「5mgの薬」と「100mgの薬」なら、100mgのほうが強そうに見えるかもしれません。ところが抗精神病薬では、数字の大きさと薬の「強さ」が逆転することがあります。量を倍にしても効き目は倍にならず、同じ薬を少量にして別の目的に使うこともあります。処方箋に書かれたmgが何を意味しているのか、順に読み解いていきましょう。
1. 100mgの薬より、2mgの薬のほうが「強い」？
薬の量が変わったとき、「前は100mgだったのに、今度は2mgで足りるのですか」と不安になることがあります。反対に2mgから100mgの薬に変われば、急に強い治療になったように感じるでしょう。けれども薬の名前が違うなら、この数字をそのまま並べても比べたことにはなりません。
mg（ミリグラム）は、薬に含まれる成分の重さです。抗精神病薬では、同じくらいの抗精神病作用を得るのに必要な成分の量が薬ごとに違います。少ない量でその作用が得られる薬を「力価が高い」と呼びます。ここでいう力価は、どちらが優れているかという順位ではありません。一定の作用を得るのにどれだけの量が要るか、という薬の性質です。
稲垣・稲田による2017年版の抗精神病薬等価換算表では、クロルプロマジン100mgにハロペリドール2mgが対応する目安とされています。数字が50倍も違うので驚くかもしれませんが、これは両者の抗精神病作用を比べるための換算です。「2mgだから弱い」わけでも、「2mgで済むから治療効果が50倍優れている」わけでもありません。 これはあくまで2017年版での換算例で、今の処方量をこの比率だけで決めるわけでもありません。
この違いには、薬が脳内の受容体に働きかける強さが関係しています。抗精神病作用にはドパミンのD2受容体への作用が深く関わっていて、そこへの働きかけが強い薬ほど少ない量で作用する傾向があります。ただし抗精神病薬はドパミン以外にも働きかけますし、作用の仕方も薬によって違います。
もう一つ、分けて考えたい「強さ」があります。最終的にどこまで症状を改善できるかという治療効果です。少ないmgで同じ効果を出せることと、その薬でたどり着ける改善の大きさは別の話です。力価が高い薬が、いちばんよく効く薬だとは限りません。
では、名前も量も違う薬を比べたいとき、医療者は何を使っているのでしょうか。
2. クロルプロマジン換算は何のためにある？
そこで登場するのが「クロルプロマジン換算」です。CP換算やCPZ換算とも呼ばれます。薬ごとにばらばらなmgを、クロルプロマジンという薬を共通の基準にして置き換える方法です。
たとえば、ある人が抗精神病薬を二種類飲んでいたとします。片方は一日数mg、もう片方は数百mgと書かれていても、そのまま足したのでは処方全体の抗精神病作用を見誤ります。そこでそれぞれを同じ基準の数字に直し、全体の量をつかみます。違う薬が一つの処方に入っていても、共通の物差しで見渡せるわけです。
この物差しが役立つのは、薬を比べるときだけではありません。複数の薬を一つにまとめるとき、薬を切り替えるとき、処方全体の量をつかんで減量の計画を立てるときにも使います。研究の場では、大勢の人がそれぞれ違う抗精神病薬を飲んでいても、換算した量を使えば集団の処方の傾向をまとめられます。
では、換算表が一枚あれば、どの薬でも正確に比べられるのでしょうか。
実は、そう簡単ではありません。日本の換算表の一つは、代表的な薬について過去の研究を検討して作られました。主な根拠は国内の二重盲検比較試験で、海外の試験結果も参照しています。経験だけで決めた数字ではないものの、計算の前提にした研究や判断がそこに入り込んでいます。
さらに、換算値の出し方そのものも一つではありません。臨床試験で使われた平均の量を基準にする方法もあれば、効果が確かめられた最も少ない量や、効果が最大に近づく量から推定する方法もあります。
何を「同じ」とみなすかで答えが変わるので、資料によって換算値が食い違うことがあります。専門書では、これまでに100種類以上の換算表が作られ、なかには同じ薬の数字に10倍もの開きがあるものもあると指摘されています。数字が細かく書かれているからといって、そのぶん正確に比べられるわけではないのです。
紛らわしい数字に、WHOの「DDD（1日規定用量）」もあります。これは薬がどれくらい使われているかを集計するための指標で、抗精神病作用が等しくなる量を決めるために作られたものではありません。「平均的に使われる量」と「同じくらい効く量」は、似ているようで別の問いです。
つまりクロルプロマジン換算は処方を考えるための便利な物差しで、薬の強さを一列に並べるランキングではありません。 2017年版の例も、その方法とその時点での目安として読むことが大切です。
3. 換算量がそろっても、眠気まではそろわない
