「うつ状態なのだから、抗うつ薬で気分を上げればよいのでは」と思うかもしれません。けれど双極性障害のうつ状態では、目の前の落ち込みを和らげるだけでなく、その後に躁・軽躁へ振れることや再発まで考えて治療を選びます。薬を飲んでもよくならないときも、すぐに薬を増やすのが正解とは限りません。治療の考え方から、効果を待つ期間、次の選択肢まで順にたどっていきます。
いまは「うつ」なのに、なぜ治療が違うのでしょうか
朝から体が重く、何をする気にもなれません。仕事や家事が手につかず、以前は楽しめていたことにも興味が湧かなくなります。そんな日が続けば、「前のように元気になりたい」と思うのは自然なことです。
ただ双極性障害では、どの時期の自分を「元気だった自分」と思い描いているかが、治療の大切な手がかりになります。
たとえば以前、睡眠が短くても平気で、次々と仕事を引き受け、夜遅くまで動けた時期があったとします。本人には充実した毎日でも、振り返ると軽躁状態だった可能性があります。その頃の活動量を回復の目標にすると、目指す水準が高すぎるかもしれません。
単極性のうつ病と双極性障害のうつ状態は、落ち込んでいるときの症状が似ていても、治療の考え方が異なります。双極性障害には、うつ状態だけでなく躁・軽躁状態への変化があります。しかも双極Ⅰ型でもⅡ型でも、うつ状態で過ごす期間は大きな負担になります。Ⅱ型では、軽躁状態よりうつ状態の期間がはるかに長かったという長期観察研究もあります。
そのため治療では、二つの時間を考えます。一つは、いま続いているうつ状態を改善するための時間です。もう一つは、回復した後も躁・軽躁やうつの再発を防ぎながら暮らしていく時間です。いまの症状によく効くことと、長く安定して過ごせることの両方が、薬を選ぶ理由になります。診察で、過去に気分が高まった時期や活動量が増えた時期を尋ねるのもそのためです。
目指したいのは、一番活動的だった頃の自分へ急いで戻ることより、無理を重ねずに過ごせる、安定した自分を取り戻すことです。
うつなのに、抗うつ薬をすぐに使わないのはなぜ？
「こんなにつらいのに、どうして抗うつ薬を出してもらえないのでしょうか」。双極性障害のうつ状態では、もっともな疑問です。
抗うつ薬は、単極性うつ病の治療では中心的な役割を担います。けれど双極性障害のうつ状態には、同じ考え方では使えません。抗うつ薬を足して得られる改善と、気分の波を不安定にする可能性を、あわせて考える必要があるからです。
『日本うつ病学会診療ガイドライン 双極症2023』は、気分安定薬や第2世代抗精神病薬に抗うつ薬を追加する治療について、行わないことを弱く推奨しています。
興味深いのは、抗うつ薬に効果がまったくなかったわけではない点です。研究をまとめると、抗うつ薬を追加した人では、短期間のうつ症状の評価点数がより改善していました。ところが、症状が十分に改善して寛解に至った人の割合を比べると、はっきりした差は認められませんでした。症状の点数がいくらかよくなることと、うつ状態から十分に回復することは、同じではないのです。
もう一つの問題が躁転です。抗うつ薬を使っている間に、落ち込みから躁・軽躁状態へ気分が切り替わることがあります。ただし、抗うつ薬を使えば必ず躁転するという意味ではありません。
前述のガイドラインが検討した研究では、治療を要する躁転・軽躁転の割合に明確な差は認められませんでした。一方、別のメタ解析では、急性期には躁転率に差がみられなかったものの、観察期間を52週間まで延ばすと、抗うつ薬を追加した群で躁転が多く報告されました。対象や観察期間によって結果は異なりますが、短期の改善だけでは長期の安全性を判断できないことがわかります。
特に気をつけたいのは、落ち込んでいるのに気持ちが妙に高ぶり、落ち着かない状態です。うつ状態に躁的な特徴が混ざっている場合、日本のガイドラインは抗うつ薬を避けることを提案しています。過去に抗うつ薬で躁転したことがある場合や、躁とうつが頻繁に入れ替わる急速交代型でも、慎重な判断が要ります。
