「薬を飲み始めてから怒鳴らなくなりました。でも前よりぼんやりして、食事も進まないんです」。こんな変化を前にすると、薬が効いたと喜んでよいのか迷ってしまいます。抗精神病薬は認知症そのものを治す薬ではなく、強い興奮や攻撃的な言動による苦痛や危険を軽くするために使われます。だからこそ、静かになったかどうかだけでなく、本人の暮らしがどう変わったかまで見ていく必要があります。
1. 怒ったり歩き回ったりするのには、理由があります
夜になると何度も立ち上がる、声を荒らげる、家族の説明を受け入れられずに怒る――介護する側が困り果てるこうした行動にも、本人なりの理由が隠れていることがあります。認知症の人に見られる興奮、攻撃的な言動、落ち着かなさ、徘徊、不安、抑うつ、幻覚、妄想などは、まとめて「認知症の行動・心理症状（BPSD）」と呼ばれます。ただし同じ言葉でくくられていても、原因も必要な対応も一人ひとり違います。
認知症そのものによる変化は、ふつうゆるやかに進みます。一方でBPSDは、その日の出来事や体の不調、周りの環境によって急に強まることがあります。昨日まで比較的穏やかだった人が急に落ち着かなくなったときは、「認知症が進んだ」「薬を強くしなければ」と考える前に、ほかの原因を探す余地があります。
たとえば痛みがあっても「ここが痛い」とうまく言えず、立ち上がったり声を出したりする形で不快さが表れることがあります。実際、認知症の人の痛みを評価して段階的に治療した研究では、興奮などが改善しました。便秘や脱水、感染症、ほかの薬の副作用も、行動が変わるきっかけになります。部屋の騒音や暑さ寒さ、接し方が負担になっていないかも見直したいところです。
大切なのは、行動だけを消そうとする前に「この人は何に困っているのだろう」と考えてみることです。いつ、どこで、誰といるときに起こり、何をすると和らぐのかを見ていきます。普段の生活や本人のこれまでの習慣を手がかりにすると、必要な支え方が見えてくることがあります。薬の前に体の状態や環境を確かめるのは、治療を先延ばしにするためではなく、薬を増やさなくても変えられる原因を見逃さないためです。
2. それでも抗精神病薬が必要になるのは、どんなとき？
痛みや便秘を調べ、環境や関わり方を工夫しても、強い興奮や攻撃的な言動が続くことはあります。本人が激しく苦しんでいたり、本人や周りの安全が脅かされていたりするなら、抗精神病薬を検討する意味があります。薬を使うこと自体は失敗ではなく、薬を使わない支え方と組み合わせて苦痛や危険を減らすための選択肢の一つです。
ただ、目標を「とにかく静かにする」に置いてしまうと、薬の効きすぎに気づきにくくなります。怒鳴る回数が減っても、昼間ほとんど起きていられず、食べることも歩くこともできなくなっているなら、本人にとって良い変化とは言い切れません。「夜中に一度も起きない」ことだけを目指すより、本人が安心して過ごせる時間が増え、家族も安全に支えられることを大切にしたいところです。
診療のテキストでは、薬を始める前に、その行動を薬で治療する理由、期待する効果、副作用、使う期間、そして服薬を管理する人まで確かめるよう勧めています。使う場合も少ない量から始めて変化を見ながら調整し、抗精神病薬を何種類も重ねないのが基本です。症状を完全になくそうと増量を続けるのではなく、生活の質を保てるところを探っていきます。
処方を受け取るときには、「何が変われば、この薬を飲んだ意味があったといえるのか」の答えを家族と主治医で共有しておきましょう。それが、あとで薬を見直すときの手がかりになります。
3. 効き目があっても、見逃したくない副作用があります
抗精神病薬には興奮などを和らげる効果が認められている一方で、慎重に考えなければならない危険もあります。高齢の認知症の人を対象にした海外の研究では、抗精神病薬を使った人の死亡リスクが高まることが報告されています。非定型抗精神病薬に関する海外の17試験をまとめた解析では、死亡率は偽薬（プラセボ）を使った群の1.6～1.7倍でした。これは複数の非定型抗精神病薬をまとめた数字です。脳卒中など、脳血管に関わる有害事象への注意も示されています。
こうした結果は「危険だから誰にも使えない」という意味ではありません。薬で強い興奮が和らぎ、本人と周りの負担が軽くなる場合がある一方で、その効果と危険は慎重に比べる必要がある、ということです。何となく続ける薬ではなく、使う理由をはっきりさせておきたい薬なのです。
