「何年も同じ薬を飲んでいるのに、最近は朝からぼんやりしている」。そんな変化があると、ご本人も家族も「年のせいかな」と考えがちです。けれども、変わったのは薬の名前や量ではなく、薬を受け止める体のほうかもしれません。大切なのは薬をむやみに減らすことでも増やすことでもなく、今の体に合った効き方になっているかを確かめることです。
去年と同じ一錠が、今年も同じとは限りません
たとえば、夜の睡眠薬を長く使っている人が、最近は朝食のときにも眠そうにしているとします。薬の袋を見ると、銘柄も量も以前のままです。本人は「眠れているから大丈夫」と話しますが、家族の目には、立ち上がるときの足取りが前より不安定に映ります。
このとき「薬を変えていない」というだけでは、薬の影響がないとは言えません。年齢とともに、体の中で薬がたどる道筋も、薬を受け取る脳や体の反応も変わることがあるからです。
薬の効き方を考えるときは、二つの問いを分けるとわかりやすくなります。一つは「飲んだ薬が、どれくらい体に残るのか」。もう一つは「同じ濃さの薬に、体がどれくらい反応するのか」です。どちらか一方だけを見ていると、暮らしの中で起きていることを見落とします。
薬の「居場所」と「出口」が変わります
若いころと比べると、高齢者は体の水分の割合が少なく、脂肪の割合が多くなる傾向があります。そのため脂肪になじみやすい薬の一部は体の中に広く行き渡り、作用が長引くことがあります。反対に、水に溶けやすい薬では、体の水分が減るぶん血液中の濃度が高くなりやすいことがあります。同じ量を口から飲んでも、体の中での振る舞いは薬によってさまざまです。
薬を処理する肝臓にも変化が起こります。年齢とともに肝臓は小さくなり、流れる血液の量も減るため、一部の分解経路を使う薬では作用時間が延びることがあります。ただし「高齢者の肝臓は、どの薬も分解できなくなる」と考えるのは正確ではありません。肝臓の病気や血流の状態、薬がどの経路で処理されるかによって、影響は異なります。
もう一つの出口が腎臓です。腎機能は年齢とともに落ちやすく、腎臓から出ていく薬では体内に残る量が増えることがあります。ここで見逃したくないのが、血液検査のクレアチニンという値です。高齢になると筋肉量が減ってクレアチニン自体が作られにくくなるため、この数値だけでは腎機能を読み違えることがあります。そのため医療者は、eGFR（クレアチニンから計算する腎機能の目安）に加え、体重や年齢、必要に応じてシスタチンC（筋肉量の影響を受けにくい腎機能の指標）なども合わせて、薬の出口がどのくらい働いているかを判断します。
つまり、以前は無理なく処理できていた量でも、今の体では長く残ることがあります。しかも何日か飲み続けるうちに影響が目立ってくる場合もあるので、飲んだ初日の様子だけでは判断できません。
血液中の濃さが同じでも、脳の反応は変わります
薬が体に残ることと、効き目を強く感じることは別の話です。血液中の薬の濃さが同じでも、年齢による脳の反応の変化で、作用や副作用が強く出る場合があります。特にベンゾジアゼピン系などの睡眠薬・抗不安薬では、この点を考えておく必要があります。
年を重ねると、血圧などを自動で整える働きも変わります。薬の作用で血圧が下がったとき、若いころのようには持ち直せず、立ちくらみや転倒につながることがあります。腸の動きを弱める薬で便秘が問題になりやすいことも、薬の濃さだけでは説明できません。
「薬が体にたまること」と「体が薬に敏感になること」が重なると、問題はいっそう見えにくくなります。睡眠薬は眠りたい時間に働けば助けになりますが、その作用が翌朝まで続けば、着替えや朝食の時間には重荷になります。眠れたかどうかだけでなく、起きている時間をどう過ごせているかにも目を向けたいところです。
副作用は、暮らしの小さな変化として現れます
睡眠薬の影響では、翌朝の眠気、体のだるさ、力の入りにくさ、ふらつきなどが手がかりになります。薬を飲んだ後や夜中に起きたときのことを覚えていない場合もあります。特に夜中にトイレへ向かうときは、眠気と足元の不安定さが重なって転倒につながりやすい場面です。通り道を明るくしておくことも、家族にできる身近な工夫です。
抗うつ薬でも、眠気だけを見ていればよいわけではありません。三環系抗うつ薬では口の渇きや便秘、尿の出にくさがみられることがあり、立ち上がったときの血圧低下も問題になります。ミルタザピンでも立ちくらみがみられます。気分は前よりよくなったのに「どうも体が重くて動けない」というときは、症状が残っている可能性と薬の影響の両方を考えてみる余地があります。
