「以前ほど性欲がわかない」「途中で勃起が続かなくなる」「射精はできるのに、気持ちよさを感じられない」。男性の性機能の悩みには、いくつもの形があります。
こうした変化があると、「年齢のせいだろうか」「ストレスだろうか」「飲んでいる薬の影響だろうか」と考えるかもしれません。けれども性機能には、体の働き、気分や不安、薬、パートナーとの関係が重なって関わっています。原因を一つに決めようとするより、まずは何が、いつ、どんな場面で変わったのかを整理してみましょう。
1. 「性機能が落ちた」は、実は一つの症状ではありません
「性機能が落ちた」と聞いて、多くの人が真っ先に思い浮かべるのは勃起の問題かもしれません。でも、勃起に問題がなくても性機能のことで悩んでいる人はいます。
たとえば、性的な関心が以前のようにわかなくなった人と、性欲はあるのに勃起が続かない人とでは、起きていることが違います。
男性の性機能は、大きく4つに分けて考えると整理しやすくなります。
① 性欲：性的な関心や欲求
性的なことを考える機会が減った、以前は楽しみだったことに関心が向かなくなった、といった変化です。
ここで押さえておきたいのは、性欲の強さにはもともと人による違いがあることです。DSM-5では、パートナーより性欲が少ないというだけでは、男性の性欲低下障害とは診断しません。
性的な欲求に加えて、性的な考えや空想も乏しくなっているか、それがどのくらい続いているかなどを確かめます。
② 勃起：硬さと、その維持
勃起障害（ED）には、勃起すること自体が難しい場合のほか、途中で維持できなくなる場合や、硬さが十分でない場合があります。
「最初から勃起しない」のか「途中で続かなくなる」のかは、診察でも分けて確認します。
DSM-5の勃起障害の診断では、こうした困難が繰り返し起きているか、およそ6か月以上続いているか、本人が苦痛を感じているかなどが重視されます。
一度うまくいかなかっただけで、病気と決めるわけではありません。
③ 射精：タイミングや射精のしやすさ
勃起はできても、なかなか射精に至らないことがあります。反対に、望むより早く射精してしまうこともあります。
DSM-5では、射精遅延や早漏も性機能不全の区分に含まれています。
射精の問題では、いつも同じように起きるのか、特定の相手や状況でだけ起きるのかの違いも大切です。
④ オーガズム：性的な快感の体験
少し意外かもしれませんが、射精とオーガズムは同じものではありません。
射精は体に起きる現象で、オーガズムは本人が感じる快感の体験です。ふつうは一緒に起きますが、いつも一致するとは限りません。
そのため、射精はできていても、以前のような満足感や快感が得られないことがあります。
「射精できるのだから問題はない」と考えていると、この悩みは見落とされてしまいます。
DSM-5には、こうした問題に加えて、薬や物質の影響による性機能不全という区分もあります。一人の人に複数の問題が重なることもあります。
つまり「性機能障害」という一つの言葉の中に、性質の違う困りごとがいくつも含まれているのです。
診察で最初から医学的な名前を使う必要はありません。「性欲はあるけれど勃起が続かない」「射精はできるけれど快感が少ない」と、経験している変化をそのまま言葉にすることが、原因を考える第一歩になります。
2. 朝は勃つのに、性行為ではうまくいかないのはなぜでしょうか
「朝はふつうに勃起するのに、パートナーとの性行為ではうまくいきません。気持ちの問題でしょうか」
こうした疑問を考えるときによく使われるのが、「心因性」と「器質性」という分け方です。
心因性は心理的な要因が関わるもの、器質性は血管や神経、ホルモンなど体の要因が関わるものを指します。
ただ、実際の性機能の問題がこの二つのどちらかにきれいに分かれるとは限りません。
DSM-5でも、勃起の問題には体の原因と心理的な原因が複雑に絡んでいることが多いとされています。
では、診察では何を手がかりに考えるのでしょうか。
一つ目は、いつから変わったのかです。
性的な活動を始めたころから困難があったのか、以前は問題なかったのに途中から変わったのかを確かめます。
