「診察ではきちんと受け答えできるのに、家では薬を自分で管理できません」。こうした食い違いは、認知症の診断や介護の必要性を考えるうえで大事な手がかりになります。医師が病気を診断するための基準と、介護保険で暮らしの状態を表す「日常生活自立度」は、似ているようで役割が違います。
「認知症か」と「どれだけ介護が要るか」は別の問いです
診断名を告げられた家族が次に知りたくなるのは、「これから誰が何を手伝えばよいのか」ではないでしょうか。ところが、診断名だけでは必要な手助けの中身はわかりません。同じ認知症という診断でも、買い物を見守れば暮らせる人と、着替えや食事のたびに介護が必要な人とでは、生活が違うからです。
医療の診断では、認知機能が以前より低下しているか、それが自立した生活にどう響いているかを確かめます。一方、介護保険の「認知症高齢者の日常生活自立度」は、実際の暮らしで見られる行動や意思疎通の難しさ、見守りや介護の必要性を整理するための物差しです。認知症の医学的な重症度と自立度のランクは、必ずしも一致しません。
大切なのは、診断と生活のどちらか一方を選ぶことではなく、両方をつなげることです。とくに40〜64歳で介護保険の認定を受ける場合は、生活機能が低下した原因が制度上の特定疾病に当たるかどうかも判定に関わるため、「病名は関係なく、困りごとだけで決まる」とは言えません。
DSM-5は「物忘れの多さ」だけを見ていません
DSM-5では、認知症を英語で major neurocognitive disorder（日本語版では「認知症（DSM-5）」）と呼び、神経認知障害群の一つとして整理しています。診断の柱は、以前の本人と比べて認知機能が明らかに低下したことと、その低下によって日常生活の自立が妨げられていることの二つです。
認知機能というと記憶力を思い浮かべがちですが、DSM-5が確かめる領域は六つあります。注意を向け続けたり切り替えたりする力、予定を組んで実行する力、学習と記憶、言葉を使う力、見たものをとらえて動作につなげる力、人との関係の中で相手の意図や状況を理解する力です。このうち一つ以上で、以前より有意に低下しているかを見ます。記憶障害が目立つことは、必須の条件ではありません。
たとえば「料理をしなくなった」と聞いても、理由は一つとは限りません。献立を思い出せないのか、段取りを組めなくなったのか、体を動かすのがつらいのかで意味が変わります。診断では、本人や普段を知る人の気づきと、できれば標準化された検査などによる客観的な評価を組み合わせます。検査の数字だけでも、本人の「困っていません」という言葉だけでも、以前からの変化を十分につかめないことがあります。
さらに、認知機能の問題がせん妄のときにだけ起きているのではないか、うつ病など別の精神疾患のほうがうまく説明できないかも確かめます。聞こえや見え方、運動機能の制限、これまでの教育歴や生活背景も、検査結果や暮らしの様子を読み解くのに関わってきます。突然の混乱と認知症の違いは、「せん妄と認知症の見分け方」の記事で詳しく扱っています。
「できるけれど大変」と「手伝いがないとできない」の境目
軽度認知障害（MCI）でも、以前より認知機能が低下していることはあります。分かれ目は、複雑な日常の用事を自立して続けられるかどうかです。
たとえば、薬を飲み忘れないよう自分で表を作り、それを見ながら管理できている人がいます。以前より時間や工夫が要っても、自分でやり遂げられているなら、軽度認知障害の状態と矛盾しません。これに対して、家族が毎回薬を仕分けたり、飲んだかを確かめたりしないと管理できなくなっていれば、自立が妨げられている可能性を考えます。家計の支払いなども、同じ視点で確かめます。
食事や着替え、排泄といった身の回りの動作を「基本的ADL」、買い物や家事、服薬・金銭管理などの複雑な活動を「手段的ADL」と呼びます。認知症では、手段的ADLのほうに先に困難が表れることがあります。身なりが整っていて会話も自然だからといって、生活がすべて自立しているとは限りません。加齢による物忘れとの違いや検査の受け方は、それぞれ「加齢による物忘れと認知症の違い」「物忘れ外来では何をする？」で整理しています。
原因が違えば、最初に見える困りごとも変わります
認知症は一つの病気の名前ではありません。DSM-5では、認知機能がどう変化したかに加えて、原因となる病気の特徴も見ていきます。
アルツハイマー病による認知症では、気づかれにくい形で始まり、ゆっくり進むという経過が重要です。学習・記憶を含めた機能低下の様子や、別の病気の影響が重なっていないかを検討します。遺伝子の証拠がない場合、学習・記憶の低下に加えて、ほかの認知領域にも低下があることが、「ほぼ確実」と判断する条件の一つになります。