もっとも、抗うつ薬が一律に禁じられているわけではなく、以前の治療でよく反応した場合などには、気分安定薬などと組み合わせて使うことを検討する余地があります。その場合も、気分の高まりや活動量の変化、焦燥感などを確かめながら経過をみます。
躁転と薬による賦活の違いは、「抗うつ薬による躁転と賦活症候群」で詳しく扱っています。
抗うつ薬を慎重に使うのは、うつ状態のつらさを軽く見ているからではなく、いまの苦しさを和らげることとその先の安定を守ることの両方を大切にしたいからです。
双極性障害のうつ状態には、どんな薬を使うのでしょうか
抗うつ薬を中心にしないなら、何でうつ状態を治療するのでしょうか。主な選択肢は、第2世代抗精神病薬と気分安定薬です。
「抗精神病薬」という名前から、うつ状態に使うのを不思議に思うかもしれません。けれどこの系統には、双極性障害のうつ症状への効果が確かめられている薬があります。
2023年の日本うつ病学会ガイドラインでは、第2世代抗精神病薬のうちクエチアピン、ルラシドン、オランザピンが標準的な治療に挙げられています。国内では、クエチアピンの徐放製剤、ルラシドン、オランザピンが、双極性障害のうつ症状の改善について承認されています。クエチアピンは、普通錠と徐放錠で承認されている効能が異なります。
それぞれの薬には特徴があります。クエチアピンは、いまのうつ状態への効果に加えて、躁とうつの再発予防についても研究されています。ルラシドンは、単剤で使った研究と気分安定薬に追加した研究の両方で効果が報告されていますが、ほかの薬より常に優れているという結果ではありません。オランザピンも、双極性障害のうつ状態に対する治療選択肢の一つです。
一方、気分安定薬ではリチウムとラモトリギンが挙げられます。ここで分けて考えたいのが、ガイドラインで治療選択肢として推奨されていることと、国内でその症状への使用が承認されていることです。リチウムとラモトリギンはガイドラインに挙げられていますが、国内では双極性障害の急性期のうつ症状を改善する効能では承認されていません。ラモトリギンには、双極性障害の気分エピソードの再発・再燃を抑える効能が承認されています。
ラモトリギンには、もう一つ大事な特徴があります。皮疹のリスクを考えて少しずつ増量する必要があるため、効果を確かめるまでに時間がかかります。飲み始めて間もない時期に効果が乏しくても、それだけで合わないとは判断できません。
薬の比較研究では有効性の順位が示されることもありますが、それをそのまま薬の優劣とみなすことはできません。研究に参加した人が双極Ⅰ型かⅡ型か、比べた人数は十分か、結果にどの程度の不確かさがあるかで、読み方が変わるからです。実際の薬選びでは、これまでに使った薬の効果や副作用、増量の進め方、今後の再発予防、本人の希望も考え合わせます。
薬全体の役割は、「双極性障害の薬はリチウムだけではない」でも整理しています。
大切なのは、気分をもっとも強く上げる薬を探すことより、いまのうつを改善しながら、その後の気分の波も安定させられる治療を考えていくことです。
「薬が効かない」と判断するには、何週間必要？
「飲み始めて2週間になるのに、朝のつらさが変わりません」。薬を続けている側からすれば、2週間は決して短くありません。毎日を何とかやり過ごしながら、効果が見えない時間を待つのは苦しいものです。
ここで確かめたいのは、カレンダーの上で何日たったかだけではありません。薬を飲み始めた日と、効果を評価できる量に達した日は違うからです。
双極性障害のうつ状態に使う薬は、初めから十分な量で使えるとは限りません。副作用を確かめながら増やしていく過程があり、途中の量で過ごした期間まで含めて「もう2週間」と数えると、判断を急ぎすぎることがあります。
『日本うつ病学会診療ガイドライン 双極症2023』では、十分な量に達してから4週間以上使い、そのうえで効果を判断する考え方が示されています。一方で、十分な治療用量になってから2週間たっても一定の改善がなければ、治療内容を見直してよいとも述べています。
