「拒食症」と聞くと、食べ物を見ても食欲がわかず、食事を拒む姿を想像するかもしれません。けれども実際には、食べたい気持ちはあるのに、体重が増えるのが怖くて食べる量を抑えている人もいます。病名が変わってきた理由をたどると、この病気の見えにくい部分と、診断で確かめたいことが浮かび上がってきます。
食欲がないとは限らないのに、なぜ「拒食症」なのでしょう
お腹はすいているのに、食事を前にすると「ここで食べたら体重が増えるかもしれない」と考えて手が止まってしまうことも、神経性やせ症では起こります。食べたい気持ちと食べることへのためらいは、同じ人の中で両立しうるのです。
一般に「拒食症」と呼ばれる病気の診断名が、神経性やせ症（Anorexia Nervosa：AN）です。以前は「神経性無食欲症」という日本語訳が使われていましたが、「無食欲」という文字から受ける印象は実際の病気とずれています。食欲が弱まる人もいれば、食欲はあっても意識して抑え込んでいる人もいるからです。
「拒食」という呼び方にも、似た難しさがあります。本人がはっきり「食べません」と拒むとは限らず、食べる努力をしていると話す人もいます。名前を文字どおりに受け取ると、食べ物との間で起きている葛藤が見えなくなってしまいます。
そこでDSM-5の日本語版では、訳語が「神経性無食欲症」から「神経性やせ症」に変わりました。日本精神神経学会を中心とする連絡会が2012年から病名を検討し、2014年に訳語の指針を公表しています。従来の名前が誤解を招くことも、見直しの背景にありました。
同じ病気を指す古い呼び方として「神経性食思不振症」を目にすることもあります。大切なのは名前を覚えることより、食欲の有無だけではこの病気を理解できないと知ることです。
食べる量だけでは見えない、体・心・行動の変化
食事をどれだけ残したかだけを見ていても、神経性やせ症の全体像はつかめません。身体に起きること、頭から離れない考え、毎日の行動がつながっているからです。
身体には、著しい低体重のほか、寒さに弱くなる、便秘や腹痛が続くといった変化が現れることがあります。だるさが出る一方で、かえって活動的になる人もいます。血圧や体温が下がったり、脈が遅くなったりする場合もあります。月経が止まる人もいますが、月経の有無は診断を決める条件ではありません。低栄養の影響は一つの臓器にとどまらず、一方で検査に目立った異常が出ない人もいます。
心の面で特徴的なのは、体重や体型が自分自身への評価と強く結びつくことです。自分がやせているとわかっていても、お腹や太ももなど一部だけが太く感じられる場合があります。体重が減ると「自分を管理できた」と感じ、少し増えると失敗したように思えることもあります。
そのため、行動にも変化が現れます。体重計に何度も乗ったり、鏡で気になる部分を繰り返し確かめたり、食事量を減らしたり、長い時間運動したりします。食べた後に自分で吐いたり、下剤を使ったりする人もいます。こうした行動は一見すると食事量とは別の問題に見えますが、どれも体重や体型へのとらわれと結びついています。
やせていることには気づいていても、それが身体に及ぼす深刻な影響までは実感できない場合があります。だから診断では「何キロですか」で話を終えず、身体・気持ち・行動を合わせて確かめていきます。
DSM-5は何を見て診断するのか
精神疾患の診断基準をまとめたDSM-5は、神経性やせ症についてA・B・Cの三つの条件を示しています。難しい言葉が並びますが、診察で確かめる問いに置き換えると、ぐっとわかりやすくなります。
A：食事を制限した結果、身体にとって著しく低い体重になっているか。
身体に必要な量より摂取を減らし、低体重に至っているかを確かめます。見るのは体重計の数字だけではありません。その人の体格、これまでの体重の変化、栄養不足が身体に与えている影響も判断の材料になります。同じBMIでも、それまでの経過が違えば見方は変わります。
B：体重が増えることへの強い恐怖があるか、増加を防ぐ行動が続いているか。
「太るのが怖い」とはっきり話せる人ばかりではありません。その気持ちを隠していたり、自分でも気づいていなかったりすることがあります。そこでDSM-5では、本人の言葉に加えて、食事を意図的に減らす、運動などで体重の増加を防ぐといった持続的な行動も確認します。「怖くない」と答えたことだけで、この条件が外れるわけではありません。