DSM-5では、この違いを生来型と獲得型に分けています。
急に始まったのか、時間をかけて少しずつ変わったのかも参考になります。
一般に、体の要因による勃起の問題はゆっくり進むことが多く、強いストレスのあとに急に始まった場合には、心理的な要因が考えられます。
とはいえ、神経の損傷などで体の問題が急に起きることもあるので、始まり方だけで原因を決めることはできません。
二つ目は、場面によって違いがあるかです。
いつでも同じように勃起が難しい人もいれば、特定の相手や状況でだけ困る人もいます。
DSM-5では、前者を全般型、後者を状況型と呼んで区別しています。
ある状況では勃起できるのに別の状況では難しいなら、その違いが心理的な要因を考える手がかりになります。
反対に、どんな場面でも同じ問題が続いているなら、体の要因も含めて確かめることになります。
三つ目は、睡眠中の勃起です。
「朝に勃起していれば体には問題がない」という説明を聞いたことがあるかもしれません。
たしかに、睡眠中の勃起は原因を考える材料になります。医療機関では、夜間の勃起の状態を調べる検査が、体の原因と心理的な原因を区別するために使われることがあります。
ただし、朝起きたときに勃起していたかどうかという本人の観察と、睡眠中の勃起を調べる検査は同じものではありません。
朝の勃起があるという一つの情報だけで、「体に異常はない」「原因はストレスだ」と結論づけることはできません。
ここで、糖尿病のある男性を考えてみましょう。
糖尿病は勃起機能に影響することがある病気です。それでも、糖尿病のある人の勃起の問題が、すべて糖尿病で説明できるわけではありません。
DSM-5にも、糖尿病のある男性が心理的なストレスをきっかけに勃起の問題を経験する例が載っています。
体の要因が背景にあり、そこへ心理的な負担が加わることもあるのです。
逆の向きからも同じことが言えます。仕事や人間関係のストレスが強い時期に勃起の問題が始まったとしても、それだけで体の病気がないとは判断できません。
精神科医の尾久守侑氏は著書『器質か心因か』で、体の病気が見つからなければ心理的な原因だと考える単純な二分法の問題を論じています。
性機能を考えるときにも、この視点が役立ちます。
「心因性ですか、器質性ですか」という問いに、すぐ答えを出す必要はありません。
以前はどうだったのか、どのくらいの速さで変わったのか、相手や場面によって違うのか。そうした情報を一つずつ集めていくと、何を調べ、何を考えればよいのかが見えてきます。
そして体の要因を見落とさないためには、勃起の問題を性行為の場面だけで捉えず、体全体の健康にも目を向けることが大切です。
3. 勃起の問題から、体の病気が見つかることもあります
「最近うまくいかないのは、緊張しているせいだろう」。そう考えていると、体の変化に気づく機会を逃してしまうかもしれません。性機能の不調は、性行為の場面にとどまらず、体全体の健康を確かめる入口にもなります。
勃起には、血液の流れ、神経、ホルモンなどが関わっています。DSM-5には、勃起の問題と併存する病気として、糖尿病、脂質異常症、心血管疾患、性腺機能低下症、多発性硬化症などが挙げられています。前立腺肥大に伴う排尿の症状がある男性にも、勃起の問題がみられます。
血糖や脂質の検査は、性機能の相談とは縁遠く感じるかもしれません。けれども血糖は糖尿病の確認に、脂質は血管の健康を考える材料になります。DSM-5には、40歳以上の男性では勃起の問題が将来の冠動脈疾患の危険性を予測する手がかりになるとも書かれています。泌尿器科や内科で確かめる意味は、ここにもあります。
勃起よりも性欲の低下が目立つ場合は、ホルモンの面も検討します。必要に応じて、テストステロンや甲状腺の働きを調べることがあります。どんな検査をするかは、年齢や症状、ほかの病気などを踏まえて考えます。
紛らわしいのは、ホルモンの病気が気分にも影響することです。内分泌疾患では、性欲と意欲がそろって落ちたり、睡眠や気分まで変わったりして、うつ病に似た状態になることがあります。