換算表に従って、二つの薬を「同じくらいの量」にそろえたとします。では薬を取り替えても、眠くなる程度や体の感じ方まで同じになるのでしょうか。ここに換算表のもう一つの落とし穴があります。
抗精神病薬には、幻覚や妄想などの症状に対して期待する抗精神病作用のほかに、鎮静作用などの働きがあります。薬によってはドパミン以外の受容体にも作用し、それが治療上の働きにも副作用にも関わります。
ところが、一般的な抗精神病薬の等価換算で比べているのは主に抗精神病作用です。抗精神病作用が等価でも、眠気や鎮静、抗コリン作用まで等価になるわけではありません。
先ほどのクロルプロマジン100mgとハロペリドール2mgも、その違いを考える例になります。換算表で対応しているからといって、眠気の程度まで同じだと読むことはできません。「換算量が同じなら同じ薬のように使える」と考えると、換算表が比べている範囲を広げすぎてしまいます。
もう少し身近な場面で考えてみましょう。ある薬で困っていた症状は和らいだものの、眠気がつらいと感じているとします。別の薬に替えて換算量が近かったとしても、同じように症状が良くなり、眠気も同じ程度で済むとは言えません。換算表は、患者さんの体の状態や今の症状、以前に使った薬とその反応までを計算に入れたものではないからです。
しかも、こうした換算の多くは統合失調症や精神病症状の治療を中心に考えられています。後で触れるように、抗精神病薬は眠りに関する目的や、うつ病の治療に追加する目的でも使われることがあります。そうした場面に、統合失調症向けの換算量をそのまま持ち込むことはできません。
薬を切り替えるとき換算値が役に立つのは、量の出発点を考える手がかりになるからです。最終的な量は、実際にどの症状が変わり、どんな負担が出たかを見ながら決めていきます。数字は処方を読み解く助けにはなっても、その人の身に起きることすべての答えにはなりません。
では違う薬どうしではなく、同じ薬の量を増やす場合なら、数字の比べ方はもっと単純になるのでしょうか。次は「倍に飲めば倍に効くのか」という疑問です。
4. 量を2倍にしたら、効き目も2倍になる？
今度は同じ薬の量を増やす場合です。2mgで効き目が足りなければ4mg、さらに8mgにすれば、効果も2倍、4倍と増えていくのでしょうか。
抗精神病薬の量と効果の関係は、ふつうまっすぐな線ではなくS字に近い曲線で表されます。量が少なすぎるうちは十分な効果が見られず、ある範囲では量を増やすにつれて効果が伸びやすくなります。ところがさらに増やすと伸び方は緩やかになり、やがて頭打ちに近づきます。
面白いのは、同じ「1mgの追加」でも、どの量から増やすかで意味が変わることです。抗精神病作用に関わるドパミン受容体は、薬の量が増えるにつれて少しずつ占められていきます。まだ薬が届いていない受容体が多い段階と、すでに多くが占められた段階とでは、同じ量を足しても変化の大きさは違ってきます。
臨床研究では「最小有効用量（MED）」という考え方も使われます。一定の条件の試験で、偽薬と比べて効果が確かめられた最も少ない量のことです。「この人には必ずこの量で効く」という意味ではなく、試験で確かめられた量と一人ひとりに必要な量は分けて考えます。
Leuchtらは2020年に、急性の症状がある統合失調症の68研究をまとめ、薬ごとに量と症状の改善の関係を分析しました。すると、ある量を超えると平均的な改善がそれ以上あまり増えない薬があることが分かりました。ただし「頭打ち」になる位置は薬によって違い、全員に共通する境界線は引けません。
さらにオランザピンやルラシドンでは、承認された用量の範囲内でも、多いほうの量で効果が高い可能性が報告されています。どの薬も早い段階で同じように頭打ちになるわけではないのです。
要するに、量を増やして改善を期待できる範囲はあっても、倍にすれば効き目も倍という計算は成り立ちません。 では、効き目が伸びにくくなった先でさらに増やすと、何が起きるのでしょうか。
5. 強い薬をたくさん飲めば、早く治る？
「もう少し量を増やせば早く良くなるのでは」と考えるのは自然なことです。つらい症状が残っていれば、増量に期待したくもなるでしょう。
ただ、統合失調症の治療では、標準的な用量を超えて増やすほど効果が高まるという確かな根拠はありません。前の節で見たとおり効果の伸びには限りがあることが多く、量が多いほど回復が速くなるわけでもありません。
その一方で、量とともに増えやすい副作用があります。体がこわばる、手がふるえる、落ち着かず動き回りたくなるといった動きの症状のほか、眠気、立ちくらみ、口の渇きなどです。心電図のQTc延長も、用量との関係が指摘されている副作用の一つです。効果があまり伸びない領域に入っても、副作用の負担だけは大きくなることがありえます。