家族が気づきにくい変化に、血液中のナトリウムが低くなる副作用もあります。多くの抗うつ薬で報告されていて、特に高齢の女性、腎機能が落ちている人、ナトリウムを下げる別の薬を使っている人などでは注意が要ります。資料では、抗うつ薬による低ナトリウムは飲み始めて30日以内に現れることが多いとされています。
そのときの様子は、「血液の異常」とすぐわかる形をとるとは限りません。だるさ、頭痛、吐き気、落ち着かなさ、混乱などとして現れることがあります。薬を始めた時期と、いつもと違う様子が出てきた時期を並べてみることには意味があります。
急に話がかみ合わなくなったり、昼と夜で様子が大きく違ったりする場合には、せん妄も考える必要があります。原因を薬だけと決めつけることはできませんが、前から飲んでいる薬でも、腎臓や肝臓の状態が変わったり、ほかの薬と組み合わさったりして、影響が強まることがあります。抗精神病薬を含めた処方全体も、必要に応じて確かめる対象です。
ここまでの話には共通点があります。本人や家族が最初に目にするのは薬の血中濃度ではなく、「歩き方が変わった」「便通が変わった」「朝の会話が違う」といった暮らしの変化だということです。では、その変化に気づいたとき、新しい薬を足す前に、いま飲んでいる薬をどう見直せばよいのでしょうか。
薬を一つ足す前に、前の薬を振り返ってみます
朝のふらつきが続き、何か手を打ちたくなったとします。便秘がつらければ便秘の薬、眠れなければ睡眠薬というように、困りごとに薬で応える場面はあります。ただ、その困りごとが、すでに飲んでいる薬の作用から来ていたとしたらどうでしょうか。
たとえば、抗うつ薬の影響で便秘になっている人に、便秘薬を新しく加える場合です。便秘への対応が必要なのは確かでも、もとの抗うつ薬の種類や量を見直せないかという問いは残ります。睡眠薬を飲んだ翌朝にふらつく人なら、ふらつきだけに手を打つ前に、睡眠薬が朝まで効いていないかを確かめる余地があります。
眠れないという訴えでも、裏に痛みなど別の症状が隠れていないかを確かめることが大切です。眠りを妨げている原因をそのままにして睡眠薬を重ねると、問題がこじれることがあります。
ある薬の副作用を別の薬で抑え、その薬で起きた新たな問題にも、また薬を足す。 この連鎖は「処方カスケード」と呼ばれます。最初の薬が必要だった理由は正しくても、途中で増えた症状を一つひとつ別の病気として扱っていくと、薬どうしの関係が見えにくくなります。
処方カスケードが厄介なのは、最初から不自然な処方が並んでいるとは限らない点です。眠れないから一剤、次の困りごとにもう一剤と積み重なっていくので、どの段階で薬の影響が混じったのかは、後から振り返らないとわからないことがあります。
だからといって、症状に応じて薬を足すことがすべて間違いというわけではありません。大切なのは「足す方法」と「もとの薬を調整する方法」を並べて検討できることです。薬を変えにくい場合もありますが、まず何が原因かを考えるという順番には意味があります。
薬が六種類なら、多すぎるのでしょうか
高齢になると、精神科のほかにもいくつかの診療科にかかることがあります。それぞれの医師が必要と考えて二、三種類ずつ出していても、合わせるとかなりの数になります。ほかの科で出ている薬を知らなければ、作用の重なりや飲み合わせを確かめにくくなります。
ここでよく耳にするのが「ポリファーマシー」という言葉です。これは単に薬の数が多いことではなく、たくさんの薬を飲むことが副作用の危険や飲み間違いなどの問題につながっている状態を指します。厚生労働省の指針では、六種類以上飲んでいると副作用が増えたというデータが紹介される一方で、六種類以上が治療に必要な人もいれば、三種類でも問題が起きる人もいるとされています。
つまり、数だけを見て「六種類だから減らしましょう」とは決められません。似た作用の薬が重なっていないか。処方された目的は今も続いているか。飲むことでどんな助けが得られ、どんな困りごとが起きているか。その中身を見て初めて、減らすべき薬と残したい薬が見えてきます。
この確認は、精神科の薬だけでは終わりません。ほかの科の処方薬、市販薬、サプリメントまで含めて見渡すことが、むしろ出発点です。薬局や医療機関ごとにばらばらになっている情報を、一度同じ机の上に並べるような作業です。
医療機関ごとに薬袋は分かれていても、ご本人の体は一つです。精神科の薬について相談しているつもりでも、ほかの科で加わった薬との関係を確かめるには、飲んでいるもの全体の姿が必要になります。
「少しずつ増やす」のは、効かせないためではありません
