「体重は戻ってきたのに、骨はどうなっているのでしょうか」。神経性やせ症（いわゆる拒食症）から回復していく途中には、体重計の数字だけでは分からない変化があります。骨密度の低下は栄養状態がよくなっても完全には戻らないことがあり、将来の骨折にも関わります。骨が弱くなる理由と、どこまで回復するのか、骨を守るために何ができるのかを考えていきます。
1. 食べる量が減ると、なぜ骨まで弱くなるのでしょうか
骨というと、一度できあがればそのまま体を支え続ける丈夫な柱のように思えるかもしれません。けれども実際の骨は、古くなった部分を取り除いては新しい骨をつくる作業を繰り返しています。この二つの働きが釣り合うことで、骨の量が保たれています。
神経性やせ症では、この釣り合いが崩れます。骨を新しくつくる働きが弱まる一方で、骨を取り除く働きが強まるからです。骨の材料が足りなくなるだけでなく、骨を保つための体内の仕組みそのものが変わっていきます。
なぜこうしたことが起こるのでしょうか。
一つは、低栄養に伴う成長ホルモンの働きの変化です。成長ホルモンという名前からは、骨を育てるホルモンを思い浮かべるかもしれません。神経性やせ症では、この成長ホルモンの血中濃度が高くなることがあります。ところが、その作用を仲立ちするIGF-1という物質は反対に低くなっています。成長ホルモンは出ているのに働きが十分に伝わりにくい、「成長ホルモン抵抗性」と呼ばれる状態です。IGF-1は骨の代謝にも関わるため、この変化は骨をつくる力が弱まる仕組みの一つと考えられています。
もう一つ重要なのが、性ホルモンの変化です。神経性やせ症では、脳の視床下部から下垂体、そして卵巣や精巣へと続くホルモンの調節が変わります。
ふだんは視床下部からGnRHというホルモンが一定のリズムで放出され、それを受けて下垂体がLHやFSHを分泌します。これらが卵巣などに働きかけて、性ホルモンの分泌を調節しています。低栄養の状態ではこのリズムが弱まり、女性ではエストロゲンの分泌が低下することがあります。
エストロゲンには骨が失われるのを抑える働きがあるため、その不足は骨密度の低下につながります。成長ホルモンとIGF-1の変化が主に骨をつくる側に関わるのに対し、エストロゲンの不足は骨が取り除かれる側にも影響するのです。
さらに、ストレスに関わるコルチゾールというホルモンが高くなる傾向も報告されています。これも骨密度の低下に関係している可能性がありますが、どれほど影響しているのかは十分に分かっていません。骨への影響は、一つのホルモンだけでは説明できないのです。
では、月経が止まることにはどんな意味があるのでしょうか。
神経性やせ症でみられる無月経は、先ほどの視床下部と下垂体の働きが変わり、排卵につながるホルモンのリズムが乱れることで起こります。栄養状態がよくなれば回復しうる変化です。ただ、月経が戻ることと、失われた骨量がすべて戻ることは別の問題です。
実際、ある研究では、無月経が続いた期間は腰椎の骨密度と、IGF-1の値は大腿骨の付け根の骨密度と関連していました。骨の場所によって、関係する要因が違っていたのです。
つまり月経は、骨にも影響する体内の変化を知る大切な手がかりですが、月経の有無だけで骨の健康を判断することはできません。 骨の問題を考えるには、栄養状態やホルモンの変化に加えて、病気が続いた期間にも目を向ける必要があります。
2. 若い頃に失った「骨の貯金」は、あとから取り戻せますか
骨密度の低下には、実は二つの異なる問題が含まれています。すでにある骨量が減ってしまうことと、本来増えるはずだった骨量を十分に獲得できないことです。この違いを考えるうえで鍵になるのが、神経性やせ症を発症した年齢です。
骨量は成長期に大きく増え、一般に20代半ば頃まで積み上がっていきます。若い時期は、将来の骨を支える「骨の貯金」を増やしている時期ともいえます。ところが思春期に神経性やせ症を発症すると、骨を増やしていくはずの期間が低栄養の時期と重なり、十分な最大骨量に届かない可能性があります。
成人してから発症した場合は、それまでに蓄えた骨量が失われる問題が目立ちます。一方、思春期から病気が続いている人では、骨が減っただけでなく、そもそも十分に積み上げられなかった可能性も考える必要があります。
2015年の総説では、神経性やせ症の女性の85％に骨減少または骨粗しょう症がみられたという先行研究が紹介されています。研究の対象になった女性についての報告なので、すべての患者さんに同じ割合が当てはまるわけではありません。それでも、骨密度の低下が珍しい問題ではないことはうかがえます。
骨折についても気になる研究があります。女性310人を対象とした研究では、神経性やせ症のある人は比較対象の女性より、生涯に骨折を経験した割合が60％高かったと報告されています。骨密度の低さは検査の数字だけの問題にとどまらず、実際の骨折にも関係しているのです。
さらに、無月経の期間が同じ程度でも、思春期に発症した女性のほうが成人後に発症した女性より骨密度が低かったという研究もあります。若い頃に骨を十分に増やせなかった影響は、その後も残る可能性があります。
ただし、若い頃に発症したから骨の回復は望めない、というわけではありません。栄養状態とホルモンの働きが戻ることで、骨量が改善する可能性もあります。大切なのは、いまの体重だけでなく、いつ発症し、どんな経過をたどってきたかという時間の流れも骨の評価に関わるということです。
では、自分の骨がいまどんな状態にあるのかは、どうすれば分かるのでしょうか。そこで役立つのが骨密度の検査です。