「2週間で見直す」と「4週間以上で判定する」は、矛盾しません。2週間は、このまま進めるか、何か見落としていないかを考える節目です。4週間以上は、十分な量での効果を見極めるための期間です。2週目に変化が乏しくても、その場で必ず薬を替えるという意味ではありません。
ラモトリギンには、また別の時間の流れがあります。皮疹のリスクを考えてゆっくり増やす薬なので、ほかの薬と同じ「十分量から2週間」という物差しはそのまま当てはめません。増量を急ぐと皮疹の問題にも関わるため、早く効果を知りたくても手順は飛ばせません。
診察では「いつから飲んだか」に加えて、いつどの量に変わったかを振り返ると、話を進めやすくなります。気分の変化だけでなく、眠り方や日中の過ごし方、副作用も一緒に伝えてみてください。
効果を待つことは、何もせずに我慢することではなく、まだ評価に必要な時間なのか、途中で治療を点検する時期なのかを見分けながら進めていくことです。
効かないとき、次の一手は「薬を増やす」とは限りません
落ち込みが続けば、「いまの薬では足りないのでは」「もう1種類足せば変わるのでは」と考えたくなります。その気持ちを手がかりに、次の診察で治療を見直すのは大切なことです。ただ、最初の問いを「何を追加するか」にしてしまうと、確かめ損ねることが出てきます。
まず振り返りたいのは四つです。以前の薬で何がよくなったか。どんな副作用で困ったか。いまの薬が効果を評価できる量に達しているか。そして、実際にどう飲めているかです。
過去にあまり効かなかった薬や、続けにくい副作用があった薬をもう一度選ぶ前には、その経過を知っておく必要があります。増量の途中なら、薬が十分に働いていないという結論はまだ出せないかもしれません。薬によっては、血中濃度を測って使い方を確かめることもあります。
飲み忘れは、責められそうで言い出しにくい人もいるでしょう。それでも、ここは診察に役立つ情報です。精神科の薬の中には、飲み忘れや服用時刻のずれで、めまい、不眠、気分の変化といった離脱症状が出るものがあります。そうした変化が、元の病気の悪化や薬への反応の乏しさに見えることもあります。すべての薬で同じように起こるわけではありませんが、「毎日決まったように飲めていたか」は、治療を考え直すときの大事な材料です。
もう一つ、いつ起きたうつ状態なのかも次の一手を変えます。治療を始める前からうつ状態だったのか。それとも、再発予防の薬を続けて落ち着いていたところに、うつ状態が現れたのか。後者なら、これまでの薬が何を防いできたか、うつの予防をさらにどう考えるかも含めて、切り替えや併用を検討します。
日本のガイドラインは、第2世代抗精神病薬と気分安定薬の併用、または気分安定薬同士の併用を弱く推奨しています。単剤と比べて、うつ症状の改善や寛解する人の割合に利点がみられた一方で、副作用などの有害事象は増えていました。しかもこの判断の根拠になった試験は、気分安定薬だけでは寛解しなかった人を対象にしています。「併用は有効な選択肢になり得る」という話を、「最初から薬は多いほどよい」と読むことはできません。
薬を増やすのか、切り替えるのか、いまの治療をもう少し評価するのか。どれを選ぶにしても、薬の数を決める前に、これまでの治療の中身を確かめることが出発点になります。
うつが長引くなら、診断も見直したほうがいい？
いくつかの薬を試しても落ち込みが続くと、「本当に双極性障害なのだろうか」「診断が違うから治らないのでは」と考えるかもしれません。
診断を改めて確かめることには意味があります。ただ、長引いているという事実だけで、診断が間違っているとは決められません。治療の期間や服薬の状況など、別の理由が関わっていることもあるからです。
まず、いまのうつ状態だけでなく、これまでの時間を振り返ってみます。「人生で一番調子がよかった頃」はいつでしょうか。そのとき、ただ気分が明るかっただけでなく、仕事や趣味に使う時間が急に増えたり、あまり眠らなくても動けたりしませんでしたか。
