「薬を飲んでいるのに不安が軽くならない」「眠れないのに、薬を飲むとふらつく」。神経性やせ症（拒食症）の治療では、効いてほしいところには効かず、副作用ばかりが気になることがあります。薬が合わないのでしょうか、それとも栄養が足りない体の状態が関係しているのでしょうか。答えは一つに決められませんが、薬について考えるうえで低栄養は見過ごせない条件です。
薬を増やす前に、まず栄養から
不安が強いときや眠れない夜には、薬で少しでも楽になりたいと思うものです。「もっと効く薬はないのだろうか」と考えるのも自然なことです。ただ、神経性やせ症の治療では、薬を足すことは中心になりません。
まず大切なのは、低栄養を改善して体重を安全な範囲まで戻していくことです。心理療法や家族療法も重要な柱になります。英国のNICEガイドラインも、神経性やせ症を薬だけで治療しないよう求めています。薬を使うとしても、身体の管理や心理的な治療を支える役割にとどまります。
なぜ薬より先に栄養なのでしょうか。
一つは、いまつらい症状の一部が低栄養そのものと関係している可能性があるからです。不眠や気分の落ち込み、不安、物事への強いこだわりが重なっているとき、どこまでが神経性やせ症に伴う変化で、どこからが別の精神疾患の症状なのかは、最初からはっきり分けられないことがあります。栄養状態が改善すると、こうした症状が軽くなる場合もあります。
もう一つは、低栄養の体では薬の副作用が問題になりやすいことです。効果が十分に確かめられていない薬を試すことには、期待できる利益だけでなく身体への負担も伴います。
もちろん、うつ病や不安症などが併存していて薬が治療に役立つ場面まで否定するわけではありません。大切なのは、薬で何を改善したいのかを確かめ、栄養回復と切り離して考えないことです。心理療法・家族療法・入院などを含めた治療の全体像は、別記事「摂食障害の治療の選択肢」で詳しく扱っています。
抗うつ薬・抗不安薬・睡眠薬は何を助けてくれるのでしょうか
神経性やせ症の治療で薬の話が出るとき、「食べられるようになる薬」と「今ある苦痛を和らげようとする薬」が混ざって語られがちですが、この二つは分けて考える必要があります。
まず抗うつ薬です。神経性やせ症では気分の落ち込みや不安、強迫的な考えが重なることがあり、SSRIなどの抗うつ薬が使われる場合があります。セルトラリンやシタロプラムについては、抑うつ症状や強迫症状が軽くなったという報告があります。ただ、体重回復への効果は認められておらず、神経性やせ症そのものを改善する薬として有効性が確立しているわけではありません。
抗うつ薬のなかでも、アミトリプチリンやクロミプラミンといった三環系抗うつ薬は神経性やせ症への有効性が示されておらず、心臓や血管への副作用も心配されています。「抗うつ薬」という同じ呼び名でも、期待できることと心配なことは同じではありません。
食事の時間が近づくと不安が高まり、「食べる前に不安だけでも抑えられたら」と思うこともあるでしょう。そうした目的で、抗不安薬のアルプラゾラムなども研究されました。しかし、食事や体重増加への不安に対する有効性は示されていません。処方の狙いに筋が通っていても、研究で効果が確かめられているとは限らないのです。
眠れないときも同じです。低栄養に伴う不眠には、睡眠薬が十分に効かない場合があります。しかも、ベンゾジアゼピン系の薬には筋肉の力を緩める作用があり、ゾルピデムなども含めて睡眠薬はふらつきを起こすことがあるため、低栄養で筋力が落ちている人では転倒や骨折につながるおそれがあります。眠れなさだけでなく、いまの体でその薬を安全に使えるかどうかも考える必要があります。
ここで大事なのは、薬をひとまとめにして「効く」「効かない」と判定しないことです。抑うつや不安を和らげたいのか、睡眠を助けたいのか、体重回復を期待しているのか。目標が違えば、薬の効果を判断する物差しも変わります。
「体重が増えた」という研究結果をどう読むか
この違いがよく分かるのが、抗精神病薬のオランザピンを調べた研究です。オランザピンは体重や食事への強いこだわりなどに効くことが期待され、神経性やせ症で研究されてきましたが、これまでの結果は一貫していません。
