「最近、物忘れが増えました」と家族が話すとき、その「物忘れ」は一つの症状とは限りません。同じ料理を続けて作る、話が途中でそれる、駐車場で車を見つけられないといった似た困りごとでも、どの働きがうまくいかないのかによって見方が変わります。
「忘れた」の一言に、別の出来事が隠れています
昨日と同じ夕食が食卓に並びました。家族は「昨日作ったことを忘れたのかな」と思いますが、本人は昨日の献立を覚えているかもしれません。別の料理を思いつきにくい、いつも同じ手順を繰り返しているといった理由でも、同じ光景になります。
「物忘れがあるか」だけを聞いても、この違いは見えません。「昨日の献立を尋ねると答えられるか」「別の献立を考えようとすると、どこで止まるか」と場面を少し細かく尋ねると、困っている働きに近づけます。
認知機能は、記憶だけではありません
認知機能とは、周囲の情報を受け取り、理解し、考え、生活のなかで使うための働きです。まずは家族が気づきやすい五つの窓から眺めてみましょう。
記憶は、出来事や知識を覚え、後で使う働きです。「さっき聞いた約束」を思い出す記憶もあれば、言葉の意味を知っていることや、身についた動作の技能に関わる記憶もあります。昔の話がすらすら出てきたり慣れた動作ができたりしても、新しい出来事を覚える力まで同じとは限りません。
注意は、必要なものに意識を向け、それを保ち、ほかの刺激との間で振り分ける働きです。テレビの音に気を取られて会話の筋を見失う、作業を始めてもすぐ中断するといった様子に表れます。返事をした直後にまた同じことをするときも、「聞く気がない」と決めつける前に注意の問題を考えてみます。
遂行機能（実行機能）は、目標を決め、段取りを考え、実際に進め、途中で誤りを直す働きです。料理なら、献立を選び、材料をそろえ、順番を考えて完成させるところまでが含まれます。一つ一つの作業はできても、組み合わせると難しくなることがあります。
言語は、言葉を理解し、伝える働きです。言いたい言葉が出てこない、説明が伝わりにくいという変化があっても、それだけで考える力全体が落ちたとは言えません。言葉の障害が中心なら、身ぶりなど言葉以外の伝え方を生かせる場合があります。
視空間認知は、物の位置や空間の関係を捉える働きです。「車をどこに停めたか忘れた」という同じ話でも、停めた出来事を覚えていない場合と、駐車場に戻ってから車の位置関係が分からない場合では、どこに問題があるのかが違います。
この五つは生活を読むための地図です。DSM-5の診断基準では「複雑性注意」「実行機能」「学習および記憶」「言語」「知覚―運動」「社会的認知」の六領域を使います。ここで挙げた視空間認知は、DSM-5の「知覚―運動」と完全に同じ範囲ではありません。
英語の似た言葉は、同じ病名ではありません
英語の診療資料を読むときは、次の対応が手がかりになります。
| 英語 | 日本語での意味・対応 |
|---|---|
| cognitive impairment | 認知機能障害。記憶以外の働きの低下も含む広い表現 |
| memory impairment | 記憶障害。情報を覚え、保ち、思い出す過程の問題 |
| mild cognitive impairment（MCI） | 軽度認知障害。記憶以外の領域が中心の型もある |
| dementia | 認知症。日常生活の自立への影響も含めて判断する |
| neurocognitive disorder（NCD） | 神経認知障害。DSM-5で用いる診断上のまとまり |
日本精神神経学会の用語整理では、DSM-5の mild neurocognitive disorder は「軽度認知障害（DSM-5）」、major neurocognitive disorder は「認知症（DSM-5）」に対応します。ただし、NCD全体をそのまま「認知症」と読み替えることはできません。米国国立医学図書館の医学文献索引でも、認知機能の低下を表す言葉と記憶の障害を表す言葉は別に整理されています。
覚えられないのか、そもそも聞き取れていないのか
「伝えたはずなのに覚えていない」という場面には、少なくとも三つの道筋があります。話を聞くときに注意が向かず情報が十分に入らなかった場合、いったん入った情報を保つのが難しかった場合、覚えている情報を必要なときに取り出せなかった場合です。
たとえば、テレビを見ながら聞いた予定を後で答えられなくても、そのことだけで記憶を保存する力が落ちたとは分かりません。直後には繰り返せるのに、時間をおくと出てこない場合もあります。検査では直後の再生と時間をおいた再生などを見比べ、注意や言語の影響も考えます。
「ちゃんと聞いて」「何度も言ったでしょう」と言いたくなるときこそ、入口・保存・取り出しのどこで困っているのかを考える余地があります。記憶障害は認知機能障害の一部ですが、家族が「忘れた」と呼んでいることのすべてが記憶障害とは限りません。
認知機能の低下は、認知症だけで起こるものではありません