軽躁状態を経験した人が、その時期を病気だと感じていないことがあります。元気だった頃を具体的に尋ねるのは、当時の活動量や睡眠の変化に、いまの治療を考える手がかりがあるからです。
反対に、いまの落ち込みの中にも確かめたいことがあります。気分は沈んでいるのに焦りが強く、活動性や気分の高まりといった躁的な特徴が混ざっていないでしょうか。混合性の特徴があれば、薬の選び方も変わってきます。
さらに、甲状腺機能の低下や精神作用物質の使用、服薬の状況も点検します。「薬が合わない」という一つの説明にまとめてしまう前に、こうした要素を分けて確かめます。
過去のことを言葉だけで説明しにくければ、「ライフチャート」が役立ちます。横に時間、縦に気分をとり、上がった時期と落ち込んだ時期を線で結んだ図です。そこに睡眠や服薬の変化も書き込むと、診察で経過を共有しやすくなります。
次の診察に持っていくメモは、長い文章でなくて構いません。「以前とても活動的だった時期」「最近の睡眠」「薬を始めた日と量の変化」「飲み忘れ」「生活で大きく変わったこと」の五つを短く並べるだけでも、話の糸口になります。
うつが長引いているときの見直しは、治療が振り出しに戻ることではなく、これまでの経過を生かして、次に何を変え、何を大切に続けるかを選び直す作業です。
気分を無理に上げるより、朝の時刻をそろえる理由
「今日は前向きに過ごそう」と決めても、気分は思いどおりに動いてくれません。うつ状態の最中なら、なおさらです。そんなときは、気持ちを直接変えようとするのとは別に、生活の時刻から気分の波を支える方法があります。
私たちの毎日には、起きる、食べる、仕事を始める、人と会うといった、だいたいの時刻があります。こうした日課を「社会リズム」と呼び、睡眠や体内時計の働きに関わっていると考えられています。
たとえば、朝になると散歩を待っている犬や、一緒に朝食をとる家族です。誰かが気分を治してくれるわけではありませんが、自分の気分とは別に、毎日を一定の時刻へ戻してくれる手がかりになります。
仕事の予定もその一つですが、うつ状態で休職すると、それまで時刻を決めていた予定がなくなるかもしれません。そんなときは、朝食や起きる時刻など、負担の少ない目印を一つ残すことから考えられます。
双極性障害では、徹夜や睡眠時間を削ることが躁状態のきっかけになると知られています。調子を取り戻そうと夜中まで作業したり、休日に予定を詰め込んだりするのは気をつけたいところです。
ここは誤解してほしくない点ですが、起きる時刻をそろえることが、急性期のうつ状態に薬よりよく効くと証明されたわけではありません。 規則正しい日課の根拠は、主に躁とうつの再発予防にあります。治療の代わりに生活を完璧に管理しよう、という話でもありません。
うまく起きられない日があっても、「失敗した」と数える必要はありません。眠った時刻、起きた時刻、気分、日中の出来事を短く書き留めておくと、生活と気分の波の関係を振り返れます。「あの日は楽しくて夜更かしした」「あの週は食事が不規則だった」といった発見も、治療に役立つ情報です。
好きなことまで我慢する必要はありません。楽しみを続けるためにも、やりすぎや睡眠不足を避けることが大切です。
日々の工夫は「双極性障害のうつ状態での過ごし方」、専門的な治療は「社会リズム療法」で紹介しています。気分を無理に上向かせようとするより、波が大きくなりにくい土台を少しずつ整えていきましょう。
家族に頼みたいのは、励ましよりも小さな協力です
「少し出かけたら気分転換になるよ」。大切な人に元気になってほしくて、家族がそう声をかけることがあります。
けれどうつ状態の最中は、誘いに応えるだけでも負担になることがあります。楽しめないことに本人が申し訳なさを感じる場合もあり、この時期は励ましより、休息を妨げない関わりが助けになります。
そこで、「元気になったら何をする？」と予定を決める前に、「今日は何を手伝ってもらえると楽？」と家族に尋ねてもらうのはどうでしょうか。食事の時刻を一緒に整える、予定を減らす、静かに休める時間をつくるといった小さな協力にも、意味があります。