「ストレスがあるから体の検査はいらない」とも、「糖尿病があるから心理的な影響はない」とも決められません。体の状態を確かめるのは心の問題を否定するためではなく、重なっている要因を見落とさないためです。
4. うつ病で性欲が落ちることも、失敗への不安が重なることもあります
「性欲がなくなったのは、薬を飲んでいるからでしょうか」。そう感じる人がいる一方で、薬を飲み始める前から変化が起きていることもあります。
うつ病そのものが、性的な関心や興奮に影響する場合があります。『Maudsley Prescribing Guidelines』には、うつ病と診断される前の時期に、性欲や性的興奮の低下を経験していた人がいることが示されています。薬を飲んでいなくても性機能は変わりうるという事実は、副作用を考えるうえでも大切です。
反対に、うつ病の治療が進んで気分の症状が軽くなると、性的な関心や満足感も戻ってくる人がいます。治療薬が性機能に影響することはありますが、薬でうつ病がよくなった結果、性機能が回復する場合もあるのです。
もう一つ見過ごされやすいのが、「次もうまくいかなかったら」という不安です。
一度勃起が続かなかったことがあると、次の機会に「また同じことが起きるのでは」と気になるかもしれません。すると、相手と過ごす時間より、自分の体の反応を確かめることに意識が向いてしまいます。精神医学の専門書でも、性機能の困難には失敗への恐れや、自分を意識しすぎる状態が結びつきやすいと指摘されています。
この不安は本人の弱さから生まれるものではなく、うまくいかなかった体験があり、それを大切に思っているからこそ次が気になる、ということもあるでしょう。
性機能の変化がパートナーとの関係に影響し、関係の悩みがまた性機能に響くこともあります。最初はうつ病による性欲の低下だったとしても、そこに不安や関係の負担が重なれば、最初の原因だけでは今の困りごとを説明しきれなくなります。
だからこそ、気分の変化、性機能の変化、薬を飲み始めた時期を、それぞれ別に確かめる視点が役立ちます。
5. 性欲が落ちたのは、うつ病のせいでしょうか。それとも薬でしょうか
薬が原因かどうかを考えるとき、まず役立つのは薬の名前より「いつ変わったか」という時間の並びです。
思い出してほしいのは、①うつ病の症状が出始めたころ、②薬を飲み始める直前、③飲み始めた後や量が変わった後、④気分がよくなってきた時期、の四つです。それぞれの時期の性欲、勃起、射精、快感を比べてみます。
比べる基準として特に大切なのは、うつ病になる前の元気な自分よりも、薬を飲み始める直前の自分です。 これは『Maudsley Prescribing Guidelines』でも重視されている考え方です。うつ病の始まりと同時に性欲が落ちていたなら、その変化をすべて薬のせいとは言えません。一方、飲み始めてから射精しにくさが新しく出てきたなら、薬との前後関係を確かめる意味があります。
気分は楽になってきたのに性機能だけが悪くなった、という経過も手がかりになります。ただし、時期が重なっただけで薬が原因だと証明されるわけではありません。うつ病の症状や体の病気、ほかに飲んでいる薬も合わせて考えます。
抗うつ薬、とくにSSRIでは、性欲の低下、勃起の問題、射精の遅れ、オーガズムに至りにくいことなどが起こる場合があります。性的な感覚や快感の変化として現れることもあります。こうした影響には、セロトニンをはじめ複数の薬理作用が関わると考えられています。
抗精神病薬でも性機能が変わることがあります。ドパミンへの作用やプロラクチンの上昇が関係しますが、ホルモンの変化だけですべてを説明できるわけではなく、ほかの受容体への作用も勃起や射精に関わります。SSRIで感情全体が鈍く感じられる問題も、性的な快感の変化とは分けて考える話題です。
副作用による変化は、性生活だけの問題にとどまりません。自信や人間関係、暮らしの満足感に響き、薬を続けようという気持ちにも関わります。医師にとっても、治療の効果と同じくらい知っておきたい情報です。
