昼間は話ができていた家族が、夜になると突然「家に帰る」と言って落ち着かなくなりました。病棟で薬を使い、ようやく眠った姿を見て、ほっと胸をなで下ろします。けれど、眠れたことと、せん妄が治ったことは同じなのでしょうか。治療の中心は、混乱を静めることよりも、脳の働きを乱している体の不調を見つけて取り除いていくことにあります。
静かに眠れたら、治療は成功なのでしょうか
せん妄が起きると、夜中にベッドから立ち上がろうとしたり、点滴を気にして手を伸ばしたりすることがあります。転倒を防いで必要な治療を安全に続けることは大切ですから、興奮が収まると家族も医療者もひとまず安心します。
ただし、静かになったことと、脳の働きが回復したことは別です。 薬の作用で眠っている間は混乱した様子が見えなくなるかもしれませんが、それだけで、せん妄のもとになった問題が解決したとは判断できません。
治療で取り戻したいのは、ただ横になっている時間ではなく、本人が目を覚まし、周りに注意を向け、自分の意思を伝えられる時間です。たとえば、昨夜は話が次々に飛んでいた人が今日は短い会話を続けられるようになったことや、昼と夜の区別がつき夜の眠りが整ってきたことが、経過を見る手がかりになります。
薬を使った場合も、「何時間眠ったか」だけでなく、会話のまとまりや注意力、時間や場所の理解がどう変わったかを確かめます。おとなしくなっただけで反応が鈍い状態を、回復と取り違えないためです。
なお、回復を目指せるせん妄と、人生の最終段階で回復が難しいせん妄とでは、治療の目標が違います。後者では、本人や家族の苦痛をできるだけ和らげることが中心になります。
では、注意力や会話を取り戻すために、まず何を治すのでしょうか。
原因を探すと、一つでは済まないことがあります
せん妄の原因探しは、病名をひとつ見つければ終わるとは限りません。たとえば感染症が見つかっても、同時に水分が足りず、飲んでいる薬の影響も重なっている可能性があります。入院後の眠りにくさや、慣れない環境の負担まで加わっていることもあります。
医療者は、せん妄に関わるものを大きく三つに分けて考えます。一つ目は、高齢であることや認知症など、脳が影響を受けやすい背景です。二つ目は、感染や薬剤、体の働きの異常など、脳の働きを直接乱す原因です。三つ目は、睡眠の乱れや強制的な安静など、症状を強めたり長引かせたりする負担です。もともとの弱さはすぐに変えられなくても、今起きている問題や周りの負担には手を打てます。
高齢の方では、まず脱水・感染・薬剤が大事な手がかりになります。肺炎や尿路感染などがないか、体の水分が足りているか、薬が影響していないかを調べ、必要な検査を加えます。状況によっては、手術後の体への負担、呼吸や肝臓・腎臓の働き、血液中の電解質の異常なども調べます。
意外なのは、「ちゃんと食べているから脱水ではない」とは言えないことです。高齢になると喉の渇きに気づきにくく、食事が取れていても水分が足りない場合があります。病院で食事が出ているかどうかでは判断できないので、それまでに飲めた量や体の状態を確かめます。
薬も、直前に追加されたものだけが疑わしいわけではなく、ずっと飲んでいた睡眠薬などが今になって影響することもあります。肝臓や腎臓の働きが変わって薬の処理が遅れたり、別の薬との飲み合わせで作用が変わったりするためです。痛みを和らげるオピオイドなども確認の対象になります。
家族からすると「前から同じ薬なのに？」と不思議に思うかもしれません。けれど、薬が同じでも、それを受け止める体の状態は変わります。お薬手帳や持参薬に加えて、実際にいつ何を飲んだかという話も見直しの手がかりになります。薬の調整は、医療者が必要性と影響を評価しながら進めます。
治療も一つの方法で終わるとは限りません。感染に対応しながら脱水や電解質の異常を補正し、原因になりそうな薬を見直し、眠りを妨げる環境も整えていきます。原因を一つに決めることより、重なった問題を少しずつほどいていくことが大切です。
家族が診断をつける必要はありません。「昨日は水分をほとんど飲んでいない」「入院の前日に薬が増えた」といった具体的な変化が、医療者の原因探しを助けます。
カレンダーを置くだけでは足りません
入院すると、いつもの部屋も、時計の位置も、朝晩の過ごし方も変わります。見慣れない天井の下で目を覚ましたとき、今が何時で、どこにいるのかを知る手がかりは多くありません。せん妄の治療では、体の原因に対応するのと並行して、この「いつもと違う」を減らす工夫をします。
