia Ministry of Health、2021年。
- Fawcett・Barkin「Review of the results from clinical studies on the efficacy, safety and tolerability of mirtazapine for the treatment of patients with major depression」『Journal of Affective Disorders』、1998年。
- 宮内倫也『ジェネラリストのための 向精神薬の使い方』日本医事新報社、2022年。
- Mark Horowitz・David Taylor『The Maudsley Deprescribing Guidelines』Wiley-Blackwell、2024年。