なお、SSRIやSNRIをやめた後も性機能の変化が続いたという報告があります。PSSDと呼ばれていますが、どのくらいの割合で起こるのか、なぜ続くのかはまだ十分に分かっていません。「やめればすぐ必ず戻る」とも、「ずっと戻らない」とも言い切れない問題です。
薬の影響が気になったときこそ、今の治療をどうするかを話し合う必要があります。やめるか我慢するかの二択にせず、ほかにどんな選択肢があるのかを考えていきましょう。
6. 副作用がつらいとき、薬をやめる以外にできることは？
「うつ病はよくなってきたのに、性欲が戻りません。薬をやめたほうがいいのでしょうか」
治療で気分が楽になっても、性機能の変化が続いていると、薬を飲むこと自体が負担に感じられるかもしれません。かといって、薬をやめて前のつらい状態に戻るのも心配です。
このとき、「副作用を我慢して飲み続けるか、薬をやめるか」の二択で考える必要はありません。
『Maudsley Prescribing Guidelines』では、抗うつ薬による性機能の問題に対して、原因の見直し、薬の変更、減量、経過観察などが検討されています。ただし、それぞれ向いている状況があります。
まず、薬以外の要因が重なっていないかを確かめます。
たとえば、うつ病の症状がまだ残っているなら、性欲の低下を薬だけで説明するのは難しくなります。糖尿病や血管の病気、飲酒、ほかの薬の影響も考えます。
抗うつ薬以外では、一部の降圧薬なども確認の対象です。薬を変える前に、今の困りごとを何が引き起こしているのかを改めて整理しておく意味があります。
次に、薬の種類を見直すという選択肢があります。
抗うつ薬は、どれも同じくらい性機能に影響するわけではありません。今の薬でうつ病がよくなっていても、性機能への負担が大きいなら、比較的影響の少ない薬への変更が検討されることがあります。
とはいえ、性機能への影響だけで薬を選べるわけではありません。今の薬で得られている治療効果も含めて、変える意味があるかを考えます。
薬の量を見直せる場合もあります。
抗うつ薬による性機能の副作用には、用量が関係することがあります。うつ病の症状が十分によくなっている場合などには、主治医が減量を検討することがあります。
一方、まだ症状が残っている段階では、減らすことによる影響も考えなければなりません。
副作用が軽いなら、しばらく様子をみる選択肢もあります。時間とともに軽くなる人もいますが、待てば必ずよくなるわけではありません。性生活や人間関係への負担が大きいなら、それ自体が治療を見直す理由になります。
ここで避けたいのが、性行為の予定に合わせて自分の判断で薬を抜いたり、急に減らしたりすることです。
わざと薬を休むと、離脱症状が出ることがあります。抗うつ薬を終えるときも急にやめるのではなく、薬の種類や飲んできた期間、本人の状態に合わせて減らし方を考えます。その期間も人によって違います。
性機能の副作用を伝えるのは治療への不満を申し立てることではなく、うつ病がよくなることと、暮らしの満足感を取り戻すことの両方を考えるための大切な情報です。
7. 診察では「薬を飲んでから変わりました」の一言で十分です
性機能の話を診察室で切り出すのは、簡単ではないかもしれません。
「こんなことを聞いてもいいのだろうか」「先生はうつ病を診ているのだから、性の悩みは関係ないのでは」と思う人もいるでしょう。
けれども精神科の治療では、性機能の変化は薬の副作用や病状を考えるうえで大事な情報です。
『Maudsley Prescribing Guidelines』でも、本人から言い出すのを待つだけでは性機能の問題を十分に把握できず、医師のほうから直接尋ねることに意味があるとされています。
だからといって、患者さんが最初から詳しく説明する必要はありません。
たとえば、こんな一言から始められます。
- 「最近、性欲が落ちたことが気になっています」
- 「薬を飲み始めてから、射精しにくくなった気がします」
- 「体の問題なのか薬の影響なのか、よくわからなくて相談したいです」
「性機能のことで相談があります」とだけ伝えても構いません。
医師に伝えると特に役立つのは、次の四つです。