たとえばベッドの脇にカレンダーを置いても、置いたままでは本人が日付を見ているかどうかもわかりません。見やすい場所に置き、「今日は11日ですね」と一緒に確かめたり、今日の日付に印をつけたりして、初めて使える手がかりになります。普段使っている時計なら、なおさらなじみがあります。
眼鏡や補聴器も大切です。周りが見えにくく、話し声が聞き取りにくいままでは、病室で何が起きているのかをつかむことも難しくなります。いつもの道具を使えるようにするのは、単なる身支度の話ではありません。
一日の過ごし方にも工夫があります。日中はカーテンを開けて明るくし、体の状態に合わせて起きたり動いたりできるようにします。夜は照明や物音を抑え、眠りを邪魔する刺激を減らします。病棟では、処置の時間や機器の音、点滴の管などによる負担も見直します。身体拘束や無理な安静は、かえってせん妄を長引かせる要因になりえます。
家族の写真、使い慣れた日用品、好きな音楽も、本人が安心できる環境をつくる手がかりです。ただ、何が落ち着くかは人によって違います。静かな部屋を好む人もいれば、いつもの時計や写真がそばにあると安心する人もいます。
環境を整えるとは、決まった道具を一式そろえることではなく、その人の普段の暮らしを手がかりに、病室を少しずつ安心できる場所へ近づけることです。
「痛い」と言えないことが、治療を難しくします
夜中にベッドの上で身をよじり、落ち着かない人がいるとします。家族は「また混乱している」と感じるかもしれません。ところが本人は手術した場所が痛むのに、そのつらさをうまく言葉にできずにいる場合があります。せん妄の治療では、混乱の陰に隠れた体の苦痛を見つけることが欠かせません。
痛みを抱えたままでは夜に眠れず、寝不足や不安から混乱が強まることがあります。混乱が強まると今度は痛みを説明しにくくなり、周りも気づけないまま、つらさが残ってしまいます。本人が「痛い」と言わないからといって、痛みがないとは限りません。
探すのは手術後の傷の痛みだけではありません。息苦しさ、咳、便秘、尿の出にくさ、口の渇きなども、不快感やせん妄の悪化に関わります。本人が話せるときは短くわかりやすく尋ね、答えるのが難しければ表情や姿勢、体の動きを手がかりにします。体勢を変えるたびに顔をしかめる、同じ姿勢を避けようとするといった変化も、病棟に伝える価値があります。
痛みへの対応には難しさもあります。痛みを残せば混乱が長引く一方で、痛みを和らげるオピオイドなどの薬も、使い方によってはせん妄に関わるからです。医療者は痛みの程度と薬の影響の両方を見ながら調整します。
興奮している人を前にすると、どうしても「まず落ち着かせたい」と思うものです。それでも、落ち着かない理由は、まだ和らいでいない痛みや苦しさにあるのではないかと立ち止まることが、治療を進める手がかりになります。
せん妄の薬は、何を助けてくれるのでしょうか
「薬を使えば、せん妄は早く治りますか」。眠れない夜を見守ってきた家族なら、知りたいところだと思います。ただ、せん妄の薬については、「何が良くなったのか」を分けて考える必要があります。
治療の土台は、感染や脱水などの原因への対応と、本人が安心して過ごせる環境づくりです。2014年のLancetの総説も、まず薬に頼らない対応を基本に置いています。原因になりうる薬の見直し、痛みへの対応、眠りを妨げない工夫、家族による安心感の支えなどがその中身です。
それでも薬が必要になる場面はあります。強い興奮のために人工呼吸器や透析用の管など欠かせない治療を続けられなくなる場合や、本人が自分を傷つけるおそれがある場合、幻覚や妄想で非常に強い苦痛を感じている場合です。こうしたときには、抗精神病薬などでつらい症状を和らげることが検討されます。
ただし、興奮が減ったことと、せん妄からの回復が早まったことは同じではありません。 抗精神病薬などで落ち着くことはあっても、せん妄の期間やその後の状態まで良くなるという根拠は十分ではありません。薬で反応が乏しくなり、見かけの上だけ混乱が消えたように見える可能性もあります。
薬の研究を読むときにも、この違いが大切になります。研究の対象になった患者さんの状態がまちまちだったり、規模が小さかったりするうえ、せん妄そのものの改善ではなく、興奮がどれだけ収まったかを測った研究もあります。2021年の『Maudsley』の処方指針は、特定の薬がほかより優れていると勧められるだけの根拠はないと整理し、緩和ケアの患者さんでは抗精神病薬で症状がかえって悪化する場合があることにも触れています。