血管性認知症では、脳血管の発作と認知機能の変化が時期のうえで結びついているか、注意の働きや物事を計画・実行する力の低下が目立っていないかを確かめます。病歴や診察、脳の画像などから、認知機能の問題を説明できる脳血管障害の証拠を探します。
レビー小体型認知症では、注意力や覚醒の状態に大きな波があること、具体的なものが繰り返し見える幻視、自然に現れるパーキンソン症状などが診断の手がかりになります。レム睡眠行動障害や、抗精神病薬への強い過敏性も、DSM-5が挙げる特徴です。「昨日は話が通じたのに、今日は難しい」という家族の観察にも意味があります。
前頭側頭型認知症には、行動の変化が前面に出る型と、言葉の障害が中心になる型があります。前者では、抑えが利きにくくなる、意欲や共感が乏しくなる、同じ行動を繰り返す、食行動が変わるといった特徴を組み合わせて見ます。後者では、言葉が出にくい、名前が言えない、文法や言葉の意味がつかみにくいといった変化に注目します。記憶は比較的保たれていることもあります。
これらは、一つの症状だけで病名を決めるための一覧ではありません。たとえば「毎日同じ料理を作る」という出来事も、前日の献立を覚えていないのか、ほかの献立を考えるのが難しいのか、同じ行動を繰り返しているのかで読み方が変わります。医師に伝えるときは「物忘れがひどい」の一言より、実際に何が起きたかを話すほうが、診断と生活の評価をつなぐ材料になります。
ランクⅠ〜Mが表すのは「何に困っているか」です
「認知症高齢者の日常生活自立度」の表を初めて見ると、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Mと並んでいて、病気の進み具合を順に表しているように感じるかもしれません。けれど読んでほしいのは数字そのものより、誰かが気を配っていれば暮らせるのか、介護が要るのか、専門的な医療を必要とする状態なのかという違いです。
ランクⅠは、認知症があっても、家庭内でも社会生活でもおおむね自分で日常生活を送れている状態です。症状がないという意味ではなく、暮らしの自立がおおむね保たれているということです。相談や助言を受けながら在宅で暮らすことが想定されています。
ランクⅡになると、生活に響く行動や意思疎通の難しさが出てきますが、誰かが気を配っていれば自立して過ごせる段階です。困りごとが起きる場所によって、さらに二つに分かれます。
- Ⅱaは、家庭の外で難しさが目立つ状態です。以前は迷わなかった道で迷う、買い物やお金の管理などでの失敗が増える、といった様子が例に挙げられています。
- Ⅱbは、家庭の中でも難しさが見られる状態です。薬を一人で管理できない、電話や来客にうまく応じられず留守番を任せにくい、といった様子が目安になります。
この「外」と「中」の違いは大切です。買い物で失敗しても家では一通り過ごせる人と、家にいても服薬や応対に手助けが要る人とでは、支える人の関わり方が変わってきます。
ランクⅢでは、見守るだけでは足りず、暮らしの中で介護が必要になります。判定表には、着替えや食事、排泄がうまく進まない・時間がかかる、何度も歩き回る、大声を出すといった例が並びます。主に日中に見られればⅢa、夜間が中心ならⅢbです。「夜に困るから必ずⅢb」というわけではなく、ランクⅢに当たる介護の必要性がいつ中心になるかを見ています。
ランクⅣは、生活を妨げる症状や行動、意思疎通の難しさが頻繁に見られ、常に介護を要する状態です。ⅢとⅣで症状の名前が違うとは限りません。同じ行動でも、どれだけ繰り返されるか、どれだけ目を離せないかが区分を考える手がかりになります。
表の一行をそのまま本人の姿に重ねるのは、実はそう簡単ではありません。「着替えができない」という言葉だけでは、手順がわからないのか、体を動かすのが難しいのかが見えないからです。どの場面で誰がどんな手助けをしているかまで確かめると、同じ「できない」でも中身が違うことに気づきます。判定に迷うときは、印象を数字に置き換える前に、その人の一日をたどってみることが手がかりになります。
「M」はⅣのさらに上、ではありません
ランクMは、著しい精神症状や行動上の問題、重い身体の病気などがあり、専門的な医療が必要な場合の区分です。せん妄や妄想、強い興奮などが続く状態も例に含まれます。Ⅳの後ろに置かれていますが、Mを「記憶障害がいちばん重い人」と読み替えることはできません。
主治医意見書の記入の手引きでは、意識障害が長引くなどして認知症の自立度を判断できない場合もMを選び、その事情を具体的に書くよう示されています。ランクの文字だけで本人の様子を決めつけず、なぜその判定になったのかを合わせて読むことが大切です。
「寝たきり度」と混ぜて読まないために
介護保険の書類には、もう一つ「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）」が出てきます。こちらは認知症による意思疎通などの難しさではなく、外出や移動、ベッドを離れて過ごせるか、座る・寝返るといった身体の状態を見る尺度です。
