「最初は適応障害と言われたのに、今度はうつ病と言われました」。診断名が変わると、前の診断が間違っていたのか、休んでいる間に病気が進んだのかと不安になるかもしれません。けれども、診断名が変わることと、病状が悪化することは同じではありません。症状の続き方、ストレスとの関係、あとから分かった経過という三つの視点から、その理由を考えてみましょう。
1. 病名が変わったのは、病気が進んだから？
「適応障害からうつ病になった」と聞くと、軽い病気が重い病気へ一段進んだように感じられます。昨日までの自分と今日の自分は変わらないのに、診断書の名前だけが変わると、これまでの休養が無駄だったように思えるかもしれません。
けれども診断名は、その人のつらさを一列に並べた順位表ではありません。
適応障害と診断するには、はっきりしたストレスへの反応として症状が現れていることに加えて、ほかの精神疾患の診断基準を満たさないという条件があります。始まりが職場の問題であっても、その後の症状がうつ病の基準を満たすなら、適応障害ではなくうつ病として考えます。
つまり診断を分けるのは、「どちらが重い病気か」という印象ではなく、その時点で確かめられる症状と経過です。
適応障害はうつ病の手前にある、というイメージも正確ではありません。2011年のCaseyらの総説は、ほかの診断に必要な症状の数などに届かないことを、そのまま苦痛が軽いと受け取ってよいのかと疑問を投げかけています。診断上の境界線と、本人が味わっている苦しさの強さは、同じ物差しでは測れないのです。
では、途中で名前が変わるのはどんなときでしょうか。大きく分けて、三つの場面が考えられます。
一つ目は、落ち込みや興味の低下などの症状が増えたり、同じ状態が一定期間続いたりして、うつ病の診断基準を満たすようになった場合です。体調が目に見えて変わる経過だけでなく、症状は増えていないのに、続いた日数によって判断が変わる経過も含まれます。
二つ目は、仕事などのストレスから離れたあとも症状が続き、最初の出来事との関係を考え直す場合です。職場に行かなくなっても、職場の問題が生活に及ぼす影響まで終わったとは限りません。何がまだ負担として残っているのかも、判断の材料になります。
三つ目は、診察を重ねるうちに、それまで分からなかった症状や発症時期が見えてくる場合です。初診では不眠や疲れを中心に話していても、振り返ってみると、そのときすでに別の症状も続いていたと分かることがあります。これは「あとから病気が生まれた」という話とは違います。
DSM-5は、診断を症状の数合わせで終わらせず、それまでの病歴や生活背景を踏まえて、本人に合う治療計画へつなげることを重んじています。
診断名の変更も、過去の自分に「失敗」の判定を下すものではなく、今の状態を捉え直す作業です。
両者の一般的な違いは、「適応障害とうつ病の違い」でも説明しています。ここからは、なぜ同じような症状でも名前が変わりうるのかを見ていきましょう。
2. 症状が増えなくても、うつ病の診断に変わる？
たとえば、仕事で大きな負担がかかったあと、夜に眠れず、朝から気分が沈み、集中できなくなった人がいるとします。食欲も落ち、以前は楽しみにしていたことにも気持ちが向かなくなっています。
つらくなって間もないうちに受診すると、うつ病の診断に必要な持続期間がまだ確かめられないことがあります。
ところが、次の診察で「前とほとんど同じ状態が、途切れずに続いています」と伝えたらどうでしょう。
症状が一つ増えたわけでも、急に強くなったわけでもありません。それでも診断の判断が変わることがあります。精神科の診断では、何が起きているかと同じくらい、どのくらい続いているかが大切だからです。
DSM-5-TRでうつ病の診断を考えるときは、まず、気分の落ち込みか、興味や喜びが著しく薄れることの少なくとも一方が必要です。
そのうえで、睡眠や食欲の変化、疲労、集中や判断の難しさ、自分を強く責める気持ちなどを含む症状が、同じ2週間のうちに合わせて5つ以上あるかを確かめます。以前の自分と比べて変化があり、生活に大きな支障や苦痛が出ていることも重要です。
この「2週間」という条件には、意外な意味があります。
精神科医のPatricia Caseyは2014年の論考で、ある症状の組み合わせが13日間続いた段階と14日間続いた段階を比べ、診断の境界が時間によって動くことを示しました。
例に挙げられたのは、仕事を失うなどの出来事をきっかけに、落ち込み、不眠、集中の難しさ、食欲の低下などが続く人です。新しい症状が現れなくても、期間の条件を満たしたことで診断名が変わりうると説明されています。
昨日まで適応障害と考えていた状態を、今日からうつ病として考えることがあるわけです。
もちろん、14日目になった瞬間に誰もがうつ病になるという意味ではなく、この例は診断基準の仕組みを見せるためのものです。