「認知機能障害があります」と言われた家族が、真っ先に認知症を思い浮かべるのは無理もありません。けれども認知機能障害は記憶や注意などの働きが低下していることを指す広い表現で、それだけで原因や病名が決まるわけではありません。
うつ病でも、注意が続かない、物事の段取りを組みにくい、覚えたことを取り出しにくいといった困難が現れます。研究をまとめた報告では、うつ病のある人に注意・記憶・遂行機能の低下がみられ、気分の症状が落ち着いた後にも注意や遂行機能の低下が残る例が示されています。「気分がよくなったのだから、以前と同じようにできるはず」と急かさず、生活で何が難しいのかを見ることが大切です。
統合失調症でも、認知機能は重要な視点です。認知機能検査を用いた研究では、その成績と精神症状の種類・強さとの関係は小さい一方で、就労しているかどうかとの関連がみられました。幻覚や妄想がどれほど目立つかだけでは、仕事や暮らしで生じる認知の困りごとを十分に説明できません。統合失調症の認知機能については別の記事で詳しく扱っています。
また、昨日まで話が通じていた人が急にぼんやりし、話題を追えなくなった場合には、せん妄という別の病態も考えます。せん妄は、発熱や脱水などの体への負担や環境の負荷が重なって、急に注意を保つことが難しくなる状態です。ゆっくり進む変化と急な変化は、見た目が似ていても、同じ「物忘れ」として一緒にしないほうがよいものです。急な変化があれば、先延ばしにせず医療機関に状況を伝えてください。
薬の影響も見落とせません。薬によっては、抗コリン作用という働きが重なることで認知機能への負担が大きくなります。薬を複数使っているときには、一つ一つの薬だけでなく重なりにも目を向けます。「年齢のせい」と決める前に、使っている薬も含めて振り返ってみましょう。薬を自己判断で中止するのではなく、処方内容を確認しながら考えていく問題です。
頭をけがした後や脳卒中の後には、「高次脳機能障害」と呼ばれる認知の障害が生じることもあります。記憶・注意・遂行機能に加え、社会的な場面での行動の変化も含む考え方です。ただし、脳の損傷に伴う高次脳機能障害という言葉と、原因を限定しない認知機能障害という言葉は、範囲が同じではありません。
こうして並べると、「認知機能障害」は結論ではなく、詳しく確かめるための出発点だと分かります。「物忘れがないのに認知機能障害と言われた」という場合には、注意や段取りなど、記憶以外の働きが問題になっているのかもしれません。以前との変化、変化が始まった時期、どんな場面で困るのかをそれぞれ聞くことで、原因の見方も変わってきます。
MCIと認知症を分けるのは、「何点か」より暮らしの自立です
ここで、軽度認知障害（MCI）と認知症の違いを整理しましょう。MCIは「少し物忘れがある人」の言い換えではありません。記憶以外の注意や遂行機能などが低下する、非健忘型のMCIもあります。大切なのは、以前の自分と比べて認知の働きが落ちたことと、その変化が毎日の生活にどこまで影響しているかです。
たとえば、請求書の支払いに以前より時間がかかるようになった人を考えてみましょう。ある人は忘れないよう確認表を作り、何度も見直しながらも、自分で支払いを済ませられています。別の人は同じ作業を一人で終えることが難しくなり、家族が手続きを助けています。表面上はどちらも「支払いが苦手になった」ですが、生活の自立という点では違う状態です。
DSM-5の軽度認知障害（mild NCD）では、以前より努力や工夫、補助的な方法が必要でも、日々の活動を自分で行う力は保たれていると考えます。一方、認知症（major NCD）では、請求書の支払いや服薬管理など、複雑な日常の活動で援助が必要になることが判断材料です。「自立している」とは、「苦労せず何でもできる」という意味ではありません。
ただし、支払いを一度間違えた、家族に一度手伝ってもらったという一場面だけで診断が決まるわけではありません。DSM-5は、本人やよく知る人などが気づいた以前からの変化と、検査などで確かめられた低下の両方を重視します。せん妄のときだけ生じる問題や、うつ病・統合失調症などでよりよく説明できる問題も区別します。
検査の点数だけでも判断はできません。もともと得意だったことが大きく落ちても、点数は基準内に収まるかもしれません。逆に、ある時点で点数が低くても、以前からの力やその日の状態を確かめなければ、病気による低下とは言い切れません。本人と家族が話す生活の変化は、検査の数字と並ぶ大切な情報です。
そして、MCIは必ず認知症に進むという意味でもありません。経過のなかで正常の判定に戻る人も報告されています。研究によって進展や診断変更の割合には大きな幅があり、MCIという名前だけから一人の将来を決めることはできません。「何の病気か」という問いと同じくらい、「今、どこは自分でできて、どこに工夫や助けが要るか」を確かめることにも意味があります。
検査で見えるものと、検査だけでは見えないもの
検査は点数をつけるだけでなく、どの働きが難しくなったのかを生活の様子と照らし合わせる手がかりになります。
MMSEや改訂長谷川式認知症スケール（HDS-R）は、認知機能を大まかに確かめるスクリーニング検査です。MoCAには記憶に加えて注意や遂行機能、視空間認知などの課題があり、MCIのスクリーニングにも使われます。
