「食べられるようになれば治るのでしょうか」「体重が戻ったら、治療は終わりですか」。摂食障害の治療には、栄養と体の状態を回復させることと、食べ方や考え方を少しずつ変えていくことの両方が含まれます。ただし神経性やせ症（拒食症）、神経性過食症、過食性障害では、治療の重点が違います。今は食べることや治療そのものが怖くても、まずは何をする治療なのかを知るところから始めてみませんか。
体重を戻すだけでは、治療は終わりません
拒食症の治療で「体重を増やしましょう」と言われると、いちばん怖いことを求められたように感じるかもしれません。食事や体重への不安を抱えているときに数字だけを目標として示されても、気持ちが追いつかないことがあります。その怖さを置き去りにせず、体重を回復させる意味から考えてみましょう。
英国NICEの診療ガイドラインは、成人の神経性やせ症では健康的な体重に近づくことを治療の重要な目標にしています。体重が増えることはそれ自体がゴールというより、心身の状態や日々の暮らしを取り戻すための支えになります。
そこには少し意外な理由があります。低栄養が続くと、体だけでなく、考えたり感じたりする働きにも影響が及ぶことがあるのです。落ち込む、不安が強まる、同じことが頭から離れないといった変化に加えて、考える速さや短期記憶、集中力、考えを切り替える柔軟さが落ちることもあります。食事をめぐる悩みをじっくり考えようとしても、そのための力が低栄養で弱まっているかもしれないのです。
だからこそ、体の栄養状態を整えることは、心理面の治療を進める土台にもなります。一方で、検査や体重の数字が良くなっても、食べることへの恐怖や体形へのこだわりが残ることはあります。体重を戻せば気持ちの問題が自然に解決する、というわけではありません。
体を守る治療と、食事や考え方を変える治療は、どちらか一方を選ぶものではありません。安全を確保しながら体と心の両方に働きかけていくのが、治療の道筋です。
拒食症では、まず体の安全を取り戻します
神経性やせ症では、食事を十分にとれない状態が続くことで、さまざまな体の問題が起こります。食べることへの怖さの背景を理解するのも治療の一部ですが、体の状態が大きく悪化しているときは、まず栄養と身体状態を安定させることが優先されます。
「なぜ食べられないのか、原因が分かってから治療したい」と思うこともあるでしょう。ただ、体が危険な状態にあるときは、理由をすべて整理し終えるまで身体の治療を待つことはできません。栄養を取り戻す取り組みと、怖さや抵抗感を少しずつ言葉にしていく取り組みは、同じ治療の中で並行して進められます。
身体管理で確かめるのは、体重の数字だけではありません。体重がどのくらいの速さで変わっているか、今の栄養状態や水分のバランスはどうか、体に負担がかかっていないかを見ていきます。必要に応じて血液検査や心電図を使うのは、見た目や体重だけでは分からない問題を調べるためです。
特に確認したいのが、血液中の電解質です。電解質は体の働きに関わる成分で、バランスが崩れると重い身体の問題につながることがあります。低栄養そのものに加え、自分で吐く、下剤や利尿剤を使うといった行動があるときは、水分や電解質の乱れを評価する必要があります。この確認は神経性やせ症だけでなく、排出行動を伴う神経性過食症でも大切です。
たとえば体重を測ると、「増えたか、減ったか」ばかりが気になりやすいかもしれません。けれども医療者が見ているのは数字の良し悪しだけでなく、今の体を安全に保てるかどうかです。食事の量や体重だけで治療の進み具合を決めず、心身の状態を続けて確かめていきます。
栄養状態が良くなると、低栄養に伴って起きていた体の問題も改善していくと考えられています。そこから食べ方を整えたり、体重が増えることへの不安を扱ったりする治療を続けます。体の回復が先に必要な場合でも、本人が感じている怖さを後回しにしてよいという意味ではありません。
治療の途中で「食べたい気持ち」と「増えるのが怖い気持ち」が並んでいても、どちらかをすぐに消す必要はありません。体の危険を小さくしながら、気持ちにも目を向けていくことが大切です。
食べ始める時期も、体を見守ります
「食べないことが体に悪いなら、急いでたくさん食べればよいのでは」と思うかもしれません。けれども、長く低栄養が続いた体では、栄養を取り戻す過程そのものに医学的な注意が必要になることがあります。これが「再栄養症候群」と呼ばれる問題です。