実際には、当てはまる症状の数だけでなく、ほとんど毎日続いているのか、日中のどれくらいを占めるのか、生活にどんな影響が出ているのかまで確かめます。つらい日を数えるだけでは、診断は完成しません。
さらに、体の病気や薬などの物質の影響で説明できないか、過去に躁状態や軽躁状態がなかったかも確認します。同じように落ち込んで見えても、背景やこれまでの経過によって、診断の考え方が変わるためです。
もう一つ大切なのは、きっかけが仕事でも、この判断は変わらないことです。
「原因がはっきりしているのだから、適応障害のままでは」と感じるかもしれません。しかしDSM-5-TRでは、ストレスを受けて始まった症状でも、うつ病の基準を満たすなら適応障害の診断は当てはめられません。
出来事が原因らしいかどうかと、今どの病気の基準に当てはまるかは、別々に確かめる問いなのです。
最初の診察から次の診察までの間に、症状が増した人もいれば、ほとんど同じ調子のまま時間が過ぎた人もいます。どちらにも診断を見直す理由が生まれうるので、病名が変わったことだけから「自分は悪くなった」と結論づけることはできません。
診断書の一行だけを見ると、昨日と今日の間に境界線が引かれたように感じるかもしれません。けれども、そこまでの時間の流れをたどると、名前が変わった理由が見えてきます。
次に考えたいのは、仕事を休んでストレスから離れたはずなのに、症状が続いている場合です。
3. 仕事を休んでも治らないと、うつ病になる？
仕事を休み始めて、通勤も会議もなくなりました。それなのに朝は気持ちが沈み、夜もよく眠れません。「ストレスの原因から離れたのに治らないなら、もう適応障害ではなく、うつ病なのでしょうか」と考えるかもしれません。
ここで確かめたいのは、職場に行かなくなったことと、仕事のストレスが終わったことは同じなのかという点です。
休職中も、復職したときの人間関係が気になったり、職場からの連絡に緊張したりすることがあります。収入やこれからの働き方への不安も残るでしょう。体は職場から離れていても、そこで起きた問題の影響が生活に残っていることがあります。
適応障害のきっかけになるストレスは、一度きりの出来事とは限りません。いくつもの問題が重なったり、同じ負担が繰り返されたり、長く続いたりすることもあります。
DSM-5-TRには、期間について大切な決まりがあります。ストレスの原因と、その出来事が残した影響の両方が終わってから、さらに6か月を超えて症状が続く場合は、適応障害の診断を当てはめられません。
「症状が出てから6か月」ではなく、「ストレスの原因と影響が終わってから6か月」です。ここを取り違えると、休職から半年たっただけで適応障害の期限が切れたように感じてしまいます。
反対に、ストレスが続いていたり、出来事の影響が長く残っていたりする場合は、適応障害の症状が発症から6か月以上続くこともあります。
ICD-11の考え方を整理した2019年の総説も、ふつうは半年ほどで症状が収まる傾向を示しながら、ストレスが長引く場合を分けて扱っています。DSM-5-TRの「終結後6か月」という条件とは、期間の捉え方に違いがあります。
そして、6か月の線を越えたら次の診断名が自動的にうつ病になる、というわけでもありません。その時点の症状がうつ病の基準を満たすか、ストレスやその影響は本当に終わっているかを、改めて考える必要があります。
休職中に調子が揺れることは「適応障害の回復期に起こる波」で、回復にかかる時間の見通しは「適応障害の回復までの期間」で扱っています。
ここでは、休んでも治らないという事実だけでは、病名は決められないことを押さえておきましょう。
4. 最初からうつ病だった可能性もある？
最初の診察で伝えられたのは、「眠れない」「仕事から帰ると疲れ切っている」という話だけだったとします。職場で起きた出来事は詳しく話せても、気分の変化はうまく言葉にできなかったのかもしれません。
何度か診察を重ねてから、「そういえば、前は好きだったことにもずっと興味がわきません」「休みの日も気分が沈んでいました」と話せるようになることがあります。
この場合、診察と診察の間に新しい病気が生じたとは限りません。最初からあった症状が、あとから見えるようになった可能性もあります。
DSM-5-TRも、うつ病の人が最初から「気分が落ち込んでいます」と訴えるとは限らず、不眠や疲労が相談の中心になることを指摘しています。そこから興味の低下やほかの症状を十分に確かめなければ、うつ病の状態を捉えきれないことがあります。
初診では、何がいつ始まったのか、本人も整理できていないことがあります。症状が続くなかで経過を振り返り、以前からの変化や生活への影響が分かってくると、診断の見直しにつながります。