C：体重や体型の捉え方が、自分への評価や低体重の受け止め方に影響しているか。
たとえば、体の一部を実際以上に太く感じたり、体重が少ないことを自分の価値の中心に置いたりすることがあります。やせているとわかっていても、その状態の医学的な深刻さを十分に受け止められない場合もあります。「鏡で自分が太って見えるか」という一問だけでは確かめられない部分です。
三つの基準は、Aが栄養摂取と体重、Bが恐怖や行動、Cが身体像や自己評価と、それぞれ別の角度から同じ状態を捉えています。体重だけでは心の状態はわからず、本人の言葉だけでは行動の経過を捉えきれないからです。
DSM-5の基準は、読んだ人が自分で当てはまるかどうかを判定するためのものではありません。質問票だけで診断を決めないという診療上の原則もあります。体重の推移や身体の状態、食事をめぐる考え方と行動を診察で重ね合わせて、はじめて何が起きているのかを確かめられます。
同じ神経性やせ症でも、病型と重症度は人によって違います
「拒食症なのに過食することもあるのですか」と意外に思うかもしれません。神経性やせ症には、食事の制限が中心の人もいれば、過食や食べたものを出す行動を繰り返す人もいます。同じ病名でも、いまどんな行動が起きているかによって病型を分けています。
DSM-5-TRでは、直近3か月の状態から次の二つに分けます。
- 摂食制限型：過食や排出行動を繰り返すことはなく、主に食事量を減らす、絶食する、過度に運動するといったことで体重が減っている型です。
- 過食・排出型：過食、または自分で吐く・下剤などを不適切に使うといった排出行動を繰り返している型です。
ここで大事なのは、過食と排出の両方がそろう必要はないことです。大量に食べた経験がなくても、少しの食事の後に繰り返し吐くといった行動があれば、過食・排出型に含まれます。経過の途中で型が変わることもあります。病型は一生変わらない性質につける名前ではなく、いまの状態を伝えるものです。
一方の重症度は、病型とは別の見方です。DSM-5-TRでは、成人のBMIを出発点に次のように区分しています。
| 重症度 | 成人のBMI |
|---|---|
| 軽度 | 17以上 |
| 中等度 | 16以上17未満 |
| 重度 | 15以上16未満 |
| 最重度 | 15未満 |
「軽度」と書かれると、困りごとまで軽いように感じるかもしれません。けれども、この区分だけで生活への影響や心の苦しさが決まるわけではありません。DSM-5-TRも、症状の強さ、生活機能の障害、見守りや管理がどの程度必要かによって、重症度を引き上げる場合があるとしています。
実際、ポルトガルで治療を求めた201人を調べた研究では、BMIによる重症度の群どうしを比べても、摂食障害に関する心理症状の尺度に統計的に明確な差は見られませんでした。これはBMIが役に立たないという意味ではなく、身体の状態を表す数字と、体重や食事にどれだけ心を支配されているかは、同じ物差しでは測りきれないということです。
月経があっても拒食症？ 診断基準から無月経が消えた理由
以前の診断基準には、いま読むと不思議に感じる条件がありました。月経が止まっていることです。DSM-IV-TRまでは無月経が診断要件の一つでしたが、DSM-5ではこの条件が削除されました。
理由の一つは、著しく体重が減っていても月経が続く人がいることです。薬などで人工的に月経を起こせる場合もあり、月経の有無を必須条件にすると、病気の特徴がそろっていても診断から外れてしまう人が出てきます。
この変更は突然決まったわけではありません。摂食障害の研究者クリストファー・フェアバーンは、DSM-5より前の2008年に刊行した専門書で、月経が続いている人も、ほかの診断上の特徴では無月経の人とよく似ていると指摘していました。月経が止まったかどうかで病気を区切ることに、それほど大きな意味はないのではないかという問いかけです。
ただし、診断の条件から外れたことと、身体の変化として重要でなくなったことは別です。無月経は低栄養などによる身体機能の変化を知る手がかりで、神経性やせ症では実際によくみられます。月経の状態に加えて、体重の経過、血圧や脈拍、寒さへの弱さなど、身体に何が起きているかを確かめる必要があります。