高齢者の薬物療法では、少ない量から始めて、反応を見ながら慎重に増やす考え方が重んじられます。薬の処理に時間がかかったり、脳が敏感に反応したりすることがあるため、最初から多めに出すと、必要な効き目と副作用の釣り合いを見極めにくくなるからです。
飲み始めの数日に問題がなくても、それで判断が終わるわけではありません。飲み続けるうちに薬が体に残り、眠気などが後から目立ってくることがあります。医師が効き目だけでなく、歩き方や昼間の過ごし方、便通などを確かめながら量を調整するのはそのためです。体重や腎機能、ほかの薬との組み合わせも、量を決める材料になります。
ただし、「少量から始める」と「少量のままにしておく」は違います。 慎重に始めても症状が十分によくならなければ、治療に必要な量を検討します。高齢者でも成人と同じくらいの量が必要な薬はあります。副作用を恐れるあまり治療が足りなくなれば、薬を使う目的そのものが果たせません。
大事なのは、年齢だけで量を一律に決めることではなく、効果が得られて暮らしも保てる量を、今の体に合わせて探していくことです。
「年だから減らす」にも落とし穴があります
長く薬を飲んできた人が高齢になったとき、処方を見直す機会を持つことには意味があります。けれども、年齢を理由に機械的に減らせばよいわけではありません。厚生労働省の指針も、数を減らすだけの対応で、治療していた病気が悪くなるおそれがあることに触れています。
うつ病を例にとると、症状が落ち着いているのは薬が役に立っているからかもしれません。海外の専門書が紹介する二つの研究では、うつ病から回復して抗うつ薬を二年間使った高齢者がその後に薬をやめると、続く二年間で約六割が再発したと報告されています。この数字だけで目の前の人の再発を予測することはできませんが、「調子がよいなら、もう要らない」とは簡単に言えないことを示しています。
減らしたりやめたりした後の不調にも、見分けたい二つの道筋があります。一つは治療していた病気が再び出てくること、もう一つは薬を減らしたことで起きる離脱症状です。精神科の薬は種類を問わず離脱が起こることがあり、めまい、不安、不眠、集中しにくさ、だるさなどが重なる場合があります。高齢者では混乱したり、場所や時間がわからなくなったりする様子が目立つこともあります。
薬を減らしてから眠れなくなったとしても、それだけでは再発とも離脱とも言い切れません。何を、いつ、どのくらい変え、その後どんな順で様子が変わったかを追う必要があります。いくつもの薬を見直すときも、一般にはまず一剤に絞り、本人が感じている不利益と効果、処方の目的を確かめながら進めるという考え方があります。
「減らしてみたい」という希望も、「今の薬を続けたい」という安心も、処方を考えるうえで大事な情報です。薬をやめたり変えたりするときは主治医と計画を立て、変えた後の様子まで一緒に確かめていきます。では、そもそも薬の影響に気づくために、本人と家族はどんな変化を手がかりにできるのでしょうか。
「年のせいかな」と思ったら、変化の順番をたどります
「最近、新聞を開かなくなりました」「昼間も椅子でうとうとしています」。家族がそう話すと、ご本人は「もう若くないから」と笑うかもしれません。けれども、その変化がいつ始まったのかを尋ねてみると、薬を増やした時期と重なっていることがあります。
注目したいのは、物忘れや元気のなさがあるかどうかだけでなく、以前の暮らしからどのくらいの速さで変わったかです。薬を飲み始めた後、量を増やした後、ほかの科で薬が加わった後。こうした節目と日々の変化を重ねてみると、診察で確かめるべきことがはっきりしてきます。
薬の名前も量も変えていない人でも、見直す意味はあります。前から使っている薬が、腎臓や肝臓の働きの変化や、ほかの薬との組み合わせによって、強く効いてしまうことがあるからです。「長年飲んでいるから関係ない」と、最初から候補から外す必要はありません。
特に、口数が減って動かなくなったときは、ただの年齢の変化として片づけたくないところです。病気の症状だけでなく、薬が効きすぎて日中の活動が抑えられている可能性もあります。急に混乱したり、時間帯によって会話の様子が大きく変わったりする場合は、せん妄と認知症の違いも手がかりになります。せん妄への対応はせん妄の治療で詳しく扱っています。
ただ、急な変化の原因を、家で薬と決めつけることはできません。呼びかけへの反応が明らかにおかしい、意識がもうろうとしているといった急変では、119番を利用してください。少しずつ気づいた変化でも、次の予約まで待ってよいか迷うときは、主治医に伝えてかまいません。
お薬手帳を、薬の「全体図」にします