- 何が変わったか。 性欲、勃起、射精、快感のうち、どこが気になるのかを伝えます。
- いつから変わったか。 以前からなのか最近なのか、急に変わったのか少しずつなのかを伝えます。
- 薬との時間の関係。 飲み始める前からあったのか、開始や増量の後に変わったのかを伝えます。
- 場面による違い。 いつも同じように起こるのか、相手や状況で変わるのかを伝えます。
全部を正確に思い出せなくても大丈夫です。「薬を増やしたころから気になっています」くらいでも、経過を確かめる手がかりになります。
では、相談先は精神科と泌尿器科のどちらがよいのでしょうか。
勃起そのものや体の病気が気になるなら、泌尿器科や内科が相談先になります。 血管、神経、ホルモンなどの要因を検討し、必要な検査を考えてもらえるからです。
一方、うつ病や不安と性機能の変化が重なっている場合や、精神科の薬を飲み始めてから変わった場合は、その薬を処方している精神科で相談できます。
どちらか一方だけを選ぶ必要はありません。精神科で薬や気分の経過をみながら、体の要因については別の診療科で評価を受けることにも意味があります。
受診先を探す必要があれば、必要に応じて紹介状（診療情報提供書）を作成することもできます。
診察中に言葉が出てこないときは、前もってメモを作っておくのも一つの方法です。当院では、初診前のWEB問診に簡単に書いていただいても構いません。
性機能の不調は、心の問題か体の問題かを最初に決めなくても相談できます。
「以前と何かが違う」「薬を飲んでから変わった気がする」。その一言から、体の状態、気分、薬の影響を一緒に整理していけます。
よくある質問
Q. 朝の勃起があれば、EDは心因性と考えてよいですか？
朝の勃起があるというだけで、心理的な原因だとは判断できません。医療機関で行う夜間勃起の評価と、朝の勃起を自分で観察することは別のものです。いつから始まったか、場面によって変わるか、体の病気がないかなどを合わせて考えます。
Q. うつ病になる前より性欲が落ちています。薬の副作用でしょうか？
うつ病そのもので性欲が落ちることも、抗うつ薬で変化することもあります。薬の影響を考えるときは、うつ病になる前だけでなく、薬を飲み始める直前の状態と比べることが大切です。飲み始めてからの変化や、気分の回復との関係も手がかりになります。
Q. 性機能の副作用が気になります。薬をやめずに相談できますか？
もちろん相談できます。薬の種類の変更や、症状が十分よくなっている場合の減量、経過観察などが検討されることがあります。急にやめたり自己判断で休んだりせず、今の治療効果と性機能への影響を、処方している医療機関で一緒に考えていきましょう。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- American Psychiatric Association『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』日本精神神経学会 日本語版用語監修、髙橋三郎・大野裕 監訳、医学書院、2014年。
- 尾久守侑『器質か心因か』中外医学社。
- 尾久守侑『精神症状から身体疾患を見抜く』金芳堂、2020年。
- 『Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry』Lippincott Williams & Wilkins。
- David M. Taylor, Thomas R. E. Barnes, Allan H. Young『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th Edition』Wiley-Blackwell、2021年。
- 日本臨床精神神経薬理学会専門医制度委員会 編、下田和孝・古郡規雄 責任編集『専門医のための臨床精神神経薬理学テキスト』星和書店。
- Mark Horowitz, David Taylor『The Maudsley Deprescribing Guidelines』Wiley-Blackwell、2024年。