同じつらさを話しているのに、ある医師には境界性パーソナリティ障害、別の医師には複雑性PTSDと言われたら、どちらが本当なのか迷ってしまうと思います。二つの診断は感情や人間関係の困難で重なりますが、診断のときに確かめる点は同じではありません。診断名を人柄への評価と受け取らず、今の苦しさを理解して治療を選ぶための手がかりとして読んでみましょう。
「前はBPD、今は複雑性PTSD」と言われたら
以前の診察では、「返事が少し遅れただけで嫌われたと思い、相手を責めてしまいます」と話したかもしれません。別の診察では、「過去の出来事が急によみがえり、人が近づくだけで身構えます」と話したかもしれません。どちらも本人にとって切実な困りごとですが、診察室で話題になったことは違っています。
前者からは、見捨てられることへの強い不安や、対人関係の揺れが見えてきます。後者からは、外傷体験に結びついた再体験や、脅威への警戒が見えてきます。一人の中で起きていることを、別々の入り口から聞き取っている場合があるのです。
診断は、いちばん印象に残った一場面に名前を付ける作業ではありません。いつ始まり、どんな場面で起こり、何が続いていて何が変わったのかを確かめる必要があります。症状の一部がよく似ているため、ある時点の情報だけでは見立てが定まらないこともあります。
なお、英国のNICEの指針は、BPDの人が併存する病気の治療を始める前に、BPDと併存する病気の両方の診断を、とくに危機的な状況で付いたものであれば見直すよう勧めています。「前の医師が間違っていた」「今の医師だけが正しい」と急いで決める前に、それぞれの診断が何を根拠にしていたのかを知ることが大切です。もっとも、診断の要件を実際に満たすかどうかで違いが出ることもあるので、すべてを医師の見方の違いで説明できるわけではありません。
BPDとBPOは、名前が似ていても別の言葉です
まず、名前を整理しておきましょう。
BPD（境界性パーソナリティ障害）は診断名です。DSM-5では、対人関係・自己像・感情の不安定さと強い衝動性が成人期の早い段階までに始まり、さまざまな状況で見られることが基本になります。見捨てられまいとする必死の行動、親しい相手への評価が極端に変わること、自分が何者なのかという感覚の揺れ、衝動的な行動、自傷、激しい感情の変化など、九つの項目のうち五つ以上が診断の目安です。
ここで大切なのは、幼少期の虐待や特定のトラウマ体験が、BPDの診断基準の必須項目には入っていないことです。「つらい育ち方をしたからBPD」「虐待を受けていないからBPDではない」とは判断できません。九項目の具体的な説明は、別の記事で扱います。
一方のBPO（境界性パーソナリティ構造）は、精神分析の理論で使われる言葉です。カーンバーグが整理した考え方では、自分や他人についてのイメージがどのくらいまとまっているか、心理的な防衛のあり方、現実を確かめる力といった観点から、パーソナリティの働き方を捉えます。BPOはBPDを言い換えた略語ではなく、ほかのパーソナリティ障害も含みうる、より広い概念です。
ですから、「BPOという説明を受けたから、DSM-5のBPDに当てはまる」とは限りません。同じ「境界性」という言葉が使われていても、何を記述しようとしているかが違うのです。
複雑性PTSDでは、過去の危険が「今」に入り込みます
複雑性PTSDは、WHOのICD-11に設けられた診断名です。中心にあるのは、複雑な心的外傷にさらされた後に現れるPTSDの症状です。
その一つが、過去の出来事を、いままさに起きているかのように体験し直すことです。さらに、その出来事を連想させるものを避けていないか、危険が今も迫っているような警戒が続いていないかも確認します。
複雑性PTSDには、これらに加えて「自己組織化の障害」と呼ばれる三つの困難があります。気持ちを落ち着かせたり感じたりすることの難しさ、自分を価値のない存在だと思い続けること、人と親密な関係を保ちにくいことです。
長いあいだ逃げられない状況や、繰り返された対人トラウマとの関連がよく取り上げられます。ICD-11は、逃れることが難しい長期・反復的な出来事で起こることが多いとしていますが、それを必須の条件にはしていません。
ですから、激しい怒りや強い自己否定があることだけを見て、複雑性PTSDと判断することはできません。PTSDの中核症状と、感情・自己像・対人関係の困難の両方を確かめる必要があります。
感情が揺れるだけでは、境目は見えません