2019年に報告された試験では、成人152人を、オランザピンを使う群と薬の成分を含まないプラセボを使う群に分けました。参加者の平均BMIは16.7です。BMIは身長と体重から計算する数値で、この研究ではそれが1か月あたりどれだけ変化するかを比べています。
結果は、月あたりオランザピン群で0.259、プラセボ群で0.095の増加でした。二つの群の差は統計学的に有意で、オランザピンに体重増加を助ける小さな効果があることが示されました。
では、食事や体重へのとらわれも和らいだのでしょうか。研究では強迫的な考えの変化も調べていますが、こちらは二つの群のあいだに統計学的に有意な差は出ませんでした。体重の数字が変わることと、心の苦しさが軽くなることは、同じ結果ではないのです。
もう一つ、数字の前に確認したいことがあります。この試験に参加できたのはBMIが14.0以上18.5以下の成人で、緊急の対応を要する身体の異常がある人は対象から外されていました。血液中のカリウムや心電図にも除外条件が設けられています。つまり、平均BMI16.7の集団で見られた効果を、低栄養がさらに進んで身体状態が不安定な人にそのまま当てはめることはできません。
症例報告や過去に治療を受けた人の経過を振り返る研究から分かることもありますが、薬を使う群とプラセボ群を比べた試験とは根拠の確かさが違います。とはいえ、その試験一つで誰に使うべきかまで決まるわけではありません。
「体重が増えた」という見出しには希望があります。その希望を大切にするためにも、どのくらい増えたのか、何が改善しなかったのか、どんな身体状態の人で調べたのかを合わせて読む必要があります。
やせた体で副作用に気をつけたいのはなぜ？
「体重が軽いから、薬が体に濃く残るのでしょうか」。そう考える人もいるかもしれません。けれども、体重や体脂肪が減ればどの薬でも血中濃度が上がる、とは言えません。吸収・分布・代謝・排泄のされ方は薬ごとに異なり、神経性やせ症の成人でそれらがどう変わるかは十分に確かめられていない部分があります。
それでも低栄養のときに副作用へ慎重になるのは、体重計の数字だけが理由ではありません。食事や水分が足りずに脱水が重なっていたり、肝機能が落ちていたり、脈がひどく遅くなっていたりすることがあるからです。薬を使う前に知りたいのは「何キロか」だけでなく、「いま体がどんな状態にあるか」です。
たとえば食べたあとに吐いたり、下剤や利尿薬を使い続けたりしていると、血液中のカリウムなどの電解質が乱れることがあります。電解質は心臓の働きにも関わるため、栄養不足で心臓に負担がかかっているときには薬の選び方を左右します。「吐いていることは薬の話と無関係」と思って話さずにいると、大切な判断材料が抜けてしまいます。
心電図で確認する項目の一つがQT間隔です。薬のなかには、この間隔を延ばして不整脈の危険を高めるものがあります。そこにもともとの低カリウムや脈の遅さなどが重なれば、薬の影響を慎重に見なければなりません。英国のNICEガイドラインは、心臓の働きを損なう可能性のある薬を使う人に心電図による確認を検討するよう求めています。心電図は、薬を使う人をふるい落とすためではなく、安全に使える条件を確かめるための検査です。
筋力が落ちているときは、睡眠薬によるふらつきが転倒や骨折につながるおそれもあります。先ほどのオランザピンも、不整脈や高血糖などの副作用に注意が要ります。抗精神病薬全般の副作用については、別記事「抗精神病薬の副作用」で扱っています。
「少量だから心配ない」「前は飲めたから今回も大丈夫」とは、量や過去の経験だけで言い切れません。血圧や血液検査、必要に応じた心電図は、薬の利益と身体への負担を並べて考えるためのものです。
検査値が正常でも、安心しきれないことがあります
血液検査の結果に「基準範囲内」と書かれていると、ほっとするものです。けれども低栄養が続いているときは、一枚の結果だけでは見えないことがあります。
水分を控えて脱水が強まっていると、血液が濃くなるため、貧血や蛋白質の低下、電解質の異常が検査では目立たなくなることがあります。数字が悪くない日でも、体重が急に減っていないか、食事や水分をどれくらいとれているか、嘔吐や下剤の使用がないかを合わせて見ていく必要があります。