家族が日々の暮らしの中で気づきやすいのは、まず眠気とふらつきです。薬を飲む前より昼間うとうとしていないか、立ち上がるときによろめかないか、歩いていて転びそうにならないかを見てください。薬の患者向けガイドにも、眠気や立ちくらみ、めまい、ふらつきによって転倒や骨折につながるおそれが書かれています。認知症の人はもともと転倒の危険が高いため、薬を始めたあとの変化に目を配ることが大切です。
食事の様子にも目を向けてください。以前は食べられていたものでむせたり、飲み込むのに時間がかかったり、食事中に咳き込んだりしていないでしょうか。抗精神病薬によって飲み込みにくさが強まり、食べ物や唾液などが気管に入って肺炎につながることがあります。「食が細くなった」で済ませず、むせ方の変化も主治医に伝えておく意味があります。
副作用は体の動きにも表れます。手足が震える、体がこわばる、動きが鈍くなるといった変化のほか、自分の意思とは関係なく口をもぐもぐさせたり、舌が動いたりすることもあります。後者は「遅発性ジスキネジア」という副作用として、患者向けガイドにも挙げられています。また、高熱、強いこわばり、意識がぼんやりするといった症状が同じ時期に重なったときは、「悪性症候群」という重い副作用の可能性があります。すぐに医療機関へ連絡し、緊急のときは119番を使ってください。
ほかにも、血糖値の上昇や体重の変化など、診察で確かめる項目があります。そのすべてを家族だけで見分ける必要はありません。覚えておきたいのは、「静かになった」だけでは薬の評価は終わらないということです。食べられているか、歩けているか、昼間に目を覚まして過ごせているか。本人の一日を一緒に見てはじめて、薬の良い面と困る面が見えてきます。
4. 抗精神病薬ごとに、認められた使い道が違います
「認知症に抗精神病薬が使われる」と聞くと、どの薬にも同じ効能が認められているように思えるかもしれません。けれども、国内で承認されている病気や症状は薬ごとに異なります。大切なのは「抗精神病薬だから」ではなく、その薬を何のために使うのかを確かめることです。
たとえばブレクスピプラゾールは、アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感やいら立ち、興奮が背景にある過活動や攻撃的な言動への使用が国内で認められています。物忘れを改善するための承認ではなく、不安や幻覚、不眠を含むあらゆるBPSDに承認されたわけでもありません。
一方で、同じような目的で別の抗精神病薬が処方されることもあります。その目的や使い方が国内で認められた範囲を外れる場合を「適応外処方」と呼びます。適応外だからすぐに効果がない、危ないということではありませんが、承認された使い方とは区別して考える必要があります。保険の審査で認められるかどうかも、国内で承認されているかとは別の問題です。
「認知症だから処方された」という説明だけでは、どの症状が良くなれば薬を使った意味があったのかが分かりません。たとえば興奮が強まる時間帯や、本人が苦しそうにしている場面を具体的に伝えると、何を改善したいのかがはっきりします。
処方のときには「どんな行動を減らしたいのか」「その使い方は承認の範囲なのか」を尋ねてみてください。薬の名前だけでなく目的まで共有しておくことが、その後の評価につながります。
5. レビー小体型認知症では、薬への反応が違うことがあります
同じ「認知症」という診断でも、背景にある病気は一つではありません。抗精神病薬を考えるうえで特に知っておきたいのが、レビー小体型認知症です。この病気では、薬の副作用が強く出ることがあります。
レビー小体型認知症では、実際にはないものが見える「幻視」や、頭がはっきりしているときとぼんやりしているときの差、手足の動かしにくさなどが見られます。注意が要るのは、もともと動作が鈍い人だけではありません。抗精神病薬を使ってから、それまで目立たなかったパーキンソン症状が急に表れることもあります。
たとえば薬を始めてから歩幅が小さくなり、立ち上がりにくくなったり、転ぶことが増えたりします。体が固くなって急に動けなくなることもあります。強い眠気や意識の変化も、「年齢のせい」「認知症が進んだ」で片づけられるものではありません。こうした反応は、本人の暮らしを短い間に大きく変えてしまいます。
この病気では、抗精神病薬だけでなく、抗コリン作用をもつ薬にも注意が必要とされています。
薬を始める前にどのくらい歩けていたか、時間帯によって様子が違っていたか。そうした普段の状態が分かっていると、飲み始めてからの変化を判断する手がかりになります。