3. 骨密度の検査は、いつ受ければよいのでしょうか
「骨の貯金」は体重計には映りません。同じ体重でも、骨の状態は別に調べる必要があります。
そこで使われるのが、DXA（デキサ）法という骨密度検査です。骨の一定の面積に含まれる骨塩量を測り、腰椎や股関節などの状態を数値でとらえます。骨折が起きるのを待たずに、目に見えにくい変化を知る手がかりになります。
結果には、TスコアとZスコアという二つの数字が使われます。Tスコアは若い成人の平均と、Zスコアは同じ年代の人と比べた値です。気をつけたいのは、閉経後の女性の骨粗しょう症に使うTスコアの判定基準を、若い成人女性や男性にそのまま当てはめられないことです。数字だけで結論を出さず、年齢や病気の経過を踏まえて読み解く必要があります。
では、検査はいつ考えればよいのでしょうか。
英国のNICEの診療ガイドラインは、神経性やせ症の成人で低体重が2年続いている場合に、骨密度検査を検討するとしています。骨の痛みがある場合や骨折を繰り返している場合は、もっと早い時期から検討します。
一方、2016年の医学総説は、骨密度の低下が病気の比較的早い段階からみられるという報告を踏まえて、病気が1年を超えて続いた人への検査を重視しています。検査を考える時期は、資料によって違いがあるのです。
一度検査したら、その後はどうすればよいのでしょうか。
NICEは、低体重が続く場合やホルモン治療を検討する場合などに再検査を考える一方で、骨の痛みや繰り返す骨折がなければ、年1回を超える頻度では測らないよう勧めています。体重が回復した人全員に毎年の検査を求めているわけでもありません。
検査は数字を集めるためではなく、骨の状態とその変化を知るために使うものです。
4. 体重と月経が戻れば、骨も元どおりになりますか
この問いには、希望の持てる答えと、慎重に受け止めたい答えの両方があります。
まず、体重の回復と自然な月経の再開は、腰椎や股関節の骨密度の増加と関連しています。低栄養で変わっていた体の働きが整うことは、骨にとっても大切な回復です。骨を守る治療でも、中心になるのは栄養状態の回復です。
ただし、体重が戻った日を境に骨も元の状態に戻った、と考えることはできません。『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』には、低栄養に伴う身体の異常の多くは栄養が改善すれば回復しうる一方で、骨塩量の減少などは完全には戻らないことがあると書かれています。2016年の総説も、骨折の危険が診断から何年もたったあとまで高いままの可能性を示しています。
とくに思春期に発症した人では、骨を十分に増やせなかった影響が成人後も残る可能性があります。いまの体重が戻っていても、若い頃の経過が骨の状態に関わっているかもしれません。
では、骨密度が戻るまでに何年かかり、何割くらいの人が元の値まで戻るのでしょうか。現時点の研究では、成人全員に当てはまる年数や回復率は示されていません。体重の改善と骨密度の改善が、いつ、どれほどの時間差で起こるのかも一律には言えません。
体重と月経の回復が骨にとってよい変化であることと、骨が完全に元どおりになることは、分けて考える必要があります。もう一つ大切なのは、骨密度の数値が増えることと、将来の骨折がどれだけ減るかも同じ問いではないという点です。
体重が戻ったことは大きな回復の成果で、小さく見る必要はありません。むしろ体重という物差しに加えて、過去の骨折や骨密度の結果にも目を向けることで、回復した体を長く守る見通しが立てやすくなります。
5. ホルモン剤で月経を起こせば、骨は強くなりますか
無月経と骨密度の低下が関係しているなら、エストロゲンを補えば骨も回復するのでは、と考えるのは自然なことです。けれども神経性やせ症による骨密度の低下には、性ホルモンの不足だけでなく、栄養状態やIGF-1など複数の変化が関わっています。一つのホルモンを補うだけでは、骨の問題を十分には解決できないのです。
実際、経口エストロゲンなどを使った比較試験では、骨密度がはっきり改善しなかったという結果が重ねて報告されています。精神科の薬の専門書『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry』第14版も、エストロゲンやDHEAで骨密度を改善できるかについては慎重な評価を示しています。
ホルモン剤で出血が起きても、それが自然な月経周期の回復を意味するとは限りません。薬による消退出血と、栄養状態がよくなって月経が再開することは、区別して考える必要があります。
一方、経皮エストラジオールは、低体重と低骨密度が長く続く一部の思春期女性で、限られた条件のもとに検討されます。経口剤と経皮剤をひとまとめにしたり、その研究結果を成人すべてに当てはめたりはできません。
また、低栄養では甲状腺ホルモンの検査値が変わることがあります。この変化を受けて不必要に甲状腺ホルモンを補うと、骨密度に悪影響を与えるおそれがあります。
月経の有無やホルモンの数値は、体が回復していく過程を知る手がかりです。ただし、ホルモンを薬で補うことと、栄養を取り戻して体の働きが戻ることは同じではありません。
6. 骨粗しょう症の薬は、どこまで役に立つのでしょうか
骨密度が低いと分かると、薬で骨を増やせないかと考えるかもしれません。けれども神経性やせ症で起こる骨の変化は、薬を一つ足せば解決するほど単純ではありません。