DSM-5は、確定に必要な情報がそろわない段階では、診断が暫定的になる場合も想定しています。
「原因が仕事だと分かっていたのだから、適応障害で正しかったはず」という考え方にも落とし穴があります。うつ病でも、発症に先立って生活上のストレスがある場合があります。出来事があったかどうかだけでは、両者は切り分けられません。
実際、旧診断基準の時代に自傷行為をきっかけに受診した人々を調べた研究では、ふだんの臨床診断と、決まった質問で詳しく確かめる構造化面接とで、適応障害とうつ病の診断の割合が大きく異なりました。
これは時間の経過で病気が変わった割合ではなく、確かめ方によって診断の見え方が変わることを示す例です。
質問紙の点数も万能ではありません。2011年の総説では、病院で使われる不安・抑うつの尺度だけでは両者を区別できなかった研究が紹介されています。
最初の診断が間違いだったと決めつけるより、「当時は何が分かっていて、今は何が新しく分かったのか」と考えるほうが、診断名の変更を理解しやすくなります。
5. 実際、何割の人がうつ病に変わるの？
ここまで読むと、結局どれくらいの人に起こることなのかが気になるかもしれません。けれども、成人の適応障害からうつ病だけに診断が変わる割合は、今回確かめた資料からは確定できません。
研究がないわけではなく、Morganらが2022年に発表した系統的レビューでは、31件の研究、合わせて約138万人のデータが検討されています。
適応障害の診断が長く続く人もいれば、のちに別の精神疾患と診断される人もいました。一方で、ほかの疾患と比べて症状がよくなりやすい傾向も報告されています。
ただし、約138万人というのはレビューに含まれた研究全体の参加者数です。全員が「適応障害からうつ病に変わるか」を追跡されたわけではないので、この人数を分母にして移行率を計算することはできません。研究の多くには結果の偏りにつながりうる問題もあり、経過を一つの数字にまとめるのは難しいのが現状です。
別の数字も見てみましょう。
2019年のO'Donnellらの総説は、外傷体験をした人々の追跡研究を紹介しています。体験から3か月後に適応障害だった人は、その時点で精神疾患の診断がなかった人に比べて、12か月後により重い精神疾患の基準を満たす可能性が2.67倍だったと報告されました。
ここで数えられたのはうつ病だけでなく、PTSDや全般不安症なども含まれています。
また同じ研究では、3か月後に適応障害だった人の34.6％が、12か月後も適応障害の基準を満たしていました。これはうつ病に変わった割合ではなく、適応障害の診断が続いた割合です。
数字には必ず、「誰を調べたのか」「何と比べたのか」「何を結果として数えたのか」という続きがあります。外傷後の集団で得られた値を、一般の外来で適応障害と診断された人の将来にそのまま当てはめることはできません。
これらの研究だけでは、適応障害が必ず短期間で終わるとも、高い確率でうつ病に変わるとも言えません。
自分にとって知る意味が大きいのは、何割という数字よりも、症状が変わったのか、時間が経ったのか、最初に見えていなかった経過が分かったのかという、診断を見直した理由です。
6. 診断名が変わると、治療も変わる？
「うつ病という診断になったので、これからは治療も全部変わるのでしょうか」。気になるのは、これからの休養や薬のことかもしれません。
診断名の変更は治療方針を見直すきっかけになりますが、それまでの治療がすべて無意味になるわけではありません。まず確かめたいのは、今の症状と生活の負担が、初診の頃からどう変わったかです。
適応障害では、症状と一緒に、その人を苦しめている環境にも目を向けます。休職しても、復職後の役割や人間関係への不安が残るかもしれません。休養の長さだけでは、何が負担を生み続けているのかは分かりません。
『今日の精神科治療ハンドブック2021』でも、生活環境に働きかけて心理的な負担を軽くする視点が重視されています。世間で言う「大変な職場」かどうかより、本人にとって何が難しいのかを確かめることに意味があります。
一方、うつ病の基準を満たす状態になったなら、落ち込みや興味の低下、睡眠などの変化がどう続いているかを踏まえて、治療方針を組み立て直します。けれども、うつ病と診断された途端に、もとの職場の問題が消えるわけではありません。診断の見直しと生活環境への働きかけは、どちらか一方を選ぶものではないのです。
薬も、病名が変わったことだけで始めるか変えるかが自動的に決まるわけではありません。Caseyらの総説は、ストレスが続いている間は、症状が自然に和らいでいくのか、最初のきっかけとは独立したうつ病として続くのかを、途中では見分けにくい場合があることを論じています。薬への反応だけを診断の決め手にする話でもありません。