仕組みを少しだけ見てみましょう。栄養が足りない状態が長く続いたあとに炭水化物をとると、体の中では糖を使うための働きが切り替わり、インスリンの分泌が促されます。その過程で、血液中のリン、カリウム、マグネシウムなどが細胞の中へ取り込まれます。もともと栄養不足で蓄えが少なくなっていると、血液中のこれらの成分が急に下がることがあります。
特にリンは、細胞がエネルギーを使う働きに関わっています。血液中のリンが大きく減ると体の組織が十分に働けなくなり、重い場合には心臓や呼吸、意識の状態にまで問題が及びます。カリウムやマグネシウムの低下に加えて、血糖が下がることもあります。
つまり、体は栄養を必要としているのに、その栄養を入れるときにも慎重さが求められます。食べ始めること自体が悪いのではなく、長い低栄養から抜け出すには不足を放置せず、同時に急な体内の変化も防ぐという二つの課題がある、ということです。
医療機関では、低栄養の程度や電解質などを評価し、血液検査で変化を確かめながら栄養の回復を進めます。入院や日中の集中的な治療を行う施設でも、栄養不足を長引かせることと再栄養症候群を起こすことの両方を防ぐ手順が重視されています。
食事を増やすのが怖い人は、ここまで読んでさらに不安になったかもしれません。ただ、この仕組みを知っておくのは食べることをためらうためではなく、回復を安全に進めるうえで医療の見守りが役に立つと分かっておくためです。頑張って一気に食べることを求められる治療ではなく、体が受け止められる形で栄養を取り戻していく治療だと考えてください。
入院は「何キロ以下」で決まるのでしょうか
「まだ動けるのに、入院が必要なのでしょうか」。拒食症で入院の話が出ると、そこまで悪くないと思いたくなることも、急に怖くなることもあるでしょう。入院を考える理由は、体重の数字だけでは見えないところにあります。
英国のNICEガイドラインは、入院するかどうかを体重やBMIの一つの境界線で決めないよう求めています。判断の材料になるのは、今の体の状態とその変化の速さ、そして外来で安全に栄養を回復させられるかどうかです。同じ体重でも、急速に減っているときと、外来で身体状態を安定して確認できるときとでは、必要な医療の場が変わります。
たとえばNICEは、週に1kgを超える体重減少や、脈拍が1分間に40回を下回る状態を、入院の必要性を考える際の例に挙げています。ただし、これらは「当てはまれば必ず入院」「当てはまらなければ大丈夫」という基準ではありません。血液検査での電解質の異常、心電図の変化、脱水や低栄養の程度、全身状態が悪くなる勢いもあわせて判断します。
外来だけでは身体状態を安定させたり、安全に栄養を戻したりできない場合には、日中の集中的な治療や入院での管理を考えます。重い脱水や電解質異常、臓器の働きが損なわれ始めている状態には緊急の医療が必要です。切迫した身体の危機が疑われるときは119番に連絡してください。体の変化について詳しくは神経性やせ症の体重以外の危険信号でも説明しています。
神経性過食症でも、嘔吐や下剤などによる重い身体合併症があれば、入院での身体管理が優先されることがあります。入院は「外来で頑張れなかった人が行く場所」ではなく、体を守り、続きの治療に取り組める状態を整えるために医療の密度を上げる選択です。
拒食症の心理療法では、何を変えていくのでしょうか
体の安全を確かめながら進める心理療法では、何をするのでしょう。「食べるのが怖い」という気持ちを話すだけなのか、それとも食べる練習をするのか。成人の神経性やせ症に対して、NICEは三つの治療を選択肢に挙げています。どれも食行動や体重の回復を見据えていますが、取り組み方には違いがあります。
CBT-ED（摂食障害に焦点を当てた認知行動療法）では、食べたものだけでなく、その前後に浮かんだ考えや気持ちも記録します。「食べたら体形が変わってしまう」という不安と行動のつながりを整理しながら、食事、栄養、体形へのこだわり、自分への評価、感情との付き合い方を扱います。診察室で考えるだけでなく、日常生活で試す課題や再発を防ぐ準備も含まれます。NICEが示す標準的な構成は最大40週間・40回で、最初の2～3週間は週2回の面接を行います。
MANTRAは、成人の神経性やせ症に向けた専門的な方法です。ワークブックを使い、本人が治療に取り組もうと思えることを大切にしながら、準備ができたところから栄養や症状、行動の変化へ進みます。病気を中心に自分を捉えていた状態から、少しずつ別の自分の姿を見つけていくことも目指します。基本は20回で、複雑な問題がある場合には面接を追加します。