英国のNICEのガイドラインは、骨密度低下の予防と治療で最も重要なのは、健康的な体重を取り戻して保つことだとしています。カルシウムやビタミンDも骨に関わりますが、それを補うだけで下がった骨密度が戻るわけではありません。
では、骨粗しょう症の治療薬はどうでしょうか。
ビスホスホネート製剤については、2016年の総説が、12か月の治療で腰椎の骨密度が3〜4％増えた研究を紹介しています。期待の持てる結果ですが、骨密度が増えることと、実際の骨折が減ることは別です。骨折を防ぐ効果まで十分に確かめられた数字ではありません。
NICEは、低体重と低骨密度が長く続く18歳以上の女性で、この薬を検討する選択肢を示しています。一方、薬物療法の専門書『Maudsley』第14版は、効果と安全性のデータが限られることから、女性への一般的な使用には慎重な立場です。NICEも一律に勧めているわけではなく、催奇形性の懸念も含めて利益とリスクを考えるよう求めています。
骨をつくる働きに関わるテリパラチドにも、有望な研究報告があります。ただ、将来の骨折をどこまで防げるかは、これまでの研究ではまだ確かめられていません。
治療の土台は栄養の回復で、骨の薬は必要な状況を見極めたうえで考える選択肢です。
7. 骨を強くしたいとき、運動を増やしてもよいのでしょうか
骨が弱いと聞くと、「もっと運動して鍛えよう」と思うかもしれません。けれども神経性やせ症から回復する途中では、その発想が逆効果になることがあります。
運動のしすぎは、体重の回復を妨げる一因になります。低体重が著しいときは心臓の状態にも配慮が必要で、骨粗しょう症があれば骨折の危険も考えなければなりません。NICEは、神経性やせ症に骨粗しょう症などを伴う人に、骨に強い衝撃がかかる活動や、転倒・骨折の可能性を大きく高める活動を避けるよう勧めています。
では、運動はすべてやめるべきなのでしょうか。
そこまで単純に考える必要はありません。運動の位置づけは、栄養の回復具合や心臓、骨の状態によって変わります。骨を守ろうと活動量だけを増やすより、まず体が回復する条件を整えることが大切です。
「骨によさそうか」だけでなく、「いまの体に合っているか」を基準に考えていきましょう。
8. 男性でも、骨密度は下がるのでしょうか
神経性やせ症による骨密度の低下は、女性だけの問題ではありません。男性でも骨量が減り、骨粗しょう症につながることがあります。男性では、テストステロンの低下が骨密度の低下に関係している可能性があります。
治療を受けた男性70人の診療録を調べた研究では、腰椎の骨粗しょう症が36％、骨減少が26％に認められました。これはこの70人での結果であって、男性患者全体の割合ではありません。
男性でも、低栄養の期間や骨折歴、骨密度に目を向ける意味があります。
体重が戻ることは大切な回復の成果です。その先にある骨の健康も、体重とは別の物差しで見守っていけます。
よくある質問
Q. 月経が再開したら、骨密度も正常に戻ったと考えてよいですか？
自然な月経の再開は体の働きが回復している大切な手がかりで、骨密度の増加とも関連しています。ただ、減った骨量がすべて戻ったことまでは示しません。月経の経過と骨密度の結果は、別々の情報として受け止めましょう。
Q. 体重が戻ったあとも、毎年骨密度を測る必要がありますか？
回復した成人全員に毎年検査を続けるよう求める、一律の勧告はありません。低体重が続いた期間、骨の痛みや骨折の経験、これまでの検査結果などを踏まえて考えていきます。体重だけで骨の回復を判断しないことが大切です。
Q. 骨密度が低い場合、運動して骨を鍛えたほうがよいですか？
骨が弱い状態では、強い衝撃や転倒の危険を伴う活動が骨折につながることがあります。運動のしすぎが体重の回復を妨げる場合もあります。まずは栄養の回復を大切にし、骨と体の状態に合った活動を考えていきましょう。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- American Psychiatric Association『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』医学書院、2014年
- Philip S. Mehler・Carrie Brown「Anorexia nervosa – medical complications」Journal of Eating Disorders、2015年
- Patricia Westmoreland・Mori J. Krantz・Philip S. Mehler「Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia」The American Journal of Medicine、2016年
- NICE『Eating disorders: recognition and treatment（NG69）』2017年（参照資料の最終更新2020年）
- David M. Taylor・Thomas R. E. Barnes・Allan H. Young『The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th Edition』Wiley-Blackwell、2021年
- Christopher G. Fairburn『Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders』The Guilford Press、2008年