そこで大切になるのは、「今の量で何が良くなり、何が残っているか」です。たとえば困っていた症状は良くなってきたものの、眠気で日中の活動がつらいなら、単純に増やすのが望ましいとは限りません。反対に症状がまだ活発で十分な効果が得られていないなら、増量を考える理由があります。
治療を始めるときも同じです。最初から多い量を使うと、もっと少ない量で足りたのかどうかを確かめにくくなります。そこで最小有効用量を一つの出発点にして、効き目と副作用を見ながら目標の量を考えるやり方があります。
とはいえ、増量はいつもゆっくり進めればよいとも言い切れません。症状が活発な急性期には、比較的短い期間で目標の量まで増やす判断もあります。急いで増やしたほうが効果が高かったという研究もありますが、主に調べられたのはオランザピンやクエチアピンで、その結論をすべての抗精神病薬に当てはめることはできません。
そもそも十分に良くならない背景には、ドパミンへの働きかけを強めるだけでは解決しにくい症状もあります。量を足すことだけが、治療を前に進める方法ではないのです。
ここまでは、抗精神病作用を得るための量の話でした。ところが処方箋を見ていると、「抗精神病薬なのに、どうしてこんなに少ないの？」という別の疑問も出てきます。
6. 抗精神病薬を、眠るために少しだけ使う？
「抗精神病薬」と聞くと、幻覚や妄想を治療するためだけの薬を思い浮かべるかもしれません。ところが、眠りの悩みを相談したあとに抗精神病薬が少しだけ処方されることがあります。薬の名前と処方の目的が、どうにも結びつかない場面です。
その理由は、一つの薬が一つの働きしか持たないわけではないからです。抗精神病薬のなかには、ドパミンへの作用に加えて、眠気や鎮静に関わる受容体にも働く薬があります。その働きを期待して、統合失調症の治療とは違う少ない量で使うことがあります。
その一例がクエチアピンです。この薬は複数の受容体に作用し、少ない量では眠気に関わる働きが期待されることがあります。一方で、統合失調症の症状に対する抗精神病作用を考えるときは、必要な量の考え方が変わります。同じ名前の薬でも、「何のために使うのか」を抜きにして量だけを評価することはできないのです。
ただし、眠りのために少量が使われることがあるからといって、それが睡眠薬として承認された使い方だとか、不眠の第一選択だという意味にはなりません。実際の処方と、承認された効能や標準的に勧められる治療とは分けて考える必要があります。
また、少量なら体に何も起きないというわけでもありません。眠気を期待して使う場合でも、体重や代謝への負担など、ほかの作用にも目を向ける必要があります。「少ないから軽い薬」と決めつけると、ここでもmgの数字に引っ張られてしまいます。
自分の飲んでいる薬について本当に知りたいのは、「何mgだから強いか」よりも、「何を良くするためにこの量を使っているのか」でしょう。眠りだけを目標にしているのか、ほかの症状への効果も期待しているのかで、処方の意味は変わります。
抗精神病薬が別の目的で使われるのは、眠りの場面だけではありません。次は、うつ病の治療に加える使い方を見ていきます。
7. うつ病の治療に「上乗せ」することもある
「うつ病なのに抗精神病薬が追加されました。診断が変わったのでしょうか」。分類の名前を見て、そんな疑問が浮かぶかもしれません。
抗うつ薬だけでは十分に良くならないとき、抗精神病薬の一部を追加する「増強療法」という方法があります。分類は抗精神病薬でも、統合失調症を治療するときとは狙いが違います。
カナダのうつ病治療ガイドライン（CANMAT、2024年公表）は、アリピプラゾールやブレクスピプラゾールを追加治療の選択肢に挙げています。うつ病への上乗せでは、統合失調症や双極性障害の治療より少ない量で使われることが多いのです。
前半で見た換算表が主に比べていたのは抗精神病作用でした。うつ病への上乗せに、その数値をそのまま当てはめることはできません。期待する効果が違えば、量を評価する物差しも変わります。
ただし、少量でも副作用が起こることはあります。CANMATは、この二つの薬について、じっとしていられなくなるアカシジアや体重増加を挙げています。良くなった点と負担の両方を見ていくことが大切です。
薬の分類名だけを見て、統合失調症だと思われているのかと心配する必要はありません。知りたいのは処方の目的です。詳しくはうつ病へのブレクスピプラゾールの上乗せと薬の名前と処方目的の関係で紹介しています。
8. 「この量は強すぎる？」と思ったら、診察で話したいこと
自分の薬を換算表で調べても、「自分には多すぎるのか、足りないのか」までは分かりません。診察で役に立つのは、mgの比較よりも、飲んでみて何が変わったかという情報です。