SSCM（専門的支持的臨床管理）では、医療者との関係を土台に、身体状態の確認、栄養についての説明、体重の回復を継続して扱います。症状と食行動がどう結びついているかを一緒に確かめ、本人がほかに話し合いたい課題も治療に取り入れます。NICEでは、重症度に応じて週1回、20回以上が標準的な構成とされています。
三つの名前を覚えるよりも、食べ方だけでなく、食事に結びついた気持ちや考えも治療の対象にできると知っておくことが大切です。方法を選ぶときは、まず中身を聞き、自分が取り組みやすそうな形を考えるところから始めます。ご家族の関わりについては摂食障害の家族との向き合い方で詳しく扱っています。
過食症では、規則的に食べる練習から始めます
過食をやめたい人が「まず食べる量を減らそう」と考えるのは自然なことかもしれません。ところが神経性過食症の心理療法では、最初から食事を減らすことよりも、規則的に食べる形を取り戻すことが重視されます。食事を強く制限すること自体も、あとで取り組む治療課題の一つだからです。
NICEが成人の神経性過食症で検討する方法に、「支援付きセルフヘルプ」があります。教材を渡して「一人で頑張ってください」と任せるものではなく、認知行動療法にもとづく教材を使いながら、短時間の面接などで取り組みを支えます。ガイドラインでは、16週間のあいだに20分程度の支援を4～9回組み合わせる形が一例として挙げられています。
この方法が合わない、適さない、あるいは4週間取り組んでも効果がみられないときには、個人で受けるCBT-EDを検討します。NICEが示す標準的な構成は最大20週間・20回です。初めの段階では治療への理解を深めながら、食事の時間や回数に一定のリズムをつくっていきます。その後、極端な食事制限、体重や体形をめぐる不安、つらい気持ちが過食につながる場面などを整理し、終盤では変化を保つための工夫を扱います。
嘔吐や下剤の使用を伴う場合には、水分や電解質の状態も確認します。心の問題だけを扱えばよいわけではない点は、拒食症と共通しています。過食と排出行動が繰り返される仕組みについては、過食がやめられない理由で詳しく説明しています。
「食べすぎないようにする」より先に「食べるリズムを整える」が来るのは、意外に感じるかもしれません。けれども、食事の土台をつくってから、その周りにある強い不安や行動のくせを少しずつ扱っていくのが、この治療の考え方です。
過食性障害では、減量を治療の目標にしません
「過食を治したい」と伝えたら、まず体重を減らすように言われるのでしょうか。過食性障害（むちゃ食い症）の治療には、ここに大切な区別があります。英国NICEのガイドラインは、過食への心理療法では減量そのものを目標にしないとしています。
神経性過食症と違い、過食性障害では、食べた分を打ち消すための嘔吐や下剤の使用といった代償行動を伴いません。治療では体重の数字よりも、過食につながる食事や感情の流れを見ていきます。
NICEは成人に、認知行動療法の教材と医療者などの支援を組み合わせた「支援付きセルフヘルプ」を勧めています。合わない場合や適さない場合、4週間で十分な効果がない場合には、集団で行うCBT-EDを提供する流れです。集団CBT-EDが受けられない場合や希望しない場合は、個人CBT-EDを検討します。個人CBT-EDでは、食事と間食のリズム、感情、身体像の悩みを扱います。
ここで「体重が気になるから、治療と並行してダイエットも」と考えると、難しさが生まれます。減量目的の食事制限は過食を招きやすいため、治療中は控えるのが一般的です。食事のリズムを整えることは、過食に向き合うための準備です。
認知行動療法と対人関係療法（IPT）には、治療後も効果が続いたという研究があります。過食に振り回される時間を減らしていくことが、治療の中心です。
薬でできることと、薬に任せられないこと
「薬を飲めば、食べる怖さや過食はなくなりますか」。研究結果は病型によって異なります。基本は身体管理と心理社会的な治療で、薬は補助の役割です。
神経性やせ症では、抗うつ薬で体重回復や再発予防が安定して得られるという結果は確立していません。一方、成人の外来患者152人を対象にした16週間の無作為化試験では、BMIがオランザピン群で月平均0.259、偽薬群で0.095増えました。体重には差が出た一方、強迫的な考えには明確な差がありませんでした。体重に小さな利益が示された研究であって、食事への恐怖まで薬で解決できると示したわけではないのです。
神経性過食症では、SSRIなどの抗うつ薬を調べた試験があります。フルオキセチンには海外での試験・承認がありますが、日本での適応とは分けて考える必要があります。治療の中心は心理療法で、うつや不安をあわせ持つ場合には、それらへの薬物療法も検討されます。