認知症の種類が分かっていれば処方する医師に伝え、はっきりしない場合でも、幻視や動きの変化は共有しておくことが大切です。どうしても薬を検討しなければならない場面はありますが、そのときも病名と薬への反応を合わせて考える必要があります。
6. 薬を増やしたのに、もっと落ち着かなくなるのはなぜ？
「興奮を抑えるために薬を増やしたのに、前よりそわそわしている」。矛盾しているようですが、薬による変化をもともとの認知症の症状と取り違えると、こうしたことが起こりえます。
一つ目は、薬が「じっとしていられない感じ」を生む場合です。
抗精神病薬には、体の内側から落ち着かず、座っているのがつらくなる「アカシジア」という副作用があります。本人は不快でも、その感覚をうまく言葉にできないかもしれません。周りからは、立ったり座ったりする姿が以前の焦燥と同じように見えてしまいます。
アカシジアは薬を始めたり増やしたりしてから数週間以内に現れることが多く、アリピプラゾールでも報告されています。ここで「興奮がひどくなったから、もっと薬を」と増やすと、落ち着かなさがさらに強まることがあります。
薬が足りないから落ち着かないのか、薬のせいで落ち着けないのか。見た目は似ていても、考えるべき対応は違います。「いつからそわそわし始めたか」が大事な手がかりになります。
二つ目は、静かになった代わりに動けなくなる場合です。
抗精神病薬による強い鎮静やパーキンソン症状で、日中の活動がぐっと減ることがあります。以前より話さなくなった、食事に手が伸びない、立ち上がろうとしない――その姿を「意欲がなくなった」「認知症が進んだ」と受け取ってしまうと、薬の副作用を見逃します。
抗認知症薬を使ったあとに興奮が生じ、それを抑えるために抗精神病薬が加わり、今度は眠気や活動の低下が目立つようになる、という処方の連鎖も指摘されています。
最初の薬による変化を確かめないまま次の薬を足すと、何が本人を困らせているのかがますます分かりにくくなります。
三つ目は、副作用への対策として加えた薬が、別の不調を生む場合です。
たとえば、体の動きに関わる副作用に対して使われることのある抗コリン作用の薬は、高齢の人の認知機能を下げたり、せん妄や便秘を招いたりするおそれがあります。
落ち着かなさやぼんやりした様子が見えても、一剤だけでなく処方全体を見なければ理由はつかめません。
こうして見ると、「減らしたら落ち着いた」という変化は不思議ではありません。薬が原因だったそわそわや強すぎる眠気が軽くなれば、本人はかえって過ごしやすくなることがあります。
ただし、何を減らすべきかは症状だけでは決められません。薬を増やした時期と、本人の様子が変わった時期を照らし合わせることが大切です。その情報をもとに、主治医が処方全体を見直します。
では、薬を減らせば誰でも良くなるのでしょうか。そこにも、考えておきたいことがもう一つあります。
7. 薬は減らせるのでしょうか。続けたほうがよい人もいます
ここまで読むと、「薬のせいで悪く見えていたのなら、減らしたほうがいいのでは」と感じるかもしれません。実際、BPSDに使う抗精神病薬は使う期間を必要な範囲でできるだけ短くし、減量や中止ができないかを繰り返し検討することが勧められています。ただし、減らせる人もいれば、続ける理由が残る人もいます。
オーストラリアの介護施設で行われたHALT研究では、研究を最後まで終えた93人のうち69人（74％）が、抗精神病薬を再開することなく、BPSDも悪化しないまま減薬できました。「一度始めたらずっと飲み続けなければならない」とは限らないことを示す結果です。ただしこの研究には減薬しなかった比較群がなく、数字はあくまで研究を最後まで終えた人についてのものです。ご家族が74％の確率で薬を減らせる、という意味ではありません。
反対に、薬で強い興奮や攻撃的な言動が改善した人では、やめたあとに症状がぶり返す危険が高まることがあります。減らした結果、本人が再び激しく苦しみ、周りと安全に暮らすことが難しくなるなら、薬の危険を理解したうえで続けることを選ぶ場合もあります。「長く飲むのは悪いこと」と決めつけると、今度は必要な治療まで否定してしまいます。
もう一つ気をつけたいのが減らし方です。長く使ってきた抗精神病薬を急にやめると、離脱に伴う興奮や幻覚、妄想が現れるおそれがあります。元の症状がぶり返したのか、急にやめたことによる変化なのか、見分けにくくなることもあります。だからこそ、薬をやめるかどうか、どのくらいの速さで減らすかは、主治医が経過を見ながら計画します。
目標は薬をゼロにすること自体ではなく、本人が食べ、動き、できるだけ穏やかに暮らせることです。薬がその助けになっているのか、かえって暮らしを狭めていないか。そこを何度でも確かめることに、減薬を考える意味があります。