家族の見方が治療の手がかりになる場面もあります。本人は「少し元気が出ただけ」と思っていても、家族は睡眠が短くなって活動が増えたことに気づくかもしれません。反対に、家族からは見えにくいうつのつらさもあります。
落ち着いている時期に、以前のうつや躁・軽躁の前に何が変わっていたかを一緒に振り返り、変化に気づいたときの声のかけ方を話し合っておくと役に立ちます。
心理教育は、家族が服薬を説得するためのものではなく、病気の波を理解し、本人が望む協力を探すためのものです。見守ることと監視することは違います。本人の意思を残した支え方を考えていきましょう。
回復を急ぐときほど、避けたいことがあります
少しよくなった日に「もう薬は要らないかも」と思うことがあります。つらさが続く日に、以前の抗うつ薬を自分で足したくなることもあるでしょう。
けれど、自己判断で薬をやめる、減らす、足すことは避けてください。 双極性障害では、症状が落ち着いた後も再発を防ぐ治療を続ける意味があります。薬を整理するときも、その後の波を見据えて計画します。
「遅れを取り戻したい」と睡眠を削って動くことも、避けたい行動です。最高に元気だった頃へ一気に戻ろうとせず、安定して過ごせる状態を目指します。
ただし、命に関わる危険が差し迫っているときや、体の衰弱が進んでいるときは、回復をただ待つ段階ではありません。切迫した自殺の危険などには速やかな治療が必要で、修正型電気けいれん療法が検討されることもあります。緊急時は119番に連絡し、主治医にも状況を伝えてください。具体的な備えは「死にたい気持ちへの備え」で扱っています。
回復を急げない日も、治療は止まっていません。いまのつらさを和らげながら、次の波を小さくする道を選んでいきましょう。
よくある質問
Q. 双極性障害では、抗うつ薬を絶対に飲んではいけませんか？
一律に禁じられている薬ではありません。抗うつ薬の併用で短期の症状評価が改善した研究はありますが、寛解する人の割合への利点ははっきりせず、長期的に気分が不安定になることも心配されます。過去の薬への反応や躁転歴、混合性の特徴などを踏まえて判断します。
Q. 朝起きる時刻をそろえるだけで、うつはよくなりますか？
起床や食事の時刻は、体内時計を支える日課の目印になります。ただ、規則的な生活の根拠は主に再発予防についてのもので、いまのうつを起床時刻だけで治せるという意味ではありません。薬物療法より効果が高いと示された方法でもなく、治療と並行して考えます。
Q. 薬を飲んでも長くうつが続く場合、診断が間違っているのでしょうか？
過去の躁・軽躁や、いまの混合性の特徴を振り返ると、診断の点検が役立つことがあります。同時に、十分な量と期間で治療できているか、飲み忘れ、甲状腺の問題、物質使用、生活リズムも確かめます。長引いていることだけで、診断の誤りとは決まりません。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『精神科治療学』第36巻第5号「双極性障害診療を極める」／各論著者・精神科治療学編集委員会／星和書店／2021年
- 『双極性障害の診かたと治しかた』／寺尾岳／星和書店／2019年
- 『日本うつ病学会診療ガイドライン 双極症2023』／日本うつ病学会／医学書院／2023年
- 『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th Edition』／David M. Taylorほか／Wiley／2021年
- 『The Maudsley Deprescribing Guidelines』／Mark Horowitz、David Taylor／Wiley／2024年
- 『双極症とつきあうために Ver.11』／日本うつ病学会双極症委員会／日本うつ病学会／2024年
- 『The Bipolar Disorder Survival Guide, 3rd Edition』／David J. Miklowitz／The Guilford Press／2019年