栄養をとり直し始めるときにも、別の注意が要ります。長く飢餓状態にあった体に栄養が入ると、インスリンの働きなどでリンやカリウムが血液から細胞の中へ一気に取り込まれ、電解質が大きく変動することがあります。これは再栄養症候群と呼ばれ、重い場合には命に関わります。
だからといって、栄養回復を諦める理由にはなりません。治療の柱だからこそ、低栄養が強い場合はとくに、血液検査で電解質を確かめて必要な補正を行いながら、栄養量は段階的に増やしていきます。「体重を戻せば終わり」ではなく、その過程を安全に支えることも治療の一部です。
薬が効きにくい理由は、どこまで分かっているのでしょうか
ここで最初の疑問に戻りましょう。副作用が出やすい理由を説明できても、それで「なぜ薬が効かないのか」まで説明がつくわけではありません。効果と副作用は、同じように現れるとは限らないからです。
神経性やせ症では、抗うつ薬で体重や食行動、関連する心理症状がよくなるかを確かめる試験がいくつも行われてきました。ところが、プラセボと比べた複数の試験をまとめても十分な効果は示されていません。フルオキセチン（日本では未発売）についても、体重回復後の再発予防に役立つとした小さな研究がある一方、ほかの研究では利益が確認されず、結果は一致していません。
では、飢餓状態の脳では抗うつ薬が働かなくなるのでしょうか。研究者は、飢餓に伴う神経化学的な変化が薬への反応の乏しさを一部説明するかもしれない、と指摘しています。ただしこれは仮説で、一人ひとりの薬が効かなかった原因として確かめられたものではありません。フルオキセチンにトリプトファンなどの栄養補充を組み合わせても、薬の効果が高まることは示されていません。
薬の効果を確かめる研究そのものにも難しさがあります。身体状態が不安定だと投薬できる範囲が限られますし、体重増加への強い不安から研究への参加や治療の継続が難しくなることもあります。研究に参加した人の結果が、低栄養の強い人も含めた全員に当てはまるとは限りません。先ほどのオランザピンの試験で参加条件が細かく決められていたのも、その一例です。
もう一つ、症状の見分け方という問題もあります。不安や落ち込み、眠れなさが低栄養に伴って生じているのか、別の不安症やうつ病などが併存しているのかは、初めからはっきり分けられない場合があります。栄養が戻って軽くなる症状もあれば、身体状態が落ち着いてから併存疾患への薬物療法が役立つ可能性もあります。
つまり今の研究からは、一人ひとりについて「病気が重いから薬が効かない」とも「やせているから薬が効かない」とも言い切れません。効かなかった経験を、本人の努力や病気の重さの証拠にしなくてよいのです。薬を増やすか考えるとき、栄養状態と身体の安全性を先に見直すのは、薬を諦めるためではなく、治療の順番を整えるためです。
次の診察で、体重のほかに何を伝えるとよいでしょうか
「最近、薬が効かなくなった気がします」と伝えるだけでも、診察のきっかけになります。そこに体の変化を少し添えると、薬の量や種類を見直す前に確かめるべきことが見えてきます。
まずは体重の変化です。今の体重だけでなく、いつごろからどのくらい減ったかが大切です。数字を口にするのがつらければ、急に減っているかどうかから話してもかまいません。食事をとれる日と難しい日、水分をどのくらい飲めているかも、身体の状態を知る手がかりになります。
次に、食べたあとに吐くことがあるか、下剤や利尿薬を使っているかを伝えてください。こうした行動は水分や電解質の状態を左右するので、心電図や血液検査が要るかどうかを考える材料になります。「食べ吐き」のつらさや悪循環については、別記事「過食症・むちゃ食いの悪循環」で扱っています。
運動量が多いことや、エナジードリンクも含めてカフェインをたくさんとっていることも、検査を考えるときの情報です。立ちくらみ、動悸、失神、力が入りにくい感じがあれば、それも薬の話と一緒に伝えてください。処方薬に加えて市販薬を使っている場合も同じです。
体重が増える副作用への不安も、遠慮して隠す必要はありません。薬を続けることへの気持ちは、治療の進め方に関わります。診察でこうしたことを尋ねるのは、食べ方や行動を責めるためではなく、薬を使う前提となる安全性を確かめるためです。