詳しく調べるときには、WMS-Rのように言葉や視覚情報の記憶、注意、時間をおいた再生を分けてみる検査があります。リバーミード行動記憶検査（RBMT）は、約束や道順など生活に近い課題を扱います。
言葉の理解や発話に困難があれば、言葉で答える検査で低得点になる場合があります。「質問に答えられない」と「考える力全体が低下している」は同じではないので、課題が何を求めているかまで見て解釈します。
CTやMRIは脳の形を調べ、認知機能の低下に関わる病気などの原因を探る材料になります。脳血流や脳の機能をみる画像検査とは役割が異なります。画像だけで日常の段取りの難しさや、MCIと認知症の境界が分かるわけではありません。
「昔から不得意だったこと」と「以前はできたのに難しくなったこと」を分けたうえで、本人がしている工夫も伝える価値があります。当院では認知機能検査は行っていません。検査を希望する場合は実施医療機関をご自身でお探しいただきますが、紹介状（診療情報提供書）は必要に応じて作成します。
「認知症だから」で会話を終わらせないために
最初の夕食の場面に戻りましょう。同じ献立が続いても、昨日の料理を思い出せないのか、別の献立を考えるところで止まるのかで、手伝い方は変わります。前者なら思い出すためのメモが手がかりになり、後者なら献立を選ぶ作業を小さく分ける工夫が考えられます。
話が途中で飛ぶときも、「人の話を聞かない」と叱る前に、周囲の音に注意が移っていないかを見てみます。言葉が出にくいなら、身ぶりなど別の伝え方が残っているかを探せます。駐車場で迷う場合も、位置関係が捉えにくいのか、駐車した出来事自体を覚えていないのかで、見方が違ってきます。
家族がこの地図を持つのは、診断をつけるためではなく、一つの場面で「注意障害だ」と決めず、ほかの場面でも似た変化があるか、本人はどう感じているかを聞くためです。できていることも大切な情報になります。
「認知症」という病名を隠そうという話でもありません。「何度言っても忘れる人」と見るより、「聞いた直後は覚えていても、後で思い出すのが難しい人」と具体的に伝えるほうが、必要な手助けを話し合いやすくなるということです。
病名を知ることと並んで、どの働きが、どの場面で、以前とどう変わったかという問いを持ち続けることが、本人を責めずに暮らしを支える入口になります。
よくある質問
Q. 物忘れが目立たなくても、認知機能障害やMCIと言われますか？
はい。認知機能障害には注意や遂行機能の低下も含まれ、MCIにも記憶以外が中心の型があります。以前より難しくなったことを具体的に確かめます。
Q. 検査の点数が低ければ、認知症ですか？
点数だけでは決まりません。元の能力からの変化、生活の自立、注意や言語の影響もみます。MCIとの区別では、日常の活動にどの程度援助が要るかが重要です。
Q. 本人には「認知症」と言わず、困りごとだけを説明すべきですか？
病名を避けること自体が目的ではありません。診断名に加えて「予定は覚えられるけれど、作業の順番を組むのは難しい」と伝えれば、できることと助けが要ることを具体的に話せます。本人の受け止め方も確かめながら言葉を選びます。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『日常診療に必要な認知症症候学』池田学編、新興医学出版社、2014年。
- 『日本精神神経学会認知症診療医テキスト』日本精神神経学会認知症委員会編、新興医学出版社、2019年。
- 『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』American Psychiatric Association、髙橋三郎・大野裕監訳、医学書院、2014年。
- 『自信がもてる！せん妄診療 はじめの一歩』小川朝生、羊土社、2014年。
- 『科学的認知症診療 5Lessons』小田陽彦、シーニュ、2018年。
- 『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry』第14版、D. M. Taylorほか、Wiley-Blackwell、2021年。
- Rock P. L.ほか「Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis」『Psychological Medicine』、2014年。
- August S. M.ほか「The MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB): Clinical and Cognitive Correlates」『Schizophrenia Research』、2012年。
- 米国国立医学図書館「Cognitive Dysfunction」「Memory Disorders」『MeSH Browser』。
- Merck Manual Professional「Amnesias」。