DSM-5が重んじる診断の目的は、一人ひとりの病歴や背景を理解し、治療計画につなげることです。「これまでの方法で何が変わり、何に困っているか」も確かめます。
診断名は、過去の自分を評価するためではなく、今の状態に治療を合わせ直すために見直されるのです。
7. 次の診察で、何を伝えればいい？
「適応障害なのか、うつ病なのか」を自分で判定しようとすると、症状の数ばかり気になりがちです。けれども診察で役立つのは、自分で病名を決めることより、いつから何が変わったかという経過です。
たとえば「ずっと落ち込んでいます」だけでなく、「休職前から休日も楽しめなくなりました」「休み始めて眠れる日は増えましたが、気分は沈んだままです」と伝えると、時間の流れが見えてきます。
次の五つを、話せる範囲で整理してみましょう。
- 始まった時期：落ち込みや興味の低下は、いつ頃からでしょうか。
- 症状の変化：睡眠、食欲、疲労、集中力は、初診の頃とどう違うでしょうか。
- ストレスの現状：原因となった出来事は終わり、影響も消えたでしょうか。
- 休職後の生活：楽になったことと、変わらず困っていることは何でしょうか。
- 過去の経験：以前も似た状態になったことがあるでしょうか。
仕事のことが頭から離れない、同じ出来事を繰り返し考えてしまう、仕事以外の生活にも支障が出ている、といった話も手がかりになります。ICD-11の適応障害の考え方では、ストレスへの強いとらわれや生活機能への影響が重視されています。ただ、こうした症状はほかの病気とも重なるので、それだけでは区別できません。
診断名が変わった理由を知りたいときは、「症状が増えたからですか。それとも期間や、あとから分かった経過が理由ですか」と尋ねてもよいでしょう。
病名を固定することより、そのときどきの経過を伝え、治療を考え続けることが大切です。
よくある質問
Q. 適応障害からうつ病に変わるのは、休むのが遅かったからですか？ 診断名が変わったことだけでは、休養を始めた時期が原因だったとは言えません。症状が増えた、期間の条件を満たした、初診では分からなかった経過が見えてきたなど、理由はいくつもあります。自分を責めるより、変わった理由を確かめることが大切です。
Q. ストレスの原因がはっきりしていても、うつ病になるのですか？ はい。職場や家庭での出来事をきっかけに症状が始まっても、うつ病の診断基準を満たすことがあります。「原因が分かっているから適応障害」とは決まらず、症状や続いた期間、生活への影響を確かめます。
Q. ストレスから離れて6か月たっても治らなければ、うつ病ですか？ いいえ、6か月たっただけでうつ病になるわけではありません。DSM-5-TRの期間の条件はストレスの原因とその影響が終わってから数えるもので、それらが終わってから6か月を超えて症状が続けば、適応障害の診断は当てはまりません。その場合も、今の症状や残っている負担を改めて確かめます。
参考にした資料（要約・再構成。原文の転載ではありません）
- American Psychiatric Association『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』医学書院、2014年。
- American Psychiatric Association『Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision』American Psychiatric Association Publishing、2022年。
- O'Donnell, M. L. ほか「Adjustment Disorder: Current Developments and Future Directions」International Journal of Environmental Research and Public Health、2019年。
- Morgan, M. A. ほか「Outcomes and prognosis of adjustment disorder in adults: A systematic review」Journal of Psychiatric Research、2022年。
- Casey, P.・Bailey, S.「Adjustment disorders: the state of the art」World Psychiatry、2011年。
- Casey, P.「Adjustment Disorder: New Developments」Current Psychiatry Reports、2014年。
- 木村宏之「適応障害（適応反応症）」『今日の精神科治療ハンドブック2021』星和書店、2021年。
- 岡田尊司『ストレスと適応障害――つらい時期を乗り越える技術』幻冬舎、2013年。