血圧は循環の状態を、採血は電解質などを、心電図は脈や心臓への影響を確かめる助けになります。立ちくらみや動悸が続く場合は、次回を待たず主治医に伝えてください。失神したときなど緊急の状態では119番に連絡してください。体の危険信号は別記事「神経性やせ症で気をつけたい体のサイン」でも整理しています。
効かないと感じても、薬を急に変えなくてよい理由
薬を飲んでも眠れない日が続くと、「もう少し量を増やせば」と考えたくなるかもしれません。逆に、ふらつきなどが気になれば、今日から飲むのをやめたいと思うこともあるでしょう。けれども増量も中止も、いまの栄養状態を見ずには決められません。
精神科の薬は、減らしたりやめたりすると離脱症状が出ることがあります。不安や不眠、気分の落ち込み、めまい、吐き気などはもともとの症状とも重なるため、薬を変えたあとに調子を崩しても、病気がぶり返したのか薬を減らした影響なのか、症状だけでは見分けにくいことがあります。
見分ける手がかりは、飲み忘れや減量・中止から症状が出るまでの時間や、その症状が以前とどう違うかといった経過です。離脱症状は数時間から数日で出ることもあれば、あとから現れる場合もあります。自己判断で量を増やしたり急に減らしたりせず、何がいつ起きたかを主治医と振り返ることが大切です。
そのうえで、栄養や水分の状態、身体症状、併存する病気、薬を飲んでからの変化を合わせて考えます。薬が効かなかった経験を、自分の失敗として抱える必要はありません。栄養の回復は、薬の代わりに苦痛を我慢することではなく、治療を進めるための土台を整えることなのです。
よくある質問
Q. 抗うつ薬が効かないのは、低栄養のせいですか？
飢餓による体や脳の変化が、抗うつ薬への反応の乏しさに関係するという仮説はあります。ただ、今の研究から一人ひとりの原因を低栄養だと断定することはできません。栄養が回復して軽くなる症状なのか、うつ病や不安症などが併存しているのかも含めて考えます。
Q. オランザピンを飲めば、体重は増えますか？
成人152人を調べた試験では、プラセボと比べて体重を増やす小さな効果が示されました。一方、強迫症状の改善には明確な差がなく、重い身体の異常がある人は試験の対象外でした。体重への効果が報告されたことと、誰にでも安全で十分な効果があることは別の話です。
Q. 栄養状態がよくなったら、今の薬はやめられますか？
低栄養に伴う不眠や不安などが軽くなれば、薬の必要性を見直す余地があります。一方で、別の精神疾患が併存していて、薬が引き続き役立つ場合もあります。減量や中止による離脱症状にも目を向けながら、経過に合わせて判断していきます。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- 『専門医のための臨床精神神経薬理学テキスト』日本臨床精神神経薬理学会専門医制度委員会編、下田和孝・古郡規雄責任編集、星和書店、2021年。
- 『精神科治療における処方ガイドブック』（『精神科治療学』第30巻増刊号）「精神科治療学」編集委員会編、星和書店、2015年。
- 『今日の精神科治療ハンドブック』（『精神科治療学』第36巻増刊号）「精神科治療学」編集委員会編、星和書店、2021年。
- 『パーソナリティ障害・摂食障害』（精神科臨床ニューアプローチ5）上島国利監修、市橋秀夫編集担当、メジカルビュー社、2006年。
- Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th ed. Wiley-Blackwell, 2021.
- NICE. Eating disorders: recognition and treatment（NG69）. NICE, 2017.
- Attia E, et al. “Olanzapine Versus Placebo in Adult Outpatients With Anorexia Nervosa: A Randomized Clinical Trial.” American Journal of Psychiatry, 2019.
- Horowitz M, Taylor DM. The Maudsley Deprescribing Guidelines. Wiley-Blackwell, 2024.