8. 薬を始める日に、見直す日も決めておきましょう
処方された日は薬の名前や量に目が向きがちですが、できれば「次に何を確かめるか」まで話しておきたいところです。診療のテキストで重視されている点を家族からの質問に置き換えると、次の四つになります。
- どの行動や苦痛を軽くするための薬ですか。
- 何が変わったら、効果があったと判断しますか。
- 効き目と副作用を、いつ見直しますか。
- 誰が服薬を確かめ、日々の変化を伝えますか。
たとえば「夕方に怒鳴ることが減った」だけでなく、「そのあと一緒に夕食を食べられるようになった」という変化まで聞けると、薬が暮らしの役に立っているかが見えてきます。
記録は立派な日誌でなくて構いません。薬を始めた日、量が変わった日と、その前後の様子が分かるだけでも、診察の材料になります。日中は起きている時間や会話、夜は眠り方や歩き回る様子を書きます。食事では食べる量やむせ、水分のとり方、体の動きでは小刻みな歩き方や震え、転倒に目を向けます。排便や排尿、急にぼんやりする時間、飲み忘れも書き添えておきましょう。
「昨日は一日中眠そう」「食事中に二度むせた」「薬を増やした週から立ち上がりにくい」。こんな短いメモでも、変化の順番は伝わります。副作用なのか病気の症状なのかを家族が判定する必要はなく、判断のために家で見えた事実を持ち寄ればよいのです。
見直しの時期は、薬や状況によって異なります。国内の認知症診療テキストには、抗精神病薬の効果をおよそ2週間かけて評価する考え方が示されています。英国の『Maudsley』では、開始から4〜6週での再評価が挙げられています。ブレクスピプラゾールの効能追加時の審査資料には、開始後10週までを目安に効果が見られなければ治療を考え直すこと、続ける場合も期間は必要最小限にすることが書かれています。これらは、どの薬も一律に同じ時点でやめるという決まりではありません。
薬が役立っている間も、眠気や歩きにくさが増えていないか、量を見直せないかを確かめ続けます。次の診察までに見ることが決まっていれば、家族も「もっと薬を増やすべきか」と一人で抱え込まずに済みます。抗精神病薬は、使い始めから見直す日までをひとまとまりで考える薬なのです。
よくある質問
Q. 薬を飲んで静かになりました。それなら効いていると考えてよいですか？ 興奮が減ったのは大切な変化ですが、強い眠気のせいで静かになっている可能性もあります。食事や会話ができているか、歩き方が変わったり転びやすくなったりしていないかも合わせて見てください。本人が楽に過ごせているかを主治医と一緒に確かめることが、効き目の評価につながります。
Q. 認知症の家族会は、悩みを聞いてもらう以外に何の役に立ちますか？ 同じ立場の人と経験を分かち合い、支え合えることにも意味があります。家族や友人などの相談相手がいる人ほど介護の負担感が低かったという調査があり、家族会のような仲間同士の支え合いにも効果が示されています。
Q. 認知症と診断されたら、仕事を辞めるしかありませんか？ 若年性認知症などで働いている人には、退職以外の道もあります。仕事の内容を調整したり、障害者雇用を検討したりしながら働き続ける人もいます。地域障害者職業センターや障害者就業・生活支援センター、ハローワークの専門窓口などで相談できます。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『日本精神神経学会認知症診療医テキスト』日本精神神経学会認知症委員会 編／新興医学出版社／2019年
- 『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th edition』David M. Taylor・Thomas R. E. Barnes・Allan H. Young／Wiley／2021年
- 『科学的認知症診療 5Lessons』小田陽彦／シーニュ／2018年
- 『ガイドラインにないリアル精神科薬物療法をガイドする』仙波純一／新興医学出版社／2021年
- 『ジェネラリストのための 向精神薬の使い方』宮内倫也／日本医事新報社／2022年
- 『認知症トータルケア』粟田主一・北川泰久・鳥羽研二・三村將・弓倉整・横手幸太郎 監修・編集／日本医師会／2018年
- 『レキサルティ 審査報告書（効能追加）』医薬品医療機器総合機構（PMDA）／2024年
- 『レキサルティ錠1mg・2mg 患者向医薬品ガイド』PMDA掲載資料／2024年9月更新