ご本人と家族にできる準備は、難しい薬の知識を覚えることではありません。まずはお薬手帳を一冊にまとめ、精神科以外の処方も同じ流れで見られるようにします。科ごとに手帳が分かれていると、どの医師も自分が出した薬しか見えないまま、別の薬が重なってしまうことがあります。
次に、処方せんに載らないものも伝えます。市販のかぜ薬、漢方薬、健康食品、サプリメントなどです。量だけでなく、毎日飲むのか、具合の悪い日だけなのかも役に立つ情報です。市販薬にはいくつもの成分が入っていて、精神科の薬と作用が重なるものもあります。確かめ方は市販薬・サプリと精神科の薬の飲み合わせで詳しく紹介しています。
三つ目は、変化に日付を添えることです。「先週から変」でもかまいませんが、「薬が増えた翌週から、朝食の途中で眠るようになった」「前はなかった立ちくらみが今月から続いている」と伝えると、薬の変更と暮らしの変化を並べて考えやすくなります。受診の前に全部を思い出そうとしなくても、気づいた日に短く書き留めておけば十分です。
家族にできるのは、飲み間違いを責めることより、ご本人にとっては当たり前になっている朝のふらつきや以前との違いを、そっと言葉にすることです。一方で、ご本人にしかわからない飲み心地や、薬を続けることで得ている安心もあります。両方の話がそろって初めて、処方を見直す材料が増えます。
「何をやめるか」より先に、「何のためか」を確かめます
診察で薬の一覧を広げたら、一つずつ「今もその目的があるか」「何に役立っているか」「何に困っているか」を確かめていきます。眠気や便秘があるなら、新しい薬を足して対処する道と、原因になっていそうな薬の量や種類を見直す道があります。どちらが合うかは、治療している病気の状態とあわせて考えます。
飲む回数を減らす、薬を変える、今のまま続けて経過を見るという選択肢もあります。薬を減らす場合は、治療していた病気が戻ってくることと、離脱による不調の両方に目を配る必要があります。減薬の具体的な進め方は精神科の薬を減らすときの基本に譲りますが、自分の判断で急にやめたり量を変えたりしないことが大切です。
「薬が多い」と感じることも、「減らすのが不安」と感じることも、遠慮せず伝えてよいことです。目指したいのは薬の数を競うことではなく、必要な治療を続けながら、朝起きる、歩く、話すといった毎日の時間を守ることです。
よくある質問
Q. 高齢になったら、睡眠薬は必ず減らすべきですか？
年齢だけでは決まりません。朝の眠気やふらつきなどと、眠れないことによる困りごとの両方を見ながら、主治医と量や種類を考えます。急にやめると離脱症状が出ることもあるので、自分の判断で減らさないでください。
Q. 昔から同じ薬なのに、今になって物忘れが増えることはありますか？
あります。薬を処理する体の働きや、ほかの薬との組み合わせが変わると、以前の処方が今の体に合わなくなることがあります。いつから何が変わったかを伝えてもらい、薬以外の原因も含めて確かめます。
Q. 便秘や眠気がつらいとき、そのための薬を足すのはよくないことですか？
薬を足すことが必要な場面もあります。ただ、もとの薬が関わっているなら、その量の調整や薬の変更も選択肢になります。新しい症状を伝えるときは、今飲んでいる薬をまとめて見てもらうと話が進めやすくなります。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『専門医のための臨床精神神経薬理学テキスト』日本臨床精神神経薬理学会専門医制度委員会編、下田和孝・古郡規雄責任編集、星和書店、2021年。
- The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, Fourteenth Edition、David M. Taylor・Thomas R. E. Barnes・Allan H. Young、John Wiley & Sons、2021年。
- 『研修医・コメディカルのための精神疾患の薬物療法講義』功刀浩編著、金剛出版、2013年。
- 『せん妄診療実践マニュアル』井上真一郎、羊土社、2019年。
- 『高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）』厚生労働省、2018年。
- 『精神科治療における処方ガイドブック』「精神科治療学」編集委員会編、星和書店、2015年。
- The Maudsley Deprescribing Guidelines、Mark Horowitz・David Taylor、John Wiley & Sons、2024年。
- 『自信がもてる！せん妄診療 はじめの一歩』小川朝生、羊土社、2014年。