月経があるから大丈夫とも、月経が止まったから必ず神経性やせ症だとも言えません。診断基準の変更は、一つの目印で人を決めつけず、病気の姿をもう少し広く捉えるためのものです。
食べないことで安心すると、なぜ抜け出しにくくなるのか
食べる量を減らすのはつらいはずなのに、なぜ続いてしまうのでしょうか。この問いを考えるときに大切なのは、食事制限が本人にとって一時的に「うまくいっていること」に感じられる場合がある、という逆説です。
始まりはダイエットとは限りません。忙しさやストレス、身体の病気、スポーツなどがきっかけになることもあります。原因は一つに絞られておらず、特定の性格や家庭環境だけで説明できるものでもありません。
たとえば、体重計の数字が昨日より下がっていた朝を想像してみてください。「努力できた」「自分をコントロールできた」という達成感が生まれ、ほっとする人がいます。周りからの「やせたね」という言葉や、以前より細い服が着られた経験が、その感覚を強めることもあります。
ところが、やせれば安心して食事を元に戻せるとは限りません。DSM-5も、体重が減っても増加への恐怖は消えず、かえって強まることがあると記しています。昨日の数字を守りたい、もう少し減らしたいと考えて、食事のルールをさらに厳しくしていく。制限で得た安心が次の制限を呼ぶことがあるのです。
制限の反動で過食が起こり、食べたことを悔やんで吐いたり下剤を使ったりして埋め合わせようとする場合には、また別の循環が加わります。本人が「食べすぎた」と言う量が医学的な意味での過食と一致するとは限らないので、その点も診断の場で丁寧に確かめられます。
難しいのは、食事を減らせていること自体を、意志の強さや自己管理の証しと感じる人がいることです。周りからは苦しい状態に見えても、本人にとっては自信を支える行動になっている場合があります。そうなると、それを手放すことは、単に食べる量を増やす以上の意味を持ってしまいます。
もちろん、誰もが「食べないと安心する」と感じるわけではありません。それでもこの仕組みを知ると、食事制限を続ける人を「食べればいいのに」とだけ捉えられない理由が見えてきます。さらに、続く低栄養そのものも考え方に影響します。次に見るのは、心が食事を変え、変わった食事がまた心を変えるという循環です。
やせが心を変えるのか、心がやせを作るのか
食事を減らしたいという考えが先にあって体重が落ちるのか、それとも、やせたことで考え方が変わるのか。実は、両方が影響し合うことがあります。食事制限が低体重につながり、その低体重が、食事についての考えをいっそう変えにくくするのです。
フェアバーンは、低体重が続くと考えを切り替えたり物事を決めたりするのが難しくなり、集中力も落ちやすくなると説明しています。仕事中も食事のことが何度も頭に浮かび、ほかのことに注意を向けにくくなる場合があります。レシピに強い関心を持つ一方で、以前の趣味から遠ざかる人もいます。
食べ方にも変化が現れます。決まった皿を使う、一口を細かく分けるなど自分だけの手順が増え、それを変えるのが難しくなることがあります。周りには性格のように見えるかもしれませんが、低体重が長く続いた影響を、本人ももともとの性格だと思い込んでいることがあります。
DSM-5も、強い低栄養のもとで抑うつ気分や不眠、食べ物への強迫的なとらわれが現れ、飢餓状態がそれを強める可能性を記しています。食べ方を変えにくい心の状態そのものが、食べない生活によって強められることがあるのです。原因と結果が輪になっていると考えると、意志の力だけでは元に戻れない理由が見えてきます。
過食症・ARFID・ふつうのやせ願望とは何が違う？
食事を減らすという行動は同じでも、その理由が違うことがあります。似た病気と比べてみると、体重や食事量だけでは診断が決まらない理由がよくわかります。
神経性過食症では、過食を繰り返し、体重が増えないよう自分で吐くなどの行動がみられます。体型や体重へのとらわれは神経性やせ症の過食・排出型と共通していますが、神経性過食症では体重が最低限の正常範囲以上に保たれています。過食があるかどうかだけでは、二つを見分けられません。詳しくは過食症とむちゃ食い症の違いで扱っています。