ベンゾジアゼピン系の薬については、2020年のCochraneレビューが、集中治療室の外で治療する通常のせん妄に日常的に使うことを支持していません。十分な研究がなく、効くかどうかをはっきり判断できないという結論です。このレビューはアルコールやベンゾジアゼピンの離脱によるせん妄と、集中治療室の患者さんを対象から外しているので、すべてのせん妄に同じ結論を当てはめることはできません。
薬を使った後に確かめたいのは、眠った時間だけではありません。翌日に話を追えるようになったか、周りとのやり取りが戻っているか、昼夜のリズムが整ってきたかという変化です。
家族も「眠れたようですが、昼間の意識や会話はどう変わっていますか」と尋ねてみると、治療の進み具合がつかみやすくなります。薬は興奮や苦痛を和らげる助けにはなっても、原因への治療の代わりにはなりません。
医療者は効果と望ましくない作用を繰り返し確かめ、必要な間だけ使うことを検討します。退院時に薬が残る場合は、その後いつ、どのように見直して経過を確かめるかまで計画します。
急にお酒をやめた後のせん妄は、治療が違います
ここまでの薬の話には、大切な例外があります。アルコール離脱せん妄です。
普段からたくさん飲んでいる人が入院して急にお酒を飲めなくなると、離脱によるせん妄が起こる場合があります。見た目は同じように混乱していても、脱水や感染などを背景に起きる通常のせん妄とは、薬の選び方が違います。
米国依存症医学会（ASAM）の2020年のガイドラインは、アルコール離脱せん妄にはベンゾジアゼピン系薬を第一選択としています。通常のせん妄に日常的に使う根拠が乏しい薬でも、離脱せん妄では役割が変わるのです。
この場合は、細かな変化を見逃さない看護の観察に加えて、血圧や脈拍、血液中の酸素の状態、心臓の状態などを必要な頻度で確かめます。集中治療室などでの管理が必要になることもあります。薬で軽く眠気が出る程度に鎮静することも治療の一部ですが、そのぶん全身状態の見守りが重要になります。
通常のせん妄では「眠らせることが治療のゴールではない」とお話ししましたが、離脱せん妄では鎮静そのものが治療の役割を持ちます。混乱している様子だけで治療を決められないのは、原因によって必要な対応が変わるからです。
家族から伝えてほしいのは、ふだんの飲酒量、飲む頻度、入院前はいつまで飲んでいたかという事実です。話しにくい内容かもしれませんが、責めるための情報ではなく、ほかのせん妄とは違う治療が必要かを見極めるための手がかりです。
せん妄を防ぐ方法は、一つではありません
せん妄の予防で大事なのは、特別な方法を一つ選ぶことより、脳への負担を減らし、入院中に失われやすい日常の条件を補うことです。
薬の種類や飲み合わせを点検し、水分や栄養の不足を防ぎます。夜は休める環境をつくり、日中は体調に合わせて動きます。眼鏡や補聴器、日付や予定の確認もその一部です。小さな工夫にも、それぞれ違う負担に働きかける意味があります。眼鏡を使うこと、日付を確かめること、水分を補うことは、別々の世話に見えても同じ目標につながっています。
その代表例がHospital Elder Life Program（HELP）です。時間や場所の確認、睡眠への配慮、早めの離床、水分・栄養の管理、見え方や聞こえ方の補助を組み合わせ、本人の状態に合わせて調整します。入院時からリスクを把握し、医師・看護師・薬剤師・リハビリ職などが方針を共有しておくことも予防の一部です。
効果を調べた研究もあります。1999年に発表された研究は70歳以上の入院患者852人を対象にしたもので、せん妄を発症した人の割合は、こうした介入を受けた群で9.9％、通常のケアを受けた群で15.0％でした。ただし、これは無作為化試験ではなく、条件の近い人どうしを比べた研究です。
さらに2015年に14研究をまとめたメタ解析では、薬を使わない対策を複数組み合わせた群で、せん妄発症のオッズ比が0.47、転倒のオッズ比が0.38でした。これは対照群と比べた値で、全員の発症確率がそのまま半分以下になるという意味ではありません。
これらは主に予防の研究です。 発症したせん妄が同じ割合で早く治るわけではありません。いくつもの対策を組み合わせる予防には比較的まとまった裏づけがありますが、発症後の薬が回復を早めるかどうかは根拠が限られています。
家族が持っている「昨日までの本人」という情報