まずは何のための処方かを確かめます。幻覚や妄想、気分の落ち込み、眠りなど、良くしたい症状を確認しましょう。目標が分からなければ、そこから尋ねて構いません。
次に、良くなったことと残っている症状を分けます。「夜は眠れるけれど昼も眠い」「不安は和らいだが、困りごとが残っている」といった具合です。「効く・効かない」の二択で伝えるより、増量で何を良くしたいのかが見えてきます。
そして、飲み始める前と後の変化です。眠気やふらつき、体のこわばり、落ち着かなさが、薬を始める前からあったのか、始めてから、あるいは増えてから出てきたのかを整理します。どれくらい困っているかも伝えたい情報です。
最後に、量と薬の数をどう考えるかです。増量でどの症状が良くなりそうか、副作用の負担がどう変わりそうかを尋ねます。複数の抗精神病薬を使っているなら、処方全体の量も聞いてみましょう。詳しくは抗精神病薬の単剤化と統合失調症に使う薬の一覧で扱っています。
診察では、たとえばこんなふうに伝えられます。
「今の薬で○○は良くなりましたが、△△にはまだ困っています。増やせば良くなりそうですか。それとも、副作用の負担が増えるおそれのほうが大きいでしょうか」
疑問があるときは自分で量を変えずに、何が良くなり、何がつらいかを話してみてください。ちょうどよい量は、mgの大きさだけでは決まりません。
よくある質問
Q. 抗精神病薬が少量なら、副作用もほとんどありませんか？ 少ない量でも薬は体に作用するので、副作用が起こることがあります。たとえば眠気を期待して使う薬でも、体重や代謝への影響が問題になる場合があります。うつ病への上乗せでは、アカシジアや体重増加にも目を向けます。mg数だけで安心せず、飲み始めてから何が変わったかを見ていくことが大切です。
Q. クロルプロマジン換算が同じ薬なら、切り替えても効果は同じですか？ 換算は抗精神病作用を比べて、切り替え後の量を考えるための目安です。眠気や抗コリン作用まで同じになるわけではありません。換算の方法によって数値も違いますし、本人の体の状態や以前の薬への反応も表には反映されていません。切り替えるときは換算値だけで量を決めず、症状と副作用を確かめていきます。
Q. 薬の量を増やしても効き目が変わらないなら、減らしたほうがよいのでしょうか？ 量と効果の関係を調べた研究が示すのは集団で見た傾向で、その人にとって要らない量を判定するものではありません。症状が活発な場合には、増量が必要と判断されることもあります。今の量で良くなった症状、残っている症状、副作用を整理して、主治医とその量の意味を一緒に考えていきましょう。自己判断で量を変えないことが大切です。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『専門医のための臨床精神神経薬理学テキスト』日本臨床精神神経薬理学会専門医制度委員会 編、星和書店、2021年。
- 『本当にわかる 精神科の薬 はじめの一歩』稲田健 編、羊土社。
- 『ジェネラリストのための 向精神薬の使い方』宮内倫也、日本医事新報社、2022年。
- 『Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry』Wolters Kluwer。
- 稲垣中・稲田俊也「2017年版 向精神薬等価換算」『臨床精神薬理』20巻、2017年。
- Taylor, D. M. ほか『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry』第14版、Wiley、2021年。
- Horowitz, M.・Taylor, D. M.『The Maudsley Deprescribing Guidelines』Wiley、2024年。
- Leucht, S. ほか「Dose Equivalents for Second-Generation Antipsychotic Drugs: The Classical Mean Dose Method」Schizophrenia Bulletin、2015年。
- Leucht, S. ほか「Dose-Response Meta-Analysis of Antipsychotic Drugs for Acute Schizophrenia」American Journal of Psychiatry、2020年。
- Lam, R. W. ほか「CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults」Canadian Journal of Psychiatry、2024年。