回避・制限性食物摂取症（ARFID）でも、著しい体重減少や栄養不足が起こることがあります。違うのは、食べるのを避ける理由です。食べ物のにおいや味、食感が苦手だったり、食後に吐くことや喉に詰まらせることを恐れていたりします。体重増加への恐怖や、体型の捉え方の障害を伴わない点が大きな違いです。
一般的なやせ願望との境目は、体重を減らしたいと思うかどうかではありません。ふつうの減量では、ある程度の結果が出れば満足することがありますが、神経性やせ症ではやせても安心できず、さらに減らしたくなる場合があります。体重や体型が自分の価値を強く左右しているかどうかにも注目します。
体重が正常範囲かそれ以上でも、著しく体重が減り、低体重以外の診断上の特徴を満たしている状態があり、「非定型神経性やせ症」と呼ばれます。神経性やせ症の診断には当たりませんが、DSM-5では「他の特定される食行動障害または摂食障害」の一つとして扱われます。いまの数字だけでは、低栄養による身体の問題まで否定できないのです。
診断基準は、数字よりも経過を理解するためにあります
診察では、今日の体重と、そこに至るまでの経過を見ます。どれほど減ったのか、なぜ食事を控えているのか、身体や生活にどんな変化が出ているのかを、重ね合わせて確かめていきます。
英国のNICEも、BMIや病気が続いた期間だけで治療が必要かどうかを決めないよう勧めています。また、国内の精神科治療の解説書では、摂食障害の学会AED（Academy for Eating Disorders）の2016年の報告をもとに、治療の目標として身体の安定、栄養の回復、食行動の正常化、心理社会面の安定が挙げられています。受診の目安、身体の危険信号、治療の選択肢、回復の経過、家族の関わり方は、それぞれ別の記事で紹介しています。
BMIや月経の有無だけでは見えないものが、診断の場では確かめられます。 病名は自分を数字で採点するためのものではなく、身体と心に何が起きているかを理解するための入口です。
よくある質問
Q. 体重が正常範囲なら、拒食症ではないのでしょうか？ 体重が正常範囲かそれ以上の場合、神経性やせ症の診断には当たりません。ただし、著しい体重減少があり、低体重以外の特徴を満たす状態は「非定型神経性やせ症」と呼ばれ、DSM-5では「他の特定される食行動障害または摂食障害」の一つとして扱われます。身体に問題が生じることもあるため、BMIだけでなく、体重の経過や身体の状態を確認します。
Q. 月経が続いていれば、神経性やせ症の可能性はないのでしょうか？ DSM-5では、無月経は診断の必須条件から外されました。著しい低体重でも月経が続く人がいるためです。一方で、月経が止まることは、身体の状態を知る大切な手がかりです。
Q. 太るのが怖いと自分では思っていなくても、診断されることはありますか？ あります。DSM-5では、恐怖を言葉にしていなくても、体重増加を妨げる行動が続いているかを確かめます。本人の思いと、食事や運動などの経過を合わせて評価します。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- American Psychiatric Association『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』医学書院、2014年。
- American Psychiatric Association『DSM-5-TR』American Psychiatric Association Publishing、2022年。
- Christopher G. Fairburn『Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders』Guilford Press、2008年。
- 安藤哲也・須藤信行ら『神経性やせ症（AN）初期診療の手引き』AMED、2017〜2019年度。
- 高倉修「神経性やせ症」『今日の精神科治療ハンドブック2021』2021年。
- Machadoほか「Evaluation of the DSM-5 Severity Indicator for Anorexia Nervosa」『European Eating Disorders Review』2017年。
- NICE『Eating disorders: recognition and treatment（NG69）』NICE、2017年。