病院の検査ではわからない、普段の本人との違いを伝えられるのが家族です。「いつもと違う」は曖昧な訴えに聞こえるかもしれませんが、高齢の方では体の異常が混乱として現れることがあります。家族の違和感は、診察の出発点になります。
「毎朝、新聞を読む人です」「昨日の夕方までは普通に話せていたのに、夜から話がかみ合いません」のように、普段はどうだったか、何が、いつ変わったかを伝えると原因探しに役立ちます。普段の記憶や睡眠、生活リズムも手がかりです。
お薬手帳に載っている処方薬だけでなく、市販薬やサプリメント、最近始めた薬や量を変えた薬も伝えてください。飲んだ時刻も手がかりになります。体調によって薬の作用は変わるので、以前から飲んでいる薬も省かずに伝えます。
食事や水分の量、発熱、排尿、便秘、痛みや息苦しさも大切な情報です。飲酒の量・頻度・最後に飲んだ時期は、離脱せん妄を見極める手がかりになります。
入院中に急な変化があれば、始まった時刻と様子を看護師や医師に伝えます。在宅で突然混乱した場合は体の緊急事態の前触れかもしれないので、速やかに医療機関に相談し、緊急の対応が必要なら119番に連絡してください。
治療中は「考えられる原因は何ですか」「会話や注意力は戻っていますか」「薬の見直しはいつですか」「退院に向けた目標は何ですか」と尋ねてかまいません。本人の困りごとや家族の負担も共有できます。
面会や付き添いは安心につながる可能性がありますが、家族が見張り役になる必要はありません。無理のない範囲で関わりましょう。認知症との違いや本人への接し方は、別の記事「入院中の家族が急に『別人のように』——せん妄と認知症の違い」で扱っています。
家族がせん妄を自力で治す必要はありません。普段の本人を知る人として情報を届けることが、治療を支えます。
よくある質問
Q. 薬を使って眠れるようになれば、せん妄は治ったのでしょうか？
眠って静かになったことだけでは、回復したかどうかは判断できません。起きているときの注意力、会話のまとまり、昼夜の睡眠リズムなどの変化を合わせて確かめます。
Q. せん妄で使った薬は、退院後も飲み続けるのでしょうか？
症状の変化や薬の作用を確かめ、必要がなくなれば医療者が中止を検討します。退院後も続く場合は、いつ見直し、どのように経過を確かめるかを聞いておくと安心です。薬の変更は医療者と一緒に進めます。
Q. 家族は毎日付き添わないといけませんか？
付き添いや面会が本人の安心に役立つことはありますが、無理をして毎日続ける必要はありません。普段の生活や変化を病棟に伝えることも、大切な協力です。家族自身の負担も医療者と共有できます。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『自信がもてる! せん妄診療 はじめの一歩』小川朝生、羊土社、2014年
- 『せん妄診療実践マニュアル』井上真一郎、羊土社、2019年
- 『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th Edition』David M. Taylor・Thomas R. E. Barnes・Allan H. Young、2021年
- 「Delirium in elderly people」Sharon K. Inouyeほか、Lancet、2014年
- 「Benzodiazepines for treatment of patients with delirium excluding those who are cared for in an intensive care unit」Li Yほか、Cochrane Database of Systematic Reviews、2020年
- 「The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management」American Society of Addiction Medicine、2020年
- 「Effectiveness of multi-component non-pharmacologic delirium interventions: A Meta-analysis」Tammy T. Hshiehほか、JAMA Internal Medicine、2015年
- 「A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients」Sharon K. Inouyeほか、1999年