Jは、障害があってもほぼ自立して外出できる状態で、交通機関などを使えるJ1と、近所への外出が中心のJ2に分かれます。Aは、家の中ではおおむね自立していても外出には介助が要る「準寝たきり」の状態です。Bは日中もベッドで過ごすことが中心ですが、座った姿勢は保てる状態です。Cは一日をベッドの上で過ごし、食事、排泄、着替えに介助が要る状態で、自力で寝返りができるかどうかでさらに分かれます。
寝たきり度にも細かな区分があります。A1は介助を受ければ外出でき、日中は主にベッドの外で過ごす状態、A2は外出が少なく、日中も寝たり起きたりしている状態です。B1は車いすに移って食事や排泄をベッドの外で行える状態で、B2は車いすへの移乗にも介助が要ります。C1は自分で寝返りができ、C2は寝返りも自力ではできません。アルファベットを暮らしの動作に置き換えてみると、何を表す書類なのかがつかみやすくなります。
たとえば歩くのが難しい人でも、その理由が体の麻痺なのか、指示が理解できず動作につながらないのかは別々に確かめます。寝たきり度は身体面に着目して判定するので、認知症の自立度と同じランクにそろえる必要はありません。
主治医意見書は、診察と暮らしをつなぐ書類です
介護保険の要介護認定は、市町村の認定調査で集めた情報と、主治医が書く意見書などをもとに審査されます。主治医意見書には、生活機能が低下した原因の病気とその経過に加え、二つの自立度、日常の判断能力、心身の状態、介護上の特記事項などを書きます。
認定調査では74項目について心身の状況などを調べ、一次判定が出されます。介護認定審査会はそれを出発点に、調査票の特記事項や主治医の医学的な意見も読み込んで、実際に必要な介護の手間を検討します。資料から別の状況が見えてくれば、一次判定が見直されることもあります。
認定結果は、介護保険のサービスを使えるかどうかだけでなく、在宅サービスを使える上限にもつながります。そのため意見書は、診断を知らせるだけの書類ではなく、医療側が把握した生活の難しさを、支援の必要性を審査する場へ届ける役割を担っています。
また、要支援２と要介護１のどちらに当たるかを判断する場面では、状態が安定しているか、認知症があっても予防的なサービスを理解して使えるか、といった点も検討されます。認定調査と主治医意見書で自立度の評価が食い違うことも想定されていて、その場合もほかの調査項目を含めて判断します。二つの書類でランクが違えば自動的にどちらかが採用される、という単純な扱いではありません。
つまり、認知症の自立度がⅡbなら要介護○、Ⅲaなら要介護○といった対応表はありません。介護認定はランク一つを機械的に置き換える手続きではなく、複数の情報から必要な支援の程度を判断する仕組みです。だからこそ、選んだランクの理由が生活の場面と結びついていることに意味があります。
診察室で「大丈夫」と話せても、家では困っていることがあります
「薬は飲めていますか」と聞かれて「はい、大丈夫です」と答えた人が、家では家族の声かけがないと飲めていないことがあります。診察室での短いやり取りは自然で、身なりも整っています。けれど、薬を飲むまでに家族が薬を並べ、時刻を知らせ、飲んだかを確かめているなら、家での自立の度合いは返事だけでは見えてきません。
認知症の診察では、答えに詰まったときに話題を変えたり、さりげなく受け流したりする「取り繕い反応」が見られることがあります。それを「うそをついている」「認めようとしない」と責める必要はありません。人前で恥をかきたくない気持ちや周りとの関係が、この反応に影響しているという見方もあります。本人の言葉を尊重しつつ、暮らしの情報を別の角度から補うことが大切です。
家族や介護職が伝えるときは、「認知症が進んでいます」と言うより、たとえば次のような話し方が役に立ちます。
- 「飲み忘れが多い」ではなく、「薬を用意するのは娘で、飲む時刻にも毎回声をかけています」
- 「買い物ができない」ではなく、「一人で店に行けますが、支払いを間違えるので家族が同行しています」
- 「夜に落ち着かない」ではなく、「夜間に何度も起き、そのたびに家族が声をかけて部屋へ戻っています」
伝えたいのは失敗の数だけでなく、本人がどこまで自分ででき、どこから誰の支えが入り、その支えにどれだけ手間がかかっているかです。本人の前では詳しく話しにくいことは、出来事を短いメモにまとめて診察のときに見せる方法もあります。
調子のよい日だけで、一日を決めないために
「昨日は普通にできたのに、今日は難しい」という波がある人もいます。レビー小体型認知症で見られる注意や覚醒の変動に限らず、生活の困りごとを医師に伝えるときにも、いつ、どんな状態だったかは重要です。主治医意見書の手引きも、一日の中や日によって症状が変わることを念頭に、普段の様子を知る介護者の情報を参考にするよう求めています。