過食性障害でも薬の研究はありますが、過食を減らす効果が示されているのは認知行動療法や構造化されたセルフヘルプです。追跡研究の総説では、認知行動療法に抗うつ薬を加えても、長期的な利益が増えるとは限りませんでした。
薬を使うときは、安全性の確認も欠かせません。低栄養や排出行動による電解質の乱れは、薬の効き方や副作用に影響します。心臓への影響が心配される薬では、心電図での確認が必要になることもあります。薬を考えるときにも、食行動と身体状態をあわせて確かめる必要があるのです。
外来から入院へ、そして日常生活へ
「最初から専門病院に行く必要があるのでしょうか」。日本の神経性やせ症の初期診療の手引きは、専門施設が限られていることを踏まえ、比較的軽症であれば一般内科や、摂食障害を専門としない精神科・心療内科が診療を担うことを想定しています。難しい身体管理や専門的な心理療法が必要なら、治療の場を変えることも考えます。
外来で安全に栄養の回復を進められるなら、通院で治療を続ける道があります。身体状態が大きく悪化している場合には、入院や日中の集中的な医療が必要です。
退院に向けては、体の安定だけでなく、低栄養で影響を受けた考える力がどこまで戻っているか、病院の外でも食事を続けられるかを確かめます。退院後の身体管理と心理療法をどこで続けるかは、入院した時点から話し合います。一定の体重に達したことだけで退院を決めないのは、その先にも治療が続くからです。
当院では心理士によるカウンセリングや専門的な心理療法プログラムは行っていません。実施している医療機関はご自身で探していただくことになりますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
回復のその先については、体重は戻ったのに、まだ苦しい。摂食障害の回復をどう測る？の記事でも扱っています。治療は体の安全を取り戻すところから始まり、食事や考え方、生活を取り戻すところまで続いていきます。
よくある質問
Q. 拒食症は、体重が戻れば治療終了ですか？ 体重の回復は、体と心を立て直すうえで重要な目標です。ただ、食事への恐怖や体形へのとらわれが残っているなら、心理療法や食行動への取り組みを続けます。入院している場合も体重だけで退院を決めず、外来で治療を続ける準備を進めます。
Q. 摂食障害は入院しないと治せませんか？ 外来で身体状態を安全に見守りながら、栄養の回復や心理療法を進められる場合もあります。一方、重い低栄養や脱水、検査の異常などがあり、外来では安定させられないときには入院での管理が必要です。入院するかどうかはBMI一つでは決めません。
Q. 過食性障害の治療中は、ダイエットをしてもよいですか？ 減量目的の食事制限は過食を招きやすいため、過食性障害の治療中は控えるのが一般的です。治療ではまず食事と間食のリズムを整え、過食につながる感情や考えを扱います。過食が減ることと体重が減ることは、分けて考えます。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- National Institute for Health and Care Excellence『Eating disorders: recognition and treatment（NG69）』NICE、2017年。
- 上島国利監修・市橋秀夫編集担当『パーソナリティ障害・摂食障害【ニューアプローチ】』メジカルビュー社。
- 日本臨床精神神経薬理学会専門医制度委員会編『専門医のための臨床精神神経薬理学テキスト』星和書店、2021年。
- 須藤信行ほか『神経性やせ症（AN）初期診療の手引き』AMED研究班、2019年。
- Evelyn Attiaほか「Olanzapine versus Placebo in Outpatient Adults with Anorexia Nervosa」『American Journal of Psychiatry』、2019年。
- Andrea E. Kassほか「Psychological Treatments for Eating Disorders」『Current Opinion in Psychiatry』、2013年。
- Phillipa Hayほか「Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders」『Australian & New Zealand Journal of Psychiatry』、2014年。