二つの診断が混同されやすいのには理由があります。感情をうまく調節できない、人を信じたり近づいたりするのが難しい、自分を肯定できないといった悩みが、どちらにも現れうるからです。
たとえば、怒りを抑えられずに関係を壊してしまう人もいれば、つらさが強いときほど感情が消えたようになり、何も楽しく感じられなくなる人もいます。複雑性PTSDでいう感情調節の問題には、激しい反応だけでなく、感情の麻痺や解離も含まれます。BPDでも感情の揺れや解離が見られるため、「怒るならBPD」「感覚が鈍いなら複雑性PTSD」という仕分けは成り立ちません。
人間関係でも同じことが言えます。大切な人が離れていく怖さも、誰かに近づくことそのものへの怖さも、外からはどちらも「人とうまく関われない」姿に見えることがあります。その言葉の奥で何が起きていて、本人がどう感じているのかまで聞いて初めて、違いを考えられるのです。
二つの診断名は、つらさの強さを比べるためにあるのではありません。似ているところを認めたうえで、どこに違いが出るのかを丁寧に見ていくことが、治療の話につながっていきます。
「見捨てられる怖さ」と「また傷つく怖さ」
親しい人から返信がない夜、どんな思いが膨らむでしょうか。「もう嫌われた」「離れていかないでほしい」という不安から何度も連絡したくなる人もいれば、「近づけばまた傷つく」と感じて、自分から距離を取る人もいます。外からはどちらも人間関係の難しさに見えますが、心の中で起きていることは違います。
BPDでは、見捨てられることへの切迫した恐れや、相手を強く頼りにした直後に激しく失望するような関係の揺れが、診断を考えるうえで大事な手がかりになります。複雑性PTSDでは、過去の危険と結びついて人を信頼しにくくなり、親しくなるのを避ける姿が目立つことがあります。ただし、これは「人にしがみつけばBPD、避ければ複雑性PTSD」という決定表ではありません。
FordとCourtoisの2014年の総説は、虐待歴のある人に、見捨てられる場面や外傷を連想させる場面を描いた文章を示した実験を紹介しています。BPDの基準を満たす人では前者で、PTSDの基準を満たしBPDには当たらない人では後者で、生理的な反応がもっとも強く出たという結果です。複雑性PTSDとの直接の比較ではありませんが、「どんな場面でいちばんつらさが強まるか」を考える手がかりになります。
2014年には、Cloitreらが、幼少期の虐待歴があり、PTSDの治療研究への参加を検討された女性280人の資料を調べました。症状の組み合わせから、全体に症状が少ない群、PTSDの症状が中心の群、複雑性PTSDに近い群、BPDに近い群の四つのまとまりが見つかりました。複雑性PTSDに近い群と比べたとき、BPDに近い群を特徴づけていたのは、見捨てられないための必死の行動、不安定な自己像、激しく揺れる対人関係、衝動性の四つでした。
ただし、研究が示したのは集団で比べたときの傾向です。対象は特定の経験をした治療希望者で、使える評価項目や、症状を調べた期間にも制約がありました。四つの群に分かれたからといって、目の前の一人を四つの箱のどれかに簡単に入れられるわけではありません。
自己像が「揺れる」のか、「否定的なまま続く」のか
違いが見えてくるもう一つの場所は、自分をどう感じているかです。
BPDでいう自己像の不安定さは、相手との関係や状況によって、自分についての感覚が大きく変わる姿として考えられます。昨日は「この人となら大丈夫、自分にも価値がある」と思えていたのに、関係が揺らぐと「自分が何者か分からない」と感じてしまうような変化です。
複雑性PTSDで重視される否定的な自己概念は、揺れ幅よりも、自分を悪いもの、価値のないものと捉える感覚が続くところに特徴があります。「あの経験はもう終わったのに、自分はずっと駄目な人間だと思ってしまう」という苦しさです。どちらも自己評価にかかわりますが、評価が移り変わるのか、否定的な評価が根づいているのかという見方が役に立ちます。
もっとも、一人が両方の苦しさを抱えることもあります。先の研究でも、慢性的な空虚感は二つの群をきれいに分ける項目ではありませんでした。「虚しさがあるからBPD」とは言えず、どんな経験がどのように続いているのかを確かめる必要があります。
トラウマのせいで「性格が変わった」のでしょうか
「あの出来事の前は、こんなに不安定ではなかった」と感じる人もいるでしょう。その実感は、経過を考えるうえで大切です。ただ、今の症状と過去を一本の線で結んで、「この出来事がBPDを作った」とまで言うことはできません。