「いつもできません」とひとまとめにせず、「午前中は自分で着替えられる日もありますが、夕方は手順がわからなくなり声かけが要ります」のように伝えると、よいときと困るときの両方が残ります。頻度も「よくあります」より「この一週間で何日ありました」「夜に何回対応しました」と言うほうが、暮らしの姿を共有しやすくなります。ただし、特定の日数だけでランクが決まるという意味ではありません。
体の障害が重なっている場合も、同じ分け方が役立ちます。着替えられないのは、麻痺で袖に腕を通せないからでしょうか。それとも、順番がわからず止まってしまうからでしょうか。両方が重なっているなら、そのまま伝えます。転倒や入院、転居などの後で生活の動きが変わった場合も、いつから何が変わったかを添えると、認知機能以外の事情を見落としにくくなります。
自立していると軽く判定されると、誰が困るのでしょうか
本人が実際より「手助けが少なくても暮らせる」と評価されると、必要な介護の手間が審査に十分伝わらないおそれがあります。認定結果はサービスを使えるかどうかや在宅サービスの利用上限に関わるため、まず本人が必要な支援を受けにくくなる可能性があります。
本人を支える家族にとっても、日々担っている見守りや声かけが資料に表れなければ、負担を分かち合いにくくなります。介護職も、書類の上の姿と現場で必要な対応が食い違えば、支援を考えるうえで困ります。ただし、自立度のランク一つが軽いだけで必ず要介護度が下がるわけではありません。認定では、ほかの調査項目や特記事項、主治医の意見を合わせて検討するからです。
逆に、できることまで「できない」と伝えるのも望ましくありません。必要以上に手を出すと、本人が自分で暮らしに関わる機会を減らしかねないからです。目指すのは重い判定ではなく、実際に必要な助けと、残っている力の両方が見える判定です。
家族や介護職が渡せる、いちばん役に立つ情報
診察の前に、食事・着替え・排泄といった身の回りのことと、買い物・服薬・金銭管理などの複雑な用事を、一日の流れに沿って思い浮かべてみてください。「できること」「声かけでできること」「一緒に行うこと」「代わりに行っていること」に分け、困った出来事の頻度とそのときの対応を書き添えます。
すべてを細かく記録しなくても、いつもの暮らしを知る人が具体的な場面をいくつか伝えることに意味があります。診断名や検査の点数を、介護に必要な手助けへとつなぐのは、そうした小さな出来事です。薬の治療を家族で考えるときは「認知症の薬を家族はどう判断する？」、支える側の疲れについては「認知症介護で家族がつらいとき」の記事でも取り上げています。
よくある質問
Q. 認知症と診断されていなくても、生活の困りごとを伝えてよいですか？ もちろんです。診断名が決まる前でも、日常生活で起きた出来事は医師が状態をつかむための材料になります。なお、40〜64歳で介護保険の認定を受ける場合は、生活機能が低下した原因が制度上の特定疾病に当たるかという要件もあります。
Q. 受診時に本人が「何でもできます」と言ったら、家族は訂正すべきですか？ その場で言い争って訂正するより、実際にあった出来事と家族の手助けを具体的に伝えるほうが役に立ちます。「料理はしています」という本人の言葉と、「献立を決めるのは家族です」という生活の情報は、どちらも大切です。本人が話す姿と家での暮らしを合わせて評価してもらうための材料になります。
Q. ランクがⅡbなら、要介護度も決まりますか？ いいえ。ランクと要介護度は一対一で対応していません。認定調査や主治医意見書の内容をもとに、実際の介護の手間などを総合して判断します。ランクが気になるときほど、その判定の根拠になった生活の様子を確かめることが大切です。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』American Psychiatric Association著、日本精神神経学会監修、高橋三郎ほか監訳／医学書院／2014年
- 『認知症トータルケア』粟田主一・北川泰久・鳥羽研二・三村將ほか監修・編集／日本医師会（日本医師会雑誌 特別号）／2018年
- 『認知症高齢者の日常生活自立度判定基準』厚生省老人保健福祉局長通知（平成5年10月26日 老健第135号）
- 『精神科診療に必要な書式マニュアル［第四版］』臨床精神医学編集委員会編、介護保険主治医意見書の項・繁信和恵／アークメディア／2017年
- 『主治医意見書 手引き』群馬県医師会
- 『主治医意見書記入の手引き』（介護保険最新情報Vol.1003所収）厚生労働省老健局／厚生労働省／2021年
- 『日常診療に必要な認知症症候学』池田学編／新興医学出版社／2014年
- 『状態の維持・改善可能性の判定ロジック』厚生労働省