BPDの診断に、トラウマ体験は必須ではありません。ジョエル・パリスは、幼少期の逆境と成人後のBPDとの関連を認めながらも、診療を受けている人たちの過去だけを調べて、すべての人の発症理由を説明することには慎重でした。逆境への反応には、もともとの気質や脆弱性と環境との組み合わせが関わる、という見方を示しています。
では逆に、以前から感情や対人関係の揺れがあった人が、後になってPTSDを発症することもあるのでしょうか。BPDと診断された人を10年間追った研究を紹介する総説では、追跡中に新たにPTSDと診断された人がいたと報告されています。こうした順番はありえますが、それはBPDがトラウマを引き起こしたという意味でも、本人の振る舞いに原因があるという意味でもありません。
一人の中で、どちらが先だったのかははっきりしないこともあります。どちらなのかは、一人ひとりの経過を見なければ整理できません。診断された日と症状が始まった日は同じとは限らないので、「いつ言われたか」だけで原因の順番を決めないことも大切です。出来事の詳細を無理に語らなくても、その前後で何が変わったかを言葉にするところから考えていけます。
二つの診断が同時に当てはまることもあります
ここまで読むと、BPDか複雑性PTSDか、どちらかを選ばなければならないように感じるかもしれません。けれども二つは単なる言い換えではなく、両方の診断要件を満たす人もいます。
先のCloitreらの研究では、研究で用いたBPDの診断基準に当てはまった82人のうち、37人が複雑性PTSDの基準にも当てはまりました。約45％という数字は、幼少期の虐待歴がある女性を対象にしたこの研究の中での割合で、BPDの人全体に当てはめられるものではありません。当時はICD-11の複雑性PTSDが正式に採用される前で、研究では提案段階の基準が使われていました。また、統計的に分けられた「BPDに近い群」と、実際にBPDの診断要件を満たした人の集まりも、同じではありません。
重なりを確かめるときは、感情が激しいという共通点だけで二つの診断を重ねるのではなく、それぞれを見ていきます。複雑性PTSDに必要な再体験・回避・脅威の感覚があるか。BPDに特徴的な不安定さが、長い期間、幅広い場面に現れているか。両方を理解できれば、治療で扱う困りごとを一つに絞らずに考えられます。
治療は、どの困りごとから始めるのでしょうか
同じ「人とうまく付き合えない」という悩みでも、治療の入り口は変わります。BPDでは、自殺や自傷のように生活を妨げる行動を減らし、人に頼りすぎる状態を和らげ、揺らぎにくい自己の感覚を育てることが重視されます。弁証法的行動療法（DBT）は、こうした課題に取り組む心理療法の一つです。
複雑性PTSDでは、外傷後の再体験や警戒に加えて、人を避け続けること、根づいた自己否定、外傷の記憶などが治療の焦点になります。どちらの診断名が付いたかだけで、治療の順番は決まりません。 英国のNICEの指針は、BPDの人に併存するPTSDを、BPDのための構造化された治療の中で扱うよう勧めています。
過去を話すことが、最初の宿題とは限りません
トラウマの治療と聞くと、「つらかった出来事を全部話さなければ」と身構えるかもしれません。
ジュディス・ハーマンは、回復を、安全の確立、記憶や喪失への取り組み、日常とのつながりの回復という段階で考えました。ただし、実際の回復がその順番どおりに一直線に進むとは考えていません。
NICEのBPD治療指針も、心理療法を選ぶときには、本人の希望、症状による困難、治療に取り組む気持ち、周囲の支えを考えに入れるよう勧めています。
出来事を語るかどうか、いつ語るかは、安全や生活の安定を見ながら一緒に決めていけます。
症状が重なっていても、治療の道はあります
BPDに似た不安定さがあると、外傷後の症状は治療できないのでしょうか。
2020年のドイツの試験では、幼少期の虐待に関連するPTSDがあり、感情の不安定さを含むBPDの基準を三項目以上満たす女性193人を対象にしました。DBTを外傷後ストレス向けに組み立て直したDBT-PTSDと、認知処理療法（CPT）を比べたところ、どちらでもPTSD症状が改善し、中程度の差で前者が統計的に有意に上回りました。
1年のあいだに最大45回の個人面接を行う集中的な試験で、対象も限られています。一つの方法が誰にとっても最善だと証明したわけではありませんが、症状が重なっているからといって治療を諦める必要はないことが分かります。
それぞれの治療法の詳しい話は、別の記事で扱います。
診断が変わると、周りのまなざしも変わります
「BPDと言われたときは、性格を責められたように感じました。複雑性PTSDと聞いて、初めて事情を分かってもらえた気がしました」。そんな気持ちを抱く人もいるでしょう。
ハーマンは、危険の中を生き延びるための反応を、その人の本来の性格と取り違えることに警鐘を鳴らしました。だからといって、BPDという診断がすべて誤りだということにはなりません。NICEも、BPDの診断に伴う拒絶や偏見に配慮し、回復への希望を伝えるよう求めています。
家族が「BPDだから困らせようとしている」と見ることも、「トラウマのせいだから何も変えられない」と決めつけることも、本人を一つの説明に閉じ込めてしまいます。
名前が変わっても、それまでの苦しさが消えるわけではありません。何に困っていて、どう支えてほしいのかを話すために、診断名を使っていけたらと思います。
診断名について、聞き直してかまいません
次の診察で、「今回の診断の決め手は何ですか」「以前の診断も当てはまりますか」「治療では何から始めますか」と聞いてみてください。
ジョエル・パリスは、BPDという診断の意味や当てはまる項目を本人と一緒に確かめ、誤解があれば正してもらう対話を大切にしています。
診断名が変わっても、あなたが別人になったわけではありません。診断は人柄の採点ではなく、治療を選ぶための手がかりです。 今は説明を聞くだけで精いっぱいでも、そこから一緒に考えていけます。
よくある質問
Q. BPDと複雑性PTSD、どちらが本当ですか？
どちらか一方とは限らず、両方の診断要件を満たすこともあります。以前と診断名が違う理由は、診察で分かった情報やその後の経過と照らし合わせて確かめられます。
Q. 自傷したことがあればBPDですか？
自傷はBPDの診断項目の一つですが、それだけでは決まりません。複雑性PTSDでも自己破壊的な行動が見られることがあり、ほかの症状や経過と合わせて考えます。
Q. 家族にはどう伝えればよいですか？
診断名を納得してもらうことを急がず、「こういう場面がつらい」「こう接してもらえると助かる」と伝えるところから始めてもよいでしょう。診断名は責任を押し付けるための言葉ではなく、支え方を考えるための言葉です。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『新訂増補 パーソナリティ障害の精神分析的アプローチ』松木邦裕・福井敏編、金剛出版。
- 『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』American Psychiatric Association（原著2013年）。
- 「複雑性PTSDのこれまでとこれから」鈴木太・牧野拓也、『精神科治療学』35巻6号、星和書店、2020年。
- 「Distinguishing PTSD, Complex PTSD, and Borderline Personality Disorder: A latent class analysis」Marylène Cloitreほか、『European Journal of Psychotraumatology』、2014年。
- 「Complex PTSD, affect dysregulation, and borderline personality disorder」Julian D. Ford・Christine A. Courtois、『Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation』、2014年。
- 『境界性パーソナリティ障害の治療』ジョエル・パリス著・黒田章史訳、金剛出版。
- 『Trauma and Recovery』Judith Lewis Herman、Basic Books、1992年。
- 『Borderline personality disorder: recognition and management（CG78）』NICE、英国国立医療技術評価機構、2009年。
- Martin Bohusほか、DBT-PTSDとCPTの比較臨床試験、『JAMA Psychiatry』77